© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 304-309
Andrzej Kübler1, Andrzej Nestorowicz2, Wojciech Gaszyński3
Pokonać sepsę
Defeat sepsis
1 Przewodniczący Grupy Roboczej ds. Sepsy Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
2 Prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
3 Prezes Ubiegłej Kadencji Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Summary
In July 2001 the working group in the USA published in the Critical Care Medicine journal the analysis of incidence, outcome and associated costs of care in severe sepsis. The incidence was 3:1000 and mortality – 28%. Similar observations were made in Europe. In Poland, in 2001, the Sepsis Working Group was created. A preliminary survey was conducted in 2002, indicating an urgent need of creating precise definition, diagnostic criteria and therapeutic guidelines. The Ministry of Health approved the usage of the recombinant human activated protein C for treatment of severe sepsis. Since April 2003 a special web site has been collecting on a voluntary basis severe sepsis cases from more than 100 intensive care departments from all over Poland. Almost 2000 cases from 120 departments were registered so far. Preliminary analysis indicated that mean age of septic patients was 59 years, with prevalence of males (60%). The mean ICU stay was 19 days and mortality – 55% (among those treated with rhAPC – 38%). In October 2002, three organisations: Society of Critical Care Medicine (SCCM), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and International Sepsis Forum (ISF) launched an international programme "Surviving Sepsis Campaign” (SSC) and issued their "Barcelona Declaration” – a call for action against sepsis that outlined a six-point action plan, aimed at improving the management of sepsis. Surviving Sepsis aims to harness the support of governments, health agencies, the public and other health care professionals to decrease the relative mortality of sepsis by 25% over the next 5 years. Poland joined this enterprise, calling it on a national level "Defeat sepsis”. In this paper the Surviving Sepsis Campaign guidelines are published.
Anest Inten Terap 2004; 36, 304-309
W lipcu 2001 r. grupa badaczy amerykańskich opublikowała w miesięczniku Critical Care Medicine wyniki badań nad częstością występowania, kosztami oraz wynikami leczenia zespołu klinicznego określanego jako „ severe sepsis ”, czyli ciężka sepsa. Zespół ten powstaje, gdy w wyniku zakażenia organizmu dochodzi do niewydolności podstawowych dla życia organów i układów, jak np. oddychania, krążenia, wydalania moczu, krzepnięcia krwi, metabolizmu.
Na podstawie analizy ponad 6 milionów kart dokumentacji szpitalnej określono częstość występowania tego zespołu na poziomie 3 przypadków na 1000 osób populacji ze śmiertelnością wynoszącą 28,6%. Koszt leczenia jednego przypadku wynosił 22 100 USD [1]. Wyniki te wskazują, że zespół ciężkiej sepsy występuje powszechnie, jego leczenie jest bardzo kosztowne, a roczna liczba zgonów spowodowana ciężką sepsą jest podobna do liczby zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego. Ciężka sepsa stanowi więc poważne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa, tym bardziej, że częstość jej występowania narasta w tempie 1,5% rocznie.
W ślad za badaniami amerykańskimi przeprowadzone zostały obserwacje w Europie [2]. Przedstawiały one podobne wyniki jak w USA – ciężka sepsa okazała się zespołem klinicznym o wysokiej śmiertelności i dużych kosztach leczenia, będącym główną przyczyną zgonów w niekardiologicznych oddziałach intensywnej terapii. Niedoszacowanie występowania tego zespołu w latach poprzednich wynikało z mało rozpowszechnionej definicji „ severe sepsis ” oraz z braku obowiązku stawiania takiego rozpoznania podczas leczenia szpitalnego. U hospitalizowanych rozpoznawano chorobę w oparciu o jej etiologię – zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej, zakażenie dróg moczowych, zapalenie opon mózgowych, natomiast nie zwracano uwagi na fakt, że niezależnie od zaburzeń pierwotnych rozwija się u nich podobny zespół objawów: ogólnoustrojowe zakażenie oraz spowodowana nim dysfunkcja narządów. Zespół ciężkiej sepsy zaczął być więc dopiero niedawno postrzegany jako podobny do innych zespołów, takich jak wstrząs, ARDS czy DIC. Posiada on wspólne cechy patofizjologiczne i może wymagać specyficznej strategii postępowania terapeutycznego.
