© Borgis - Nowa Pediatria 2/2006, s. 34-40
*Adam J. Sybilski1,2
Żywienie dzieci
NUTRITIONAL MANAGEMENT IN CHILDHOOD
1z Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Wydział Nauki o Zdrowiu Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński
2z Oddziału Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, CSK MSWiA w Warszawie
Ordynator Oddziału: lek. med. Aleksandra Łagun
Streszczenie
The aim of the paper is review of dietary managements of infants, toddlers and teenagers. Author introduces the latest studies and dietetic outlines. The current nutritional situation of Polish children is presented.
Od wieków wiadomo, jak ważnym elementem decydującym o rozwoju psychosomatycznym dzieci jest zdrowe i prawidłowe żywienie. Wśród pediatrów istnieje wiele opinii na temat diety dzieci, a schematy żywienia ulegają ciągłym modyfikacjom. Obecnie mamy do dyspozycji wiele mieszanek mlecznych, gotowych posiłków dla niemowląt i dzieci starszych. Otacza nas niezliczona liczba reklam nowych, „smacznych”, „niezastąpionych”, „kompletnych” produktów żywieniowych dla dzieci w każdym wieku. Jak przy takim natłoku produktów, nowym często niezdrowym stylu życia, nieprawidłowych wzorcach żywieniowych umiejętnie zalecać rodzicom prawidłową dietę. Czy istnieją jeszcze jakieś niekwestionowane zasady, którymi winien kierować się lekarz pediatra zalecając zdrowe, kompleksowe i racjonalne żywienie naszych dzieci?
Spróbujmy zanalizować aktualną literaturę światową oraz polską i przyjrzyjmy się opracowanym zaleceniom żywieniowym i badaniom klinicznym.
Książka kucharska dla niemowląt
Dla zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt najlepszym sposobem żywienia jest karmienie naturalne, czyli karmienie piersią. Nie ma lepszego sposobu na pokrycie zapotrzebowania dietetycznego najmłodszych dzieci. Żadne mieszanki modyfikowane, żadne mleka zwierzęce nie zastąpią mleka matki. Jest to fakt, z którym zgadzają się wszystkie gremia medyczne na całym świecie. Nawet najlepsze maszyny, najlepsze linie produkcyjne w firmach produkujących mleka modyfikowane nie odwzorują wszystkich cech i zalet mleka matki. Tak więc, zarówno polscy jak i światowi pediatrzy zalecają przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka karmienie wyłącznie piersią (1, 2, 3). Zostało to dobitnie potwierdzone w oficjalnym stanowisku Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), które ukazało się w 2005 roku na łamach miesięcznika Pediatrics. Autorzy zalecają, by karmienie piersią rozpocząć wkrótce po urodzeniu – optymalnie w ciągu pół godziny od porodu. Pierwsze karmienie powinno być połączone z bezpośrednim kontaktem noworodka z matką (tzw. skin-to-skin), co zapewni mu naturalne i optymalne ciepło oraz komfortowe warunki sprzyjające adaptacji (4).
Przez pierwsze tygodnie należy zachęcać matki do karmienia 8 do 12 razy na dobę, choć powinno to być podyktowane życzeniem noworodka. Należy zwracać uwagę na takie zachowanie dziecka, które świadczy o chęci jedzenia (wzmożona czujność i aktywność, bezgłośne poruszanie ustami, wierzganie). Płacz, który często alarmuje rodziców, jest ostatecznym sygnałem głodu. Każde karmienie powinno odbywać się z obu piersi. Wskazane jest kontynuowanie karmienia naturalnego do końca pierwszego roku życia. Nie istnieje limit w długości karmienia. Nie ma danych by karmienie do 3 rż. i dłużej miało negatywny wpływ na rozwój motoryczny i psychiczny dziecka. Jednocześnie nie udowodniono ewidentnie korzystnego wpływu karmienia piersią powyżej 1 rż. (1, 2, 4, 5).
