© Borgis - Nowa Pediatria 2/2007, s. 40-45
*Hanna Danielewicz1, Anna Łątkowska1, Andrzej Boznański1, Krzysztof Gomułka2, Małgorzata Bogucka2
Zachorowania na krztusiec u dzieci ze współistniejącą chorobą atopową
Pertussis illness with concomitant atopic disease in children
1I Katedra Pediatrii. Klinika Pediatrii, Alergologii i Kardiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Boznański
2Studenckie Koło Naukowe Alergologii Dziecięcej przy I Katedrze Pediatrii, Klinice Pediatrii Alergologii i Kardiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Opiekunowie Koła: dr n. med. Anna Łątkowska, dr n. med. Hanna Danielewicz
Streszczenie
Background. Despite vaccinations in many countries higher prevalence of pertussiss is observed nowadays. The clinical outcome of pertussiss may be atypical. There is a possible relation between pertussis vaccination and pertussis morbidity with the increase of the atopic disease, taking into account atopic asthma as well.
Material and methods. We analyzed the data – medical history, physical examination and lab tests of patient hospitalized with diagnosis of pertussis (atopic and non-atopic) in 1999-2003. The aim of the study was to analyze the outcome of pertussis in atopic allergic children.
Results. We confirmed the presence of atypical pertussis symptoms both in atopic and non-atopic group and the change in surveillance in age groups, whit peak in school children. In patient with bronchial asthma pertussis may be the cause of exacerbation, however a bronchospasm was observed in non-atopic patients as well.
Conclusions. The clinical outcome of pertussis doesn´t differ significantly in atopic children in relation to children without any atopic disease.
Wstęp
Krztusiec stanowi jedną z najbardziej zakaźnych chorób wieku dziecięcego, wywoływaną przez Gram-ujemną pałeczkę Bordetella pertussis. W ostatnim czasie przytacza się wiele danych o zachorowaniach wśród starszych dzieci i u osób dorosłych, co stanowi pewną różnicę w stosunku do ubiegłych lat, gdzie obserwowano głównie zachorowania wśród najmłodszych dzieci. W związku z sytuacją epidemiologiczną w 2004 roku wprowadzono dodatkowe szczepienie na krztusiec u dzieci w wieku 6 lat.
W typowym przebiegu krztuśca obserwuje się fazowość objawów klinicznych. Po inkubacji trwającej 7-20 dni rozpoczyna się faza nieżytu górnych dróg oddechowych. Przechodzi ona w fazę napadową z atakami spazmatycznego kaszlu, wymiotami, bezdechami z sinicą, gorączką i wybroczynami na skórze i spojówkach. Faza powolnego ustępowania choroby trwa 1-3 tygodni. Klasycznie w przebiegu krztuśca stwierdza się w badaniu fizykalnym obecność charakterystycznych fenomenów osłuchowych: furczeń, świstów i rzężeń drobnobańkowych, poszerzenie cienia wnęk w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, leukocytozę>20 000/μl i limfocytozę ze zwiększeniem odsetka limfocytów do 60-90% w obrazie krwi obwodowej.
Problem zachorowań na krztusiec i szczepień przeciwkrztuścowych jest ważnym tematem w kontekście zachorowań na astmę oskrzelową i inne choroby o podłożu atopowym. Wiele kontrowersji wzbudza przede wszystkim teoria higieniczna, a zwłaszcza te jej postulaty, które sugerują dodatni wpływ szczepień na promocję chorób atopowych (1, 2, 3). W trakcie infekcji krztuścowej obserwuje się wzrost całkowitych stężeń IgE, podobnie jak u dzieci po szczepieniu DTP (4). Po szczepieniu szczepionką acelularną obserwuje się wzrost stężeń IL-4, IL-5, cytokin charakterystycznych dla limfocytów Th2 oraz spadek stężenia IFN-α. W stosunku do odpowiedzi IgE zależnej na alergeny roztoczy kurzu domowego obserwowano synergistyczny efekt stymulujący odpowiedź ze strony eozynofili, reakcję zapalną oraz wzrost stężenia specyficznych przeciwciał IgE. Udowodniono tym samym, że B.pertussis może działać jako adjuwant, który stymuluje odpowiedź IgE-zależną na antygeny (5). Równocześnie u myszy iniekcja B.pertussis indukuje nadwrażliwość na substancje chemiczne i zimne powietrze (6). Istnieją przesłanki sugerujące wzrost ryzyka zachorowań na astmę u osób które przebyły krztusiec, szacowane nawet na 5-krotne (7). W dużym projekcie dotyczącym 34-35-latków badano efekt przebytych w dzieciństwie zapalenia płuc, krztuśca oraz epizodów świszczącego oddechu na wartości spirometryczne w wieku dorosłym. Najistotniejszym czynnikiem, który znacząco wpływał na wartości parametrów czynnościowych płuc było zapalenie płuc, na drugim miejscu znalazł się krztusiec (8). Istnieją jednak również doniesienia, gdzie w projektach badawczych z wykorzystaniem modeli zwierzęcych wykazano efekt hamujący zakażenia B. pertussis w stosunku do aktywności limfocytów Th2 i obniżenie specyficznej reaktywności na alergeny (9).
