© Borgis - Nowa Pediatria 3/2005, s. 91-95
Beata Zając, Lidia Zawadzka-Głos, Mieczysław Chmielik
Tracheotomia w wieku rozwojowym
Tracheotomy in pediatric patient
z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Streszczenie
Authors presented basic fundamentals of pediatric tracheotomy management based on their oun experience and data from literature. Changes in the indications for tracheotomy during last 30 years are discussed. Surgical procedure for pediatric tracheotomy performing in Pediatric ENT Department in Warsaw is described in the article. Most frequent complications and postoperative care problems are discussed. Varius approaches and methods of tracheostomy decannulations are analyzed.
WSKAZANIA DO TRACHEOTOMII
Wskazania do tracheotomii u dzieci uległy wyraźnej zmianie na przestrzeni ostatnich 30 lat. Ma to ścisły związek z wprowadzeniem na przełomie lat 60-70 intubacji dotchawiczej w leczeniu niewydolności oddechowej, co w większości przypadków zastąpiło konieczność wykonywania tracheotomii. Początkowo intubację stosowano u dzieci przez 48 godzin, po tym czasie podejmowano decyzję o wykonaniu tracheotomii (14). W latach 70. uznawano, że wskazania do tracheotomii istnieją w przypadkach, gdy przewidywany czas intubacji przekracza 7 dni (13). Rozwój intensywnej terapii i anestezjologii oraz wprowadzenie nowych materiałów z których wykonywano rurki intubacyjne umożliwił znaczne wydłużenie czasu intubacji, co z kolei ponownie w znacznym stopniu ograniczyło wskazania do tracheotomii.
Analizując dane z piśmiennictwa pochodzące z ostatnich 30 lat można obserwować w jaki sposób zmieniały się wskazania do tracheotomii. Wyraźna jest tendencja wykazująca ogólny spadek liczby wykonywanych tracheotomii w kolejnych latach. Znacząco zmalała ilość tracheotomii wykonywanych z powodu ostrych stanów zapalnych dróg oddechowych – LTB, zapalenia nagłośni. W większości przypadków przedłużona intubacja zastąpiła konieczność wykonywania tracheotomii w przebiegu tych schorzeń. Wzrasta natomiast odsetek tracheotomii wykonywanych z powodu wad wrodzonych i zwężeń pointubacyjnych. Widoczny jest także wzrost liczby tracheotomii wykonywanych w celu zapewnienia wentylacji i toalety dróg oddechowych (3, 13, 14, 16, 18, 22).
Współczesne wskazania do tracheotomii obejmują trzy grupy schorzeń:
I grupa – zaburzenia drożności dróg oddechowych;
II grupa – schorzenia wymagające zapewnienia wentylacji i stosowania oddechu wspomaganego;
III grupa – schorzenia wymagające stałego usuwania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny.
Najszerszą grupę wskazań stanowią zaburzenia drożności dróg oddechowych