Czasami, przekonanie rodziców do karmienia dziecka piersią bywa trudne, a argumentacja, że mleko matki jest najlepszym pokarmem dla niemowlęcia, nie wystarcza. W takich sytuacjach być może pomocne okaże się przedstawienie innych korzyści płynących z tego sposobu karmienia. Ostatnie badania dowodzą, że korzyści odnoszą wszyscy. Stwierdzono, że karmienie piersią znacznie zmniejsza zapadalność na choroby infekcyjne u niemowląt. Dotyczy to zwłaszcza takich chorób jak: bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, bacteremia, biegunki, infekcje dróg oddechowych, NEC, zapalenie ucha środkowego, zakażenia dróg moczowych, sepsa. Wiadomo, że dzieci „na piersi” rzadziej wymagają hospitalizacji i intensywnego leczenia infekcji, a ich pobyty w szpitalu są statystycznie krótsze. W Stanach Zjednoczonych dzieci karmione piersią rzadziej ulegają przypadkom nagłej śmierci a umieralność w tej grupie jest o 21% mniejsza niż u dzieci karmionych sztucznie. W wieku dorosłym osoby karmione piersią w niemowlęctwie rzadziej zapadają na cukrzycę typu 1 i 2, ziarnicę złośliwą, białaczkę, chorobę Hodgkina, nadwagę i otyłość, hipercholesterolemię, astmę. Matki karmiące nie tylko zapewniają optymalną dietę swojemu dziecku, ale również przyczyniają się do lepszego własnego zdrowia, gdyż dowiedziono, że karmienie piersią niesie wymierne korzyści dla kobiet. Mogą one liczyć na zmniejszone krwawienia poporodowe, szybszą poporodową inwolucję macicy, wcześniejszy powrót do wagi przed ciążą, zmniejszenie ryzyka raka piersi i jajnika, zmniejszenie ryzyka osteoporozy i złamania szyjki kości udowej. Nie powinniśmy również pominąć jeszcze jednego bardzo ważnego aspektu – czynnika ekonomicznego. Karmienie piersią jest najtańszym i najprostszym sposobem żywienia niemowląt (1, 4).
Nie wolno jednak zapomnieć, że istnieją sytuacje, w których karmienie piersią jest niewskazane lub zabronione. Do bezwzględnych przeciwwskazań należy stwierdzenie u matki czynnej gruźlicy, zakażenia HIV, zakażenia wirusami HTLV-1 i HTLV-2 (wirus ludzki T-limfotropowy typ1 i 2), oraz przyjmowanie przez nią niektórych leków (przeciwnowotworowych, izotopów radioaktywnych). U dzieci natomiast przeciwwskazaniem do karmienia naturalnego są trzy choroby: galaktozemia, wrodzona nietolerancja laktozy i fenyloketonuria. W tych przypadkach powinno się stosować mieszanki mlekozastępcze (1, 2, 4).
Wskazaniami do podawania dziecku odciągniętego pokarmu lub czasowego zaprzestania karmienia są wciągnięte brodawki sutkowe lub zapalenie piersi w trakcie antybiotykoterapii u matki. U dziecka zaś, są to słaby odruch ssania, rozszczep wargi i podniebienia bądź niedorozwój żuchwy. W tym miejscu należy zaznaczyć, że przechowywanie odciągniętego pokarmu powinno odbywać się w odpowiednich warunkach. W temperaturze pokojowej pokarm można przechowywać kilka godzin (maksymalnie 4 godziny), a w lodówce do 12 godzin. Choć sytuacji, w których nie należy karmić piersią jest bardzo niewiele, to należy o nich pamiętać i uwzględniać przy rekomendowaniu diety. Należy podkreślić, że przeciwwskazaniem do karmienia piersią nie są zakażenia WZW B i WZW C, seropozytywność w kierunku cytomegalowirusa u matki, narażenie na niewielką ekspozycję na trujące środki chemiczne oraz gorączka u matki. Również palenie tytoniu nie jest przeciwwskazaniem, choć powinno nakłaniać się matki do całkowitego lub czasowego zaprzestania palenia (1, 4).