Niewiele jest prac badawczych, w których oceniono przebieg krztuśca u dzieci z rozpoznaną atopową chorobą alergiczną. Klinicznie obserwowana nadreaktywność oskrzeli towarzysząca krztuścowi jest częstą przyczyną pomyłek diagnostycznych, szczególnie u dzieci bez cech alergii, u których zbyt pochopnie rozpoznaje się astmę oskrzelową. Z kolei u pacjentów atopowych często nie bierze się pod uwagę zakaźnej przyczyny zaostrzenia objawów choroby.
Celem niniejszej pracy była analiza przebiegu klinicznego krztuśca u dzieci z rozpoznaną atopową chorobą alergiczną.
Grupy badane i metody
Analizie retrospektywnej poddano dane z dokumentacji klinicznej pacjentów hospitalizowanych w I Katedrze i Klinice Pediatrii, Alergologii i Kardiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 1999-2003, u których rozpoznano krztusiec. Hospitalizowanych było 45 pacjentów (19 chłopców – 42,22% i 26 dziewczynek – 57,78%) w wieku od 8 miesięcy do 16 lat (średnia wieku 8,66 lat) – 23 pacjentów z rozpoznaną atopową chorobą alergiczną (w tym 14 dzieci z astmą oskrzelową) i 22 pacjentów bez cech choroby alergicznej. Rozkład wieku przedstawiono na rycinie 1. W poszczególnych latach leczonych z powodu krztuśca było: 1999 – 6 osób, 2000 –13 osób, 2001 – 11 osób, 2002 – 9 osób, 2003 – 6 osób (średnio 9 osób/rok) (ryc. 2).
Ryc. 1. Zachorowania na krztusiec w grupach wiekowych.
Ryc. 2. Zachorowania na krztusiec w latach 1999-2003.
Dane kliniczne pacjentów poddano analizie statystycznej w wykorzystaniem dokładnego testu Fishera, z uwzględnieniem podziału na grupy: alergiczną (A) i niealergiczną (NA). W grupie alergicznej dodatkowo wyłoniono podgrupę dzieci z rozpoznaną astmą oskrzelową (AO). Za statystycznie istotne przyjęto p<0,05.
Wyniki
Dane epidemiologiczne. Kontakt z osobą chorą na krztusiec w ostatnich 3 tygodniach podało 4 pacjentów (8,88%), pozostałe dzieci nie miały kontaktu z osobą chorą. 37 pacjentów (82,22%) było szczepionych przeciw krztuścowi zgodnie z kalendarzem szczepień, 7 dzieci (15,55%) nie było szczepionych przeciw krztuścowi (ryc. 3).
Ryc. 3. Zachorowania na krztusiec u dzieci szczepionych i nie szczepionych DTP.
Rozpoznanie wstępne. Do najczęstszych wstępnych rozpoznań należało zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc. U 9 (64%) dzieci z astmą oskrzelową rozpoznano zaostrzenie w przebiegu choroby (tab. 1).
Tabela 1. Początkowe rozpoznanie w grupach dzieci alergicznych i bez cech choroby alergicznej.
