Nowoczesne tendencje stosowania w anestezjologii technik o małej inwazyjności, jak również próba uniknięcia niekorzystnych następstw znieczulenia ogólnego, skłaniają w niektórych sytuacjach klinicznych do coraz częstszego wykorzystywania technik przewodowych w trakcie wykonywania znieczuleń. Specyfika chirurgii gruczołu piersiowego, gdzie zabiegi wykonywane są zwykle w obrębie jednej połowy klatki piersiowej, stwarza możliwość wykorzystania piersiowej blokady przykręgowej (TPVB – thoracic paravertebral block) jako podstawowej formy znieczulenia [1, 2, 3, 4, 5].

W Beskidzkim Centrum Onkologii w 2000 r. zaczęto wykonywać TPVB do zabiegów mastektomii. Początkowo znieczulenia miały charakter złożony, tzn. po wykonaniu blokady, chore intubowano i przeprowadzano znieczulenie dotchawicze z użyciem podtlenku azotu i tlenu. Szybko okazało się, że w zabiegach tak przeprowadzanych, śródoperacyjne zapotrzebowanie na rutynowo stosowane analgetyki opioidowe było bardzo niewielkie, a w wielu przypadkach w ogóle nie zaszła potrzeba ich stosowania. Lepsze samopoczucie znieczulanych pacjentek po zabiegu, dobry efekt analgetyczny w przebiegu pooperacyjnym, niewielka częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów, jak również doniesienia światowego piśmiennictwa potwierdzające własne subiektywne obserwacje, skłoniły lekarzy anestezjologów naszego ośrodka do znacznego zmodyfikowania znieczulenia do zabiegów mastektomii [4, 5]. Przeprowadzone w oddziale w latach 2002-2003 randomizowane badanie porównujące różne środki znieczulenia miejscowego w TPVB wykazało, że wybór ropiwakainy jest w tych przypadkach bardzo właściwy [6]. Lek znieczulenia miejscowego uzupełniano klonidyną lub opioidem, w dawkach przewidzianych w tego typu blokadach. Zrezygnowano również ze zwiotczenia mięśni i intubacji dotchawiczej [4, 7, 8].

Celem pracy było porównanie efektów zastosowania dwóch różnych technik znieczulenia, rutynowo stosowanych w naszym ośrodku, u kobiet podczas zabiegu mastektomii.

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Beskidzkiej Izby Lekarskiej w Bielsku-Białej, badanie o prospektywnym charakterze zostało przeprowadzone u chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Onkologicznej, zakwalifikowanych do zabiegu mastektomii sposobem Patey´a z powodu raka gruczołu piersiowego. Do badania kwalifikowano kobiety w wieku powyżej 18 lat, w dobrym stanie ogólnym przed zabiegiem (I lub II stopień wg klasyfikacji ASA), które wyraziły świadomą pisemną zgodę na udział w badaniach. Kryteria wykluczające stanowiły: brak zgody, stwierdzenie przeciwwskazań do wykonania blokady przykręgowej, masa ciała powyżej 90 kg. Z oceny rezygnowano również w sytuacjach, gdy chore w trakcie przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej i kwalifikacji do badania, po uzyskaniu informacji o obu stosowanych w szpitalu formach znieczulenia, same prosiły o konkretny sposób anestezji. Badaniem objęto 50 kolejnych kobiet, operowanych od czerwca do grudnia 2004 r., które w sposób losowy podzielono na dwie równe grupy. U pacjentek w grupie I mastektomię wykonano w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym. W grupie II przed operacją wykonano w odcinku piersiowym blokadę przykręgową, a następnie stosowano ciągły wlew propofolu w celu śródoperacyjnej sedacji.

Wszystkie chore były przygotowywane do operacji w sposób typowy. Wieczorem w przeddzień zabiegu pacjentki w obu grupach premedykowano doustnie estazolamem w dawce 2 mg (Estazolam, Polfa – Tarchomin, Polska). Pacjentki o podwyższonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych 12 godzin przed zabiegiem otrzymywały enoksaparynę (Clexane, Aventis, Francja) w dawce 40 mg podskórnie.

Wszystkie znieczulenia były wykonane przez jednego lekarza, specjalistę anestezjologa z wieloletnim stażem pracy, który wcześniej w okresie kilkunastu lat rutynowo stosował znieczulenie ogólne do zabiegów mastektomii, a od 3 lat również wykonywał blokadę przykręgową (ponad 50 znieczuleń tego rodzaju).