Reasumując, obowiązek propagowania karmienia piersią oraz przekazywania pełnych informacji na temat korzyści takiego sposobu żywienia spoczywa na pediatrach, neonatologach, położnych oraz pielęgniarkach środowiskowych. Edukacja powinna obejmować zarówno matki jak i ojców oraz rozpocząć się jeszcze przed narodzeniem dziecka. Nie należy jednak zapominać, że decyzja o sposobie karmienia dziecka należy do rodziców i tylko oni mają prawo wyboru. Wprowadzenie innych posiłków lub mlek modyfikowanych powinno wynikać ze wskazań lekarskich, ale może być ewentualnie uzasadnione życzeniem matki. Lekarze zastanawiają się też, jakie są przyczyny podejmowania decyzji o przerwaniu lub kontynuowaniu karmienia piersią. Interesujące wnioski wyciągnięto po zbadaniu w tym kierunku ogromnej liczby rodzin na całym świecie. W Europie i Australii (w przeciwieństwie do USA i Kanady) karmienie piersią jest praktykowane częściej i dłużej jest kontynuowane. W tych samych badaniach stwierdzono, że częściej piersią karmią matki starsze, zamężne, lepiej wykształcone i z wyższym poziomem socjoekonomicznym (6). Badacze hiszpańscy pod kierunkiem Pardo-Crespo potwierdzili spostrzeżenia, że krótszy okres karmienia piersią był związany z paleniem wśród rodziców, gorszym wykształceniem i niższym poziomem socjoekonomicznym. Jednocześnie zaobserwowali oni, że dzieci krócej karmione piersią były częściej hospitalizowane (z różnych przyczyn) (7).
W przypadku konieczności karmienia sztucznego, należy zalecać tylko mieszanki modyfikowane. W listopadzie 2005 roku opublikowano stanowisko środowisk medycznych na temat składu mieszanek dla niemowląt. Są to zalecenia międzynarodowej grupy ekspertów koordynowanej przez ESPGHAN. W dokumencie tym przedstawiono szczegółowe wymagania dotyczące składu mieszanek mlecznych, które muszą być respektowane przez wszystkich producentów (8)1. W Polsce schematy żywienia niemowląt zostały opracowane przez Instytut Matki i Dziecka w 2001 roku (tabele 1 i 2). Oprócz całościowych schematów i standardów karmienia niemowląt w literaturze światowej ukazują się prace potwierdzające korzystne działanie mleka kobiecego na zdrowie dziecka. W roku 2005 ukazały się 2 prace, przeprowadzone na bardzo dużym materiale, oceniające wpływ karmienia piersią na ciśnienie tętnicze krwi. Udowodniono, że ciśnienie tętnicze krwi jest niższe u dzieci karmionych piersią. Początkowo, jest to nieduża różnica, ale w życiu dorosłym ta dysproporcja może mieć kolosalne znaczenie (9, 10). Olbrzymie badania na 69 tysiącach dzieci dowiodły, że karmienie naturalne ma mały, ale jednak znaczący wpływ protekcyjny na rozwój otyłości u dzieci w wieku szkolnym (11).
Tabela 1. Model żywienia niemowląt karmionych piersią.
| Wiek (mż.) | Sugerowana liczba posiłków | Rodzaj pożywienia (żywność uzupełniająca) |
| 1-6 | wyłączne karmienie piersią, karmienie piersią zależne od potrzeb dziecka | posiłki uzupełniające można wprowadzić przed ukończeniem 6 mż. (w wyjątkowych sytuacjach można wprowadzić mleko początkowe lub następne, w zależności od wieku dziecka); początkowo papka jarzynowa, a następnie zupa jarzynowa z gotowanym mięsem (bez wywaru) i bezglutenowym kleikiem zbożowym lub papka jarzynowa z gotowanym mięsem; sok owocowy (najlepiej przecierowy) lub przecier owocowy (może być z dodatkiem kleiku bezglutenowego) |
| 7 | karmienie piersią 5-6x | posiłki uzupełniające należy wprowadzić w 7 mż. zgodnie z zasadami podanymi dla okresu wcześniejszego, a następnie wprowadzić stopniowo kaszkę (kleik bezglutenowy) i 1/2 żółtka (co 2. dzień) |
| 8 | karmienie piersią 5x | posiłki uzupełniające jak w 7 mż. |
| 9 | karmienie piersią 5x | posiłki uzupełniające jak w 8 mż. oraz biszkopty bezglutenowe i chrupki kukurydziane; zmiana: całe żółtko co 2 dzień |
| 10 | karmienie piersią 5x | posiłki uzupełniające jak w 9 mż.; zmiana: obiad z dwóch dań (zupka + jarzynka z dodatkiem gotowanego mięsa) oraz produkty zbożowe (w tym glutenowe), takie jak kaszki, kleiki, kasze, bułki, chleb, sucharki |
| 11-12 | karmienie piersią 4-5x | posiłki uzupełniające jak w 10 mż.; zmiana: wprowadzić całe jajo 3-4 razy w tygodniu oraz twarożek, kefir i jogurt 1-2 razy w tygodniu |
Tabela 2. Schemat żywienia niemowląt, które nie są karmione piersią.