| Początkowe rozpoznanie | Ogółem n=45 (%) | Grupa alergiczna (A) n=23 (%) | Grupa dzieci z astmą oskrzelową (AO) n=14 (%) | Grupa nie-alergiczna (NA) n=22 (%) | p* | p** |
| Astma oskrzelowa zaostrzenie | 9 (20) | 9 (39,17) | 9 (64,29) | 0 | - | - |
| Zapalenie oskrzeli | 19 (41,56) | 6 (26,08) | 3 (21,43) | 13 (58,09) | 0,04 | 0,04 |
| Zapalenie płuc | 7 (16,92) | 2 (8,69) | 1 (7,14) | 5/(2,172) | 0,24 | 0,37 |
| Krztusiec | 4 (8,88) | 2 (8,69) | 1 (7,14) | 2 (8,08) | 1,0 | 1,0 |
| Zapalenie zatok | 2 (4,61) | 1 (4,34) | 0 | 1 (4,01) | 1,0 | 1,0 |
| Zapalenie krtani | 2 (4,61) | 2 (8,69) | 1 (7,14) | 0 | 0,49 | 0,39 |
* porównanie grup A vs NA
** porównanie grup AO vs NA
Choroby współistniejące. Zakażenie patogenem atypowym Chlamydia pneumoniae lub Mycoplasma pnaumoniae rozpoznano u 3 dzieci alergicznych (13,04 %) i u 8 dzieci bez cech choroby alergicznej (36,36%), infekcję dróg moczowych w sumie u 6 osób (13,33 %), infekcję żołądkowo-jelitową u 2 osób (4,44%) (tab. 2).
Tabela 2. Choroby współistniejące z krztuścem w grupach dzieci alergicznych i bez cech choroby alergicznej.
| Choroby współistniejące | Ogółem n=45 | Grupa alergiczna (A) n=23 (%) | Grupa dzieci z astmą oskrzelową (AO) n=14 (%) | Grupa nie-alergiczna (NA) n=22 (%) | p* | p** |
| Infekcja patogenem atypowym | 11 (23,8) | 3 (13,04) | 2 (14,29) | 8 (36,36) | 0,09 | 0,25 |
| Infekcja dróg moczowych | 6 (13,33) | 3 (13,04) | 1 (7,14) | 3 (13,63) | 1,0 | 1,0 |
| Infekcja żołądkowo-jelitowa | 2 (4,44) | 1 (4,34) | 0 | 1 (4,54) | 1,0 | 1,0 |
* porównanie grup A vs NA
** porównanie grup AO vs NA
Objawy kliniczne. Jako główny objaw choroby 20 (86,95%) pacjentów atopowych podało kaszel trwający od kilku dni do 8 miesięcy (średnio 6 tygodni). Miał on u 12 osób (60%) charakter suchy, u 5 (25%) – produktywny. 1 osoba (5%) podała w wywiadzie charakterystyczne dla krztuśca napady i uporczywe ataki kaszlu, 11 (37,77%) – pojawiające się uczucie duszności, w tym 9 dzieci z astmą oskrzelową, 1 osoba typowy świst wdechowy. Inne objawy w obu grupach pacjentów to: nieżyt błony śluzowej nosa, wymioty pokaszlowe, gorączka. W pojedynczych przypadkach wystąpiły bezdechy z sinicą, wybroczyny na spojówkach, bóle brzucha, gardła i stawów oraz światłowstręt. Duszność występowała istotnie częściej w grupie dzieci z astmą oskrzelową. Natomiast wymioty pokaszlowe były częstsze w grupie dzieci nie wykazujących cech choroby alergicznej. Dla pozostałych objawów nie wykazano statystycznie istotnych różnic (tab. 3).
Tabela 3. Objawy podawane w wywiadzie.
| Objawy w wywiadzie | Ogółem | Grupa alergiczna (A) n=23 (%) | Grupa dzieci z astmą oskrzelową (AO) n=14 (%) | Grupa nie-alergiczna n=22 (%) | p* | p** |
| Kaszel | 42 (93,33) | 20 (86,95) | 14 (100) | 22 (100) | 0,23 | 1,0 |
| Nieżyt nosa | 24 (53,33) | 13 (56,52) | 7 (50) | 11 (50) | 0,77 | 1,0 |
| Wymioty pokaszlowe | 17 (37,77) | 5 (21,74) | 2 (14,29) | 12 (54,54) | 0,033 | 0,03 |
| Duszność | 17 (37,77) | 11 (47,82) | 9 (64,29) | 6 (27,27) | 0,22 | 0,04 |
| Gorączka | 13 (28,88) | 6 (26,08) | 3 (21,43) | 7 (31,81) | 0,75 | 0,71 |
| Świst wdechowy | 2 (4,44) | 1 (4,34) | 1 (7,14) | 1 (4,54) | 1,0 | 1,0 |
| Bezdechy z sinicą | 1 (2,22) | 1 (4,34) | 0 | 0 | 1,0 | 1,0 |
| Wybroczyny | 1 (2,22) | - | 0 | 1 (4,54) | 0,49 | 1,0 |
* porównanie grup A vs NA
** porównanie grup AO vs NA
Zmiany osłuchowe nad płucami (furczenia, świsty i rzężenie drobnobańkowe) wystąpiły u 19 pacjentów alergicznych (82,59%). Nie wykazano statystycznie istotnych różnic pomiędzy porównywanymi grupami pacjentów (tab. 3).