W Polsce nowe informacje o ciężkiej sepsie wzbudziły szybko zainteresowanie Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W trzy miesiące po publikacji wyników badań epidemiologicznych w USA, na początku listopada 2001 r. podczas zebrania Zarządu Głównego PTAiIT, z inicjatywy ówczesnego Prezesa Towarzystwa prof. Wojciecha Gaszyńskiego, powołano Grupę Roboczą ds. Sepsy powierzając kierowanie pracami tej Grupy prof. Andrzejowi Küblerowi.
W pierwszych miesiącach 2002 r. przedstawiciele Grupy przeprowadzili badania sondażowe wśród ordynatorów oddziałów intensywnej terapii (OIT) na temat sepsy [3]. Jak wynika z tych badań, w których uczestniczyło 106 oddziałów, sepsa występuje często w OIT, koszty jej leczenia są znacznym obciążeniem finansowym OIT, a śmiertelność, szczególnie wstrząsu septycznego, jest bardzo wysoka. Za najważniejsze dla poprawy wiedzy na temat sepsy respondenci uznali ujednolicenie definicji sepsy oraz kryteriów jej rozpoznania. Za najważniejsze działania dla poprawy wyników leczenia uznano potrzebę ustalenia wytycznych postępowania terapeutycznego.
W latach 2002-2003 Grupa Robocza ds. Sepsy przeprowadziła cały szereg szkoleń, zarówno ogólnokrajowych jak i regionalnych, służących popularyzacji definicji sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego według międzynarodowych ustaleń, a także omówieniu strategii leczenia ciężkiej sepsy.
Działania Specjalisty Krajowego ds. Anestezjologii i Intensywnej Terapii prof. Ewy Mayzner-Zawadzkiej, doprowadziły do akceptacji przez Ministerstwo Zdrowia krajowego programu leczenia ciężkiej sepsy, co umożliwiło zastosowanie w polskich OIT ludzkiego, rekombinowanego, aktywowanego białka C (Xigris(r), Elli Lilly, USA), w leczeniu ciężkiej sepsy z niewydolnością wielonarządową. Był to pierwszy centralny program terapeutyczny z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii.
Od kwietnia 2003 r. na portalu internetowym Grupy Roboczej – www.sepsa.pl – powstała możliwość anonimowej i dobrowolnej rejestracji przypadków ciężkiej sepsy przez polskie OIT. Rejestracja tych przypadków umożliwiła charakterystykę demograficzną chorych z ciężką sepsą, poznanie przyczyn wywołujących ciężką sepsę, ocenę przebiegu klinicznego tego zespołu, zastosowanych metod leczenia oraz rokowania. Pierwsza analiza wyników rejestru przeprowadzona została po 4 miesiącach i obejmowała 422 przypadki. Kolejna, na początku 2004 r., dotyczyła 1043 przypadków i została opracowana w formie publikacji [4].
Do końca października 2004 r. w rejestrze ciężkiej sepsy znalazło się prawie dwa tysiące przypadków. Analiza uzyskanych informacji wykazała, że średni wiek leczonych chorych wynosił 59 lat, z przewagą mężczyzn (60%). U większości leczonych (55%) ciężka sepsa rozwinęła się w przebiegu choroby chirurgicznej i dotyczyła zakażeń w obrębie jamy brzusznej. Średni czas leczenia w OIT wynosił 19 dni, a śmiertelność – 55%. Tak wysoka śmiertelność spowodowana była późnym rozpoczęciem intensywnego leczenia. U 60% chorych przy rozpoznawaniu ciężkiej sepsy stwierdzono niewydolność 4 i więcej narządów. W grupie chorych, którzy leczeni byli aktywowanym białkiem C (9,46%) śmiertelność była znacznie niższa i wynosiła 36%, mimo że osoby w tej grupie miały więcej niewydolnych narządów. Wyniki polskiego rejestru przypadków ciężkiej sepsy wskazują, że wprowadzenie skutecznej strategii leczenia stanowi bardzo pilne zadanie dla systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju.
Zagrożenie zdrowotne spowodowane zespołem ciężkiej sepsy stało się również troską organizacji międzynarodowych. Trzy wiodące organizacje: Society of Critical Care Medicine (SCCM), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) oraz International Sepsis Forum (ISF) utworzyły międzynarodowy program nazwany „Surviving Sepsis Campaign” (SSC), podpisując 02.10.2002 r. dokument wytyczający zasady realizacji tej kampanii, określony jako „Deklaracja Barcelońska” [5]. Polska Grupa Robocza ds. Sepsy Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określiła tę kampanię nazwą „Pokonać Sepsę”.
W pierwszym etapie kampanii działalność skupiła się głównie na podnoszeniu świadomości i wiedzy na temat zjawiska sepsy i jego skali, zarówno wśród personelu opieki zdrowotnej, jak i organizacji rządowych oraz opinii publicznej. Równocześnie rozpoczęto drugą fazę kampanii, której celem było opracowanie wytycznych rozpoznania i leczenia ciężkiej sepsy w oparciu o zasady „ Evidence Based Medicine ”. Wydawało się to zadaniem bardzo trudnym, gdyż diagnoza i terapia ciężkiej sepsy obejmuje większość zagadnień z całej intensywnej medycyny. Jednak w wyniku współpracy 11 organizacji medycznych, powstał do końca 2003 r. unikalny dokument „Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym – wytyczne Surviving Sepsis Campaign ”. Wytyczne te, opublikowane w 2004 roku w marcowym numerze Critical Care Medicine i kwietniowym Intensive Care Medicine, zostały szybko przetłumaczone na język polski i stały się dostępne dla krajowego czytelnika [6].
Wytyczne SCC będą podlegały corocznej ocenie i aktualizacji. Posłużą one do wdrożenia trzeciej fazy kampanii, która skoncentruje się na metodyce wdrażania wytycznych do praktyki oraz ocenie wpływu systematycznego ich stosowania na efekty leczenia ciężkiej sepsy.
Polskie środowisko anestezjologiczne z dużym zainteresowaniem i zaangażowaniem włączyło się do akcji „Pokonać sepsę”, o czym świadczy udział około 120 OIT w czynnej rejestracji przypadków ciężkiej sepsy. Na pewno kolejne etapy kampanii, którymi będą systematyczne wdrożenia wytycznych postępowania w ciężkiej sepsie w warunkach funkcjonowania intensywnej terapii w Polsce oraz ocena wpływu takiego działania na wyniki leczenia, spotkają się z akceptacją i zrozumieniem. Zadaniem kampanii „Pokonać sepsę” jest obniżenie śmiertelności spowodowanej tym zespołem w ciągu najbliższych 5 lat o 25%. Pomyślna realizacja takiego zadania byłaby wielkim darem naszego środowiska dla najciężej chorych, darem najpiękniejszym – uratowanego życia. Jesteśmy przekonani, że szansę tę potrafimy razem wykorzystać.
Wytyczne surviving sepsis campain (poprawione, czerwiec 2004)
Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe
Leczenie przeciwwstrząsowe należy rozpocząć niezwłocznie u chorych ze stwierdzoną hipotensją lub ze zwiększonym stężeniem mleczanów w surowicy.
Celem postępowania jest uzyskanie następujących parametrów:
Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP): 8-12 mm Hg
(1,07-1,6 kPa)
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP): ł 65 mm Hg
(8,67 kPa)
Diureza ł 0,5 ml kg-1 godz-1
Wysycenie tlenem hemoglobiny z żyły centralnej lub mieszanej krwi żylnej ł 70%
Jeśli nie udaje się osiągnąć wysycenia tlenem hemoglobiny z żył centralnych lub mieszanej krwi żylnej ł70% i ośrodkowego ciśnienia żylnego w granicach 8-12 mm Hg (1,07-1,6 kPa), należy: przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych celem uzyskania wartości hematokrytu ł 30% i/lub zastosować dobutaminę do dawki maksymalnej 20 mcg kg-1 min-1.
Rozpoznanie
Zawsze przed wdrożeniem antybiotykoterapii należy pobrać materiał do badań mikrobiologicznych. Powinno się pobrać co najmniej jedną próbkę krwi z nakłucia przezskórnego, oraz po jednej z każdego dostępu żylnego, jeśli był on założony co najmniej 48 godzin wcześniej. Zależnie od obrazu klinicznego, należy pobrać na posiew materiał z innych miejsc, jak np.: płyn mózgowo-rdzeniowy, wydzielina z dróg oddechowych, mocz, wymaz z ran.
Antybiotykoterapia
Leczenie antybiotykami podawanymi dożylnie należy rozpocząć w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy. Zastosowany antybiotyk/antybiotyki powinny wykazywać aktywność przeciw prawdopodobnym czynnikom etiologicznym, penetrując do źródła zakażenia. Wybór antybiotyków powinien opierać się na prawdopodobnej wrażliwości drobnoustroju zależnej od środowiska zakażenia (pozaszpitalne lub szpitalne).