Ujednolicono obie formy znieczulenia. Znieczulenie ogólne u chorych w grupie I indukowano propofolem (Diprivan, AstraZeneca, Wielka Brytania) w dawce 1,5-2 mg kg^-1 m.c. i rokuronium (Esmeron, Organon, Holandia) w dawce 0,6 mg kg^-1 m.c. Następnie dokonywano intubacji dotchawiczej. Analgezja śródoperacyjna była prowadzona fentanylem (Fentanyl, Polfa Warszawa, Polska) w należnych dawkach frakcjonowanych. W trakcie zabiegu prowadzono wentylację mechaniczą mieszaniną podtlenku azotu i tlenu w stosunku 2:1. W grupie II przed zabiegiem wykonywano blokadę przykręgową w odcinku piersiowym klasyczną techniką Easona i Wyatta [9]. Igłę podpajęczynówkową o rozmiarze 22G wprowadzano na wysokości wyrostka kolczystego 3 kręgu piersiowego w ułożeniu na boku, stroną operowaną ku górze, identyfikując przestrzeń przykręgową metodą zaniku oporu z dodatkowym potwierdzeniem metodą wiszącej kropli. Po uzyskaniu prawidłowego położenia igły i aspiracji, podawano do przestrzeni przykręgowej 0,5% roztwór ropiwakainy (Naropin, AstraZeneca, Szwecja) w dawce 0,3 ml kg^-1 m.c. z dodatkiem fentanylu w dawce 0,1 mg/2 ml i klonidyny (Catapresan, Boehringer Ingelheim, Austria) w dawce 75 mcg/0,5 ml. Nie przekraczano 25 ml jako całkowitej objętości podawanej mieszaniny. W celu uzyskania sedacji wszystkim chorym przed wykonaniem blokady podawano midazolam (Sopodorm, Solco, Szwajcaria) w dawce nieprzekraczającej 2,5 mg a miejsce nakłucia dodatkowo znieczulano nasiękowo 1% roztworem lidokainy (Xylocaine, AstraZeneca, Szwecja). Po ustaleniu prawidłowego zasięgu blokady tj. w zakresie dermatomów T₂ do T₆ , chorej zakładano maskę twarzową z tlenem o przepływie 6 l min^-1, podłączano wlew propofolu z szybkością 1-4 mg kg^-1godz^-1, utrzymując w trakcie zabiegu sedację na poziomie 5 lub 6 punktów w skali Ramsey´a.

Oceniając przebieg znieczulenia u chorych w obu grupach, notowano: wartość średniego ciśnienia tętniczego, częstość akcji serca oraz saturację tlenem krwi włośniczkowej. Parametry te oznaczono przed zabiegiem, po indukcji znieczulenia a także po 5, 10, 15, 30, 45 i 60 minutach trwania zabiegu oraz po jego zakończeniu. U chorych w obu grupach odnotowano również wszystkie powikłana związane z wykonaniem znieczulenia. Dodatkowo u chorych w grupie II oznaczono czas (w odstępach co 5 min) wystąpienia objawów blokady umożliwiającej wykonanie zabiegu (tzn. w zakresie dermatomów T₂ -T₆ ). Po operacji (po 1, 6, 24, 48, 72 godzinach) w obu grupach oceniono obecność wymiotów i/lub nudności (PONW) oraz natężenie bólu mierzone w liczbowej skali NPRS-11 (11- Numerical Pain Rating Scale), przyjmując jako 0 – „wcale nie odczuwam bólu” i 10 – „najgorszy ból jaki mogę sobie wyobrazić” [10]. W analgezji pooperacyjnej stosowano ketoprofen (Ketonal, LEK Pharmaceuticals, Słowenia) w dawkach podzielonych po 100 mg w infuzji dożylnej, natomiast w leczeniu nasilonych pooperacyjnych nudności/wymiotów stosowano ondansetron (Atossa, Solco, Szwajcaria) w dawkach po 4 mg. W trzeciej dobie po zabiegu korzystając z uproszczonej skali ISAS ( Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale) oceniono stopień zadowolenia chorej z zastosowanego sposobu znieczulenia [11]. Dodatkowo w każdej z grup pacjentki, które w przeszłości z różnych wskazań były poddane znieczuleniu ogólnemu, poproszono o porównanie zastosowanego obecnie znieczulenia z przebytym (jako: gorsze, takie samo, lepsze, zdecydowanie lepsze).