| Wiek (mż.) | Sugerowana liczba posiłków i objętość porcji | Rodzaj posiłku |
| 1 | 7 x 90-110 ml | mleko początkowe |
| 2 | 6 x 110-130 ml | mleko początkowe |
| 3 | 6 x 130 ml | mleko początkowe |
| 4 | 6 x 150 ml | mleko początkowe |
| 5 | 5 x 180 ml | 4 x mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (mieszanka mleczna); 1 x zupa (papka jarzynowa); skrobane jabłko i sok |
| 6 | 5 x 180 ml | 4 x mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku; 1 x zupa (papka jarzynowa + gotowane mięso - bez wywaru); przecier owocowy (warzywny) lub sok |
| 7 | 5 x 180 ml | mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (mieszanka mleczna) lub z dodatkiem kaszki bezglutenowej; zupa (papka jarzynowa z gotowanym mięsem); kaszka bezglutenowa na mleku następnym z owocami; przecier owocowy lub sok; 1/2 żółtka co 2 dzień |
| 8 | 5 x 180 ml | jak w 7 mż. |
| 9 | 5 x 180 ml | jak w 8 mż.; zmiana: całe żółtko co 2 dzień |
| 10 | 4-5 x 180 ml | jak w 9 mż. oraz wprowadzenie (oprócz bezglutenowych) zbóż glutenowych (kasze, bułki, chleb, sucharek); zmiana: obiad z dwóch dań (zupa + jarzynka z dodatkiem gotowanego mięsa) |
| 11-12 | 4-5 x 180 ml | jak w 10 mż. oraz zmiana: całe jajko 3-4 razy w tygodniu; twarożek, kefir, jogurt 1-2 razy w tygodniu |
Ciekawe są ostatnie opinie na temat zapotrzebowania niemowląt na witaminę D3 i ewentualną jej suplementację. W 1963 roku Komitet Żywieniowy AAP rekomendował niemowlętom 400 IU witaminy D dziennie i suplementację jej wszystkim niemowlętom karmionym piersią. W 2003 roku ten sam Komitet zalecił o połowę niższą dawkę tj. 200 IU dziennie. Ostatnio jednak gremia pediatryczne wysnuły wniosek, że istnieje potrzeba stworzenia nowej definicji niedoboru witaminy D oraz nowych badań nad jej zapotrzebowaniem w populacji. Wydaje się, że rekomendowana dawka 200 IU/d może być zbyt niska. Wynika to z kilku przesłanek. Po pierwsze nie każdy niedobór witaminy D objawia się krzywicą. Tylko ostatnie stadium niedoboru tej witaminy u dzieci manifestuje się symptomami klasycznej krzywicy. Naświetlanie słoneczne, które jest głównym czynnikiem wyzwalającym powstawanie witaminy D3, nie może być zalecane każdemu. Jednocześnie istnieje ryzyko rozwinięcia się raka skóry w życiu dorosłym u osób naświetlanych promieniami UVB w dzieciństwie. W ostatnich latach, zwłaszcza wśród młodzieży, zdecydowanie spada spożycie produktów o zwiększonej zawartości witaminy D. Wydaje się więc, że niemowlęta karmione piersią oraz starsze dzieci powinny mieć suplementację witaminy D (być może większą niż 200 IU/dobę), lub otrzymywać produkty bogate w tę witaminę (12, 13).
