© Borgis - Nowa Pediatria 2/2006, s. 57/59
Joanna Stasiak, *Anna Klukowska, Michał Matysiak
Różne oblicza jersiniozy – opis przypadku
Various aspects of yersiniosis – case report
z Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Akademii Medycznej w Warszawie<br>Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Michał Matysiak
Streszczenie
The paper presents a case report of 10-year-old patient with a severe, atypical Yersinia enterocolitica infection, complicated with lambliasis. Abdominal manifestations were non-representative, symptoms and history data could suggest the proliferative process.
1. Wstęp
Jersinioza jest ostrą lub przewlekłą odzwierzęcą chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterie należące do gatunków Yersinia enterocolitica lub Yersinia pseudotuberculosis. Naturalnym ich rezerwuarem są domowe i dziko żyjące zwierzęta, wśród których należy wymienić świnie, gryzonie, króliki, owce, kozy, bydło, konie, psy, koty, zwierzęta płowe, lisy, a wśród ptaków indyki, kaczki, gęsi, gołębie, bażanty i kanarki. Patogenne dla człowieka szczepy Yersinia szczególnie często izolowane są od świń, psów i kotów. Nośnikiem zarazków jest żywność, woda i gleba zanieczyszczone odchodami zakażonych zwierząt. Najczęściej zakażeniu ulegają niemowlęta i dzieci. Notuje się także przypadki nosicielstwa pałeczek Yersinia u ludzi (1, 2, 5, 9).
Po dostaniu się do organizmu przez przewód pokarmowy drobnoustroje przenikają w jelicie do kępek Peyer´a, w których się namnażają, a następnie, w zależności od właściwości chorobotwórczych pozostają w obrębie jelit (zapalenie jelit) bądź przemieszczają się do węzłów chłonnych (zapalenie węzłów chłonnych) i ewentualnie przenikają do układu krwionośnego (posocznica) (1, 3, 4).
Zróżnicowanie kliniczne objawów wywołanego zakażenia jest znaczne: od stanów biegunkowych o tendencji do samoustąpienia do ciężkich zakażeń z bakteriemią. Związane jest to między innymi z wiekiem i stanem fizycznym chorego. Jersinioza często przechodzi w stan zakażenia przewlekłego i rozwija się wolno. Wykrycie bakterii z rodzaju Yersinia w początkowej fazie ostrego zakażenia jest trudne, z uwagi na krótką ich obecność w kale lub krwi. W przypadkach przewlekłych jest to niemożliwe.W pracy tej przedstawiono zakażenie Yersinia o bardzo ciężkim i nietypowym przebiegu klinicznym współistniejące z lambliozą u 10-letniego chłopca.
2. Opis przypadku
Dziesięcioletni chłopiec został przeniesiony do kliniki ze szpitala rejonowego z powodu ciężkiej niedokrwistości i wysokiej gorączki z podejrzeniem choroby rozrostowej szpiku kostnego.
Miesiąc wcześniej matkę zaniepokoiła bladość chłopca. W wykonanych wówczas badaniach krwi poziom hemoglobiny wyniósł 8,1 g%, MCV 64 fL, wobec czego zlecono Tardyferon i witaminy krwiotwórcze.
Od kilku miesięcy chłopiec stracił apetyt, ubył na wadze 3 kilogramy w ciągu 4 miesięcy, skarżył się, że łatwo marznie. Nie zgłaszał bólów brzucha, oddawał 3-4 luźne stolce dziennie, bez domieszki śluzu czy krwi, nie wymiotował. W wykonanym 4 tygodnie przed hospitalizacją badaniu kału stwierdzono obecność Giardia lamblia i chłopiec otrzymywał z tego powodu leki, ale matka nie pamięta jakie.
Chłopiec mieszka na wsi, ma zdrowego, o 5 lat młodszego brata. Rodzice zajmują się gospodarstwem rolnym.