Obliczenia przeprowadzono przy użyciu programu NCSS 2000. Dane liczbowe testowano pod kątem normalności rozkładu i stosowano odpowiednio testy parametryczne lub nieparametryczne. Różnice w średnich pomiędzy dwoma grupami badano testem t lub jego nieparametrycznym odpowiednikiem, testem U Manna-Whitney´a. Dla oceny znamienności różnic pomiędzy średnimi z wielu grup stosowano jednokierunkową analizę wariancji ANOVA, porównując te średnie w parametrycznym teście F lub nieparametrycznym teście Kruskalla-Wallisa. Jako poziom znamienności statystycznej przyjęto p<0,05.

Porównując dane demograficzne, stopień klasyfikacji ASA oraz podstawowe parametry hemodynamiczne stwierdzono, że chore w obu grupach były w porównywalnym stanie ogólnym przed zabiegiem (tab. I).

U chorych w obu grupach wykonano ten sam rodzaj zabiegu tj. usunięcie gruczołu piersiowego sposobem Patey´a z jednoczesnym usunięciem węzłów chłonnych pachy po stronie operowanej, co stanowi rutynowy element tej techniki operacyjnej. U wszystkich chorych w grupie I zastosowano planowaną technikę znieczulenia ogólnego. W grupie II blokadę o wymaganym zakresie stwierdzono po 5 minutach u 13 (52 %) pacjentek, po 10 – u kolejnych 6 (24 %), po 15 – u 4 (16 %), po 20 minutach u 1 (4 %). Średni czas rozwinięcia się blokady wyniósł 8,5 ± 4,5 minuty. U 22 (88%) chorych blokada przykręgowa zapewniła analgezję śródoperacyjną bez konieczności podania leków przeciwbólowych w trakcie zabiegu. Jedynie w 2 przypadkach konieczne było podanie niewielkich dawek opioidów na etapie wyłuszczania węzłów chłonnych pachy. U 1 chorej, z powodu braku jakichkolwiek objawów blokady po 30 minutach, wykonano znieczulenie ogólne. Chorą tę wykluczono z dalszych obserwacji.

Powikłania związane ze znieczuleniem odnotowano u 1 chorej w grupie I i u 3 w grupie II. Powikłania miały różny charakter i były związane z techniką znieczulenia. W grupie I wystąpił kurcz głośni po ekstubacji, a w grupie II nakłucie naczynia w trakcie identyfikacji przestrzeni przykręgowej. W jednym przypadku po wcześniejszym, niezamierzonym nakłuciu naczynia, odnotowano śródoperacyjne zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloku przedsionkowo-komorowego II°. U 5 (20 %) pacjentek w grupie II odnotowano również wystąpienie jednostronnego zespołu Hornera. W obu grupach operatorzy ocenili śródoperacyjne warunki wykonania zabiegu jako bardzo dobre i dobre (grupa I vs grupa II, p=NS). Nie stwierdzono różnic między grupami w zakresie czasu trwania operacji (74,2 ± 16,3 minut grupa I vs 71 ± 15,4 minut grupa II, p=NS) oraz czasu wybudzenia ze znieczulenia (odpowiednio 9,9 ±5,2 vs 10,8 ± 4,3 min, p=NS). Chore po znieczuleniu przykręgowym szybciej przyjmowały pozycję stojącą (13,6 ± 5,1 vs 17,6 ± 8,5 godzin) ale różnica ta nie była istotna statystycznie.

Analizując podstawowe parametry nie stwierdzono różnic w zakresie saturacji tlenem krwi włośniczkowej oraz częstości tętna, natomiast średnie wartości ciśnienia tętniczego u pacjentek w grupie II w trakcie trwania zabiegu i w 60 minucie po jego zakończeniu były niższe (średnio o 10%) niż w grupie I (p<0,005). Ta różnica miała charakter przejściowy i w 6 godzinie po zabiegu jej nie obserwowano.

Znaczne różnice odnotowano w zakresie nasilenia bólów pooperacyjnych. Chore w grupie II odczuwały ból o istotnie mniejszym natężeniu na wszystkich etapach zbierania danych w okresie pooperacyjnym (3 doby). Również u pacjentek w tej grupie, moment nasilenia bólu, w którym konieczne było zastosowanie leków przeciwbólowych, wystąpił znacznie później po zabiegu; wymagały one w 1 dobie podaży ketoprofenu w mniejszej dawce (tab. II).