Po upływie 48-72 godzin od zastosowanej terapii, w oparciu o dostępne dane mikrobiologiczne i kliniczne, należy rozważyć włączenie do terapii tylko antybiotyków celowanych.
Należy rozważyć leczenie skojarzone u chorych z neutropenią oraz zakażonych bakteriami z rodzaju Pseudomonas sp.
Należy bezzwłocznie zakończyć antybiotykoterapię po stwierdzeniu, że obserwowany zespół kliniczny nie jest wynikiem zakażenia.
Kontrola źródła zakażenia
Należy wnikliwie oceniać chorego pod kątem obecności ogniska zakażenia, dającego się opanować takimi metodami jak drenowanie ropni i innych źródeł zakażenia, usunięcie tkanek martwiczych. W przypadku ciągle trwającego procesu infekcyjnego należy aktywnie poszukiwać źródeł zakażenia.
Wybór metody kontroli źródła zakażenia powinien zapewnić najlepszą skuteczność terapii, a jednocześ-nie możliwie najmniejszą ingerencję w procesy fizjologiczne.
Kontrola ogniska zakażenia, będącego przyczyną rozwoju ciężkiej sepsy, powinna być przeprowadzona niezwłocznie po wstępnym postępowaniu przeciwwstrząsowym.
Cewniki naczyniowe mogące być przyczyną rozwoju zakażenia należy usunąć natychmiast po uzyskaniu innego dostępu naczyniowego.
Leczenie płynami
Terapia płynami może być prowadzona zarówno z użyciem krystaloidów jak i koloidów. Wstępne uzupełnienie płynów (próba płynowa) u chorych z podejrzeniem hipoperfuzji tkankowej polega na dożylnym wlewie, w ciągu 30 minut, 500-1000 ml krystaloidów lub odpowiednio 300-500 ml koloidów. Wlew płynów można powtórzyć, jeśli ciśnienie tętnicze i diureza nie rosną i nie ma objawów przeciążenia objętościowego łożyska naczyniowego.
Leki obkurczające naczynia
Należy je zastosować, jeśli po przetoczeniu stosownej ilości płynów nie uzyskano właściwego wzrostu ciśnienia tętniczego i odpowiedniej perfuzji narządowej. Środki obkurczające naczynia mogą być stosowane także przejściowo w sytuacji koniecznej do zapewnienia niezbędnego przepływu tkankowego w trakcie wstępnego uzupełniania objętości łożyska naczyniowego, kiedy hipowolemia nie została jeszcze wyrównana.
Noradrenalina i dopamina, podawane przez cewnik naczyniowy do żyły centralnej, są lekami pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii towarzyszącej wstrząsowi septycznemu.
Dopamina w małych dawkach nie powinna być stosowana celem ochrony nerek w ciężkiej sepsie.
We wstrząsie septycznym, podczas stosowania leków obkurczających naczynia, powinno się możliwie najwcześniej monitorować ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią.
U chorych we wstrząsie, pomimo właściwego uzupełnienia objętości i stosowania noradrenaliny w dużych dawkach, można rozważyć podanie wazopresyny. Wazopresyna nie jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu i nie powinna być stosowana zamiast noradrenaliny lub dopaminy. Jej zalecana dawka podawana we wlewie u dorosłych, wynosi 0,01-0,04 j/min.
Leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (leki inotropowe)
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Angus DC, Linde-Znirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR: Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
2. Davies A, Green C, Hutton J: Severe sepsis – A European estimate of the burden of disease in ICU. Intensive Care Med 2001; 27 (Suppl 2): 581.
3. Kübler A, Durek G: Sepsa na oddziałach intensywnej terapii w Polsce – krajowe badanie sondażowe. Med Intens Rat 2003; 6: 109-119.
4. Kübler A, Durek G, Zamirowska A, Duszyńska W, Pałysińska B, Gaszyński W, Pluta A: Severe sepsis in Poland – results of internet surveillance of 1043 cases. Med Sci Monit 2004; 10: 635-641.
5. Slade E, Tamber PS, Vincent JL: The Surviving Sepsis Campaign: raising awareness to reduce mortality. Crit Care 2003; 7: 1-2.
6. Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym. Wytyczne Surviving Sepsis Campaign. Medycyna Prak-tyczna, Wydanie Specjalne 1/2004: 1-35.