Przy przyjęciu do kliniki chłopiec był w średnim stanie ogólnym, bardzo blady, wyniszczony, apatyczny. Obserwowano gorączkę 40 st. C, z dreszczami, zasinienia pod oczami, tachykardię>120/min, utrzymującą się w kolejnych badaniach. Brzuch był miękki, niebolesny, wątroba wystawała 1,5 cm poniżej łuku żebrowego, a śledziona 1 cm. W pomiarach antropometrycznych: masa ciała 23,1 kg (<3 c), wzrost 126,5 cm (3-10 c).
W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono niedokrwistość mikrocytarną, podwyższoną leukocytozę z przewagą granulocytów oraz niski poziom żelaza. Posiewy krwi oraz moczu były jałowe. Poziom bilirubiny, transaminaz, LDH, białka całkowitego we krwi był prawidłowy. Wykluczono zakażenie HBV i HCV.
W kale obecne były dość liczne tłuszcze obojętne oraz liczne leukocyty w śluzie, a próba na krew utajoną była dodatnia.
Badanie enzymatyczne kału wykazało obecność Giardia lamblia.
Wykonując szeroki zestaw badania przeciwciał (przeciwjądrowych [ANA], przeciw mięśniowi sercowemu, mięśniom gładkim, komórkom okładzinowym, frakcji mitochondrialnej, błonie podstawnej naczyń nerkowych, przeciwko endomysium w klasie IgA, na obecność czynnika reumatoidalnego RF) wykluczono autoimmunologiczny charakter procesu chorobowego oraz celiakię.
W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej opisano konglomerat powiększonych do 14 mm węzłów chłonnych we wnęce wątroby i przy krzywiźnie większej żołądka oraz 30 mm odcinek jelita o pogrubiałej do 4,5 mm i przekrwionej ścianie w okolicy zagięcia śledzionowego.
Podejrzewając zakażenie bakteryjne przewodu pokarmowego włączono antybiotyk: początkowo piperacylinę, a następnie, biorąc pod uwagę możliwość zakażenia pałeczką Yersinia, ceftazydym, który podawano przez 15 dni. Jednocześnie pobrano krew na badania w kierunku zakażenia tą bakterią.
Ze względu na ciężką niedokrwistość przetoczono chłopcu 300 ml koncentratu krwinek czerwonych zgodnych grupowo.
Planując leczenie preparatami krwiotwórczymi wykonano krzywą wchłaniania żelaza, która wykazała zaburzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego. Wstrzymano się z suplementacją żelaza do czasu zakończenia antybiotykoterapii i wyleczenia stanu zapalnego jelit.
Zastosowano 8-dniową kurację lambliozy Furazolidonem, a następnie jednorazowo podano Tinidazol.
W 10 dobie hospitalizacji ze względu na ponowny wzrost ciepłoty ciała i leukocytozy wykonano kontrolne badanie USG jamy brzusznej, w którym opisano naciek 22x23 mm z węzłami chłonnymi po 15 mm pomiędzy krzywizną większą żołądka a zagięciem śledzionowym oraz utrzymujące się nadal odcinkowe (26 mm) pogrubienie do 4 mm ściany jelita, ale bez cech przekrwienia. Równocześnie otrzymano wyniki badania miana przeciwciał (w klasie IgA 122, IgG 127, IgM 300) świadczące o wczesnym etapie zakażenia Yersinia enterocolitica. Do leczenia dołączono drugi antybiotyk – amikacynę i podawano go przez 12 dni. W trakcie hospitalizacji u pacjenta nie obserwowano biegunki, nie zgłaszał bólów brzucha. Chłopiec niechętnie jadł i pił, wymagał częstego uzupełniania płynów drogą dożylną. W ciągu 17 dni pobytu w oddziale ubył na wadze 1,8 kg. Pod koniec 3 tygodnia hospitalizacji apetyt stopniowo powracał, chłopiec zaczął przybywać na wadze.