W obrazie radiologicznym klatki piersiowej u dzieci w grupie alergicznej w 26% nie wykazano zmian. Kolejno obserwowane patologie stanowiły zmiany zapalne śródmiąższowe, wzmożony rysunek wnękowo-oskrzelowy oraz poszerzenie cienia wnęk. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic w obrazie radiologicznym pomiędzy porównywanymi grupami dzieci (tab. 3).
W badaniu morfologii krwi leukocytoza w całej grupie dzieci (łącznie grupa alergiczna i niealergiczna) wynosiła od 4.400/?l do 18.100/?l, (średnio 8.513/?l), a limfocytoza od 13% do 65% (średnio 41,95%).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bernsen R., et al.: Lower risk of atopic disorders in whole cell pertussis-vaccinated children. Eur. Respir. J., 2003; 22: 962-964. 2. Maitra A., et al.: Pertussis vaccination in infancy and asthma or allergy in later childhood: birth cohort study. B.M.J., 2004; 328: 925-926. 3. Mommers M., et al.: Infant immunization and the occurrence of atopic disease in Dutch and German children: A nested case-control study. Pediatric Pulmonology, 2004; 38, 4: 329-334. 4. Schuster A., et al.: Does perussis infection induces manifestation of allergy? Clin. Invest., 1993; 71: 208-213. 5. Schuster A., et al.: Does perussis infection induces manifestation of allergy? Clin. Invest., 1993; 71: 208-213. 6. Nilsson L., et al.: A randomized controlled trail of the effect of pertussis vacination on atopic disease. Arch. Ped. Adolesc. Med., 1998; 152: 734-738. 7. Dong W., et al.: Systemic administration of Bordetella pertsussis enhances pulmonary sensitization to house dust mite in juvenile rats. Toxicol. Sci, 2003; 72, 1: 113-21. 8. Johnson I.D.A., et al.: Wpływ zapalenia płuc oraz krztuśca przebytych w dzieciństwie na czynność płuc w wieku dorosłym. New Eng. J. Med., 1998; 338: 581-587, Med Prakt, 1998/09. 9. Kim Y.S., et al.: Inhibition of murine allergic airway disease by Bordetella pertussis. Immunology, 2004; 112, 4: 624-30. 10. Forsyth K.D., et al.: New Pertsussis vaccination strategies beyond infancy: recommendations by the global pertussis initiative. Clin. Inf. Dis., 2004; 39: 1802-9. 11. Bisgard K., et al.: Infant pertussis: who was the source? Ped. Inf. Dis. J., 2004; 23, 11: 985-989. 12. Łętowska I., i wsp.: Zachorowania na krztusiec w Polsce. Klin Ped Antybiotykoterapia 2003; 11, 3: 327-330. 13. Jones T.C., et al.: Cough and fear of sleep: Early clinical signs of Bordetella pertussis infection. Brazilian J. Infect Disease 2004; 8, 4: 324-327. 14. Pen Yi-Lin., et al.: Bordetella pertussis infection in northern Taiwan, 1997-2001. J. Microbol. Immunol. Infect. 2004; 37: 288-294. 15. Preston A.: Bordetella pertussis: the intersection of genomics and pathobiology. CMAJ 2005; 173, 1: 55-62. 16. Stelmach I., et al.: Analysis of possible causes of recurrent respiratory tract infections in children in Lodz, Poland. Pneumonol. Alergol. Pol., 2003; 71, 5-6: 237-44. 17. Yaari E., et al.: Objawy kliniczne zakażenia Bordetella pertussis u dzieci i dorosłych do 30 roku życia szczepionych przeciwko krztuścowi. Chest, 1999; 115: 1254-1258, Med. Prakt, 2000/04. 18. Tozzi A and the Progetto Pertosse Working Group.: Clinicalpresentation of pertussis in unvaccinated and vaccinated children in the first six years of life. Pediatrics 2003; 112, 5: 1069-1075. 19. Narkeviciute I,., et al.: Clinical presentation of pertussis in fully immunized children in Lithuania. BMC Infectious Diseases 2005, 5: 40.