Podobnie zalecane jest podawanie preparatów żelaza wszystkim niemowlętom karmionym piersią po 5 mż. Niewskazane jest natomiast podawanie preparatów fluoru i to zarówno niemowlętom jak i dzieciom starszym. Pedodonci uważają, że mycie zębów pastą z fluorem po każdym posiłku (co najmniej 2 razy dziennie) jest wystarczającą profilaktyką próchnicy (3, 5, 14).
Przepisy na racjonalne odżywianie dzieci
Znaczenie prawidłowej diety niemowlęcia jest powszechnie znane. Niestety, rzadko omawiana jest dieta dzieci, które ukończyły pierwszy rok życia. A przecież to właśnie w tym wieku dziecko wyrabia swoje preferencje w zakresie ulubionych potraw, smaku, apetytu. Również niebagatelne znaczenie ma fakt, że ewentualne niedobory składników pokarmowych mogą spowolnić rozwój dziecka, a w dłuższej perspektywie, żywienie w pierwszych latach życia w znaczący sposób wpływa na ryzyko zachorowań w życiu dorosłym (3, 14).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Książek J., et al.: Model żywienia niemowląt karmionych piersią i schemat żywienia niemowląt, które nie są karmione piersią. Med. Prakt. Pediatr.2002, 2 (wydanie specjalne), 39-42. 2.Chouraqui J.P.: The main principles of nutrition from 0 to 3 years of age. Rev. Prat.2004, 30, 2005-12. 3.Stolarczyk A.: Żywienie dzieci zdrowych. w: J. Socha red. Żywienie dzieci zdrowych i chorych.Warszawa, PZWL, 1998, 74-104. 4.Gartner L. M., et al.: American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics.2005, 115, 496-506. 5.Aldous M.B.: Wybrane zalecenia dotyczące żywienia niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym. Med. Prakt. Pediatr.2000, 3, 19-31. 6.Callen J, Pinelli J.: Incidence and duration of breastfeeding for term infants in Canada, United States, Europe, and Australia: a literature review. Birth.2004, 31, 285-92. 7.Pardo-Crespo R., et al.: Breast-feeding and risk of hospitalization for all causes and fever of unknown origin. Eur. J. Public Health.2004, 14, 230-4. 8.Koletzko B., et al.: Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.2005, 41, 584-99. 9.Martin R.M., et al.: Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. Am. J. Epidemiol.2005, 161, 15-26. 10.Owen C.G., et al.: Effect of breast feeding in infancy on blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2005, 22: 1-7. 11.Arenz S., et al.: Breast-feeding and childhood obesity - a systematic review. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.2004, 28, 1247-56. 12.Greer F.R.: Issues in establishing vitamin D recommendations for infants and children. Am J Clin. Nutr.2004, 80 (6 Suppl), 1759S-62S. 13.Weaver C.M., Fleet J.C.: Vitamin D requirements: current and future. Am J Clin. Nutr.2004, 80 (6 Suppl), 1735S-9S. 14.Kopczyńska-Hanuszko L.: Żywienie dzieci powyżej 1. roku życia. Warszawa, Nutricia Polska, 2005, 6 -18. 15.Eichenberger Gilmore J.M., et al.: Longitudinal patterns of vitamin and mineral supplement use in young white children. J. Am. Diet. Assoc.2005, 105, 763-72. 16. He M., et al.: Effects of yogurt supplementation on the growth of preschool children in Beijing suburbs. Biomed Environ Sci.2005, 18, 192-7. 17.Glynn L., et al.: ALSPAC Study Team: Food and nutrient intakes of a population sample of 7-year-old children in the south-west of England in 1999/2000 - what difference does gender make? J. Hum. Nutr. Diet.2005, 18, 7-19. 18.Prentice A., et al.: Energy and nutrient dietary reference values for children in Europe methodological approaches and current nutritional recommendations. British Journal of Nutrition.2004, 92 (2 Suppl.), S83-S146. 19.Lambert J., et al.: Dietary intake and nutritional status of children and adolescents in Europe. British Journal of Nutrition.2004, 92 (2 Suppl.), S147-S211. 20.Szponera L., et al.: „Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych.” Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa, 2003. 21.Szponar L., Ołtarzewski M.: „Epidemiologia niedożywienia dzieci i młodzieży w Polsce”. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka.2004, 6, 1, 13-17.