Po 23 dobach hospitalizacji chłopiec został wypisany z oddziału do domu z ostatecznym rozpoznaniem jersiniozy i lambliozy (potwierdzonymi w badaniach serologicznych i enzymatycznych) oraz ciężkiej niedokrwistości, z zaleceniem przyjmowania preparatów krwiotwórczych.
W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po miesiącu od wypisu ze szpitala stwierdzono dobry stan ogólny chłopca i wzrost masy ciała o 3 kg. W badaniu przedmiotowym nie znaleziono żadnych odchyleń od stanu prawidłowego.
Nastąpiła poprawa wartości morfologii krwi. Stwierdzono całkowite ustąpienie opisywanych poprzednio w badaniu USG zmian w jelitach i powiększonych węzłów chłonnych jamy brzusznej.
3. Omówienie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jagielski M., et al.: Jersinioza – niedoceniana choroba zakaźna. Przegląd Epidemiologiczny 2002; 56: 57-64. 2.Zaremba M.: Epidemiologia jersiniozy. Przegląd Epiderm. 1981, 25, 181-193. 3.Feigin R.D.: Zakażenia pałeczkami Yersinia” (w:). Podręcznik Pediatrii Nelsona, pod. red. R.E. Behrman wyd. pol. PWN Warszawa 1996, 842-844. 4.Dziubek Z.: Jersiniozy, (w:) „Choroby zakaźne” – pod red. Z. Dziubka, PZWL Warszawa, 2000, 160-161. 5.Mielczarek P., Bagłaj M.: Jersinioza – rzadko rozpoznawana choroba układu pokarmowego, Gastroenterologia Polska 2004, 11 (1): 69-74. 6.Dąbkowska B., et al.: Seroepidemiologia zakażeń bakteriami z rodzaju Yersinia u dzieci szkolnych zamieszkałych w Olkuszu. Wstępne wyniki badań. 1998. 7.Rowicka G.: Bóle brzucha sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego spowodowane zakażeniem bakterią Yersinia u pięciorga dzieci – opis przypadków, Ped. Współcz. Gastroent., Hepat. i Żyw. Dziecka 2005, 7, 3, 235-237. 8.Wiśniewski J., Kielecki J.: Mechanizmy wirulencji bakterii z rodzaju Yersinia. Post. Mikrobiol., 1996, 35, 213-241. 9.Czernomysy-Furowicz D., Furowicz A.J.: Zakażenia pokarmowe wywołane przez Yersinia enterocolitica i Yersinia pseudotuberculosis, (w:). Choroby odzwierzęce przenoszone drogą pokarmową, red.: Boroń-Kaczmarska A., Furowicz A.J. PZWL Warszawa 1999, 164-178. 10.Rastawicki W., et al.: Obraz kliniczny i metody diagnozowania zakażeń wywoływanych przez pałeczki z rodzaju Yersinia. Przegl. Ped., (supl. 1) 2000, 30, 17. 11.Garwolińska H.: Reaktywne zapalenie stawów wywołane pałeczkami Yersinia enterocolitica. Klinika 1994, 12, 16-18. 12.Waldschmidt J.: Yersinia enterocolitica and pseudotuberculosis infection in children. Prog. Pediatr. Surg., 1978, 11, 97-105. 13. Feney G., et al.: Clinical aspects of infection with Yersinia enterocolitica in adults. Aust. N. Z .J. Med., 1987, 17, 216-219. 14.Stroel E., et al.: Bacteriological and serological findings in a further case of transfusion-mediated Ywersinia enterocolitica sepsis. J. Clin. Microbiol. 2000, 38, 2788-2790. 15.Gayrand M., et al.: Antibiotic treatment of Yersinia enterocolitica septicemia: a retrospective review of 43 cases” Clin. Infect. Dis., 1993, 17, 405-410. 16.Sybrandy R., Kluin-Nelemans J.: Yersiniosis as a surgical disease. Neth. J. Surg., 1980, 32, 30-33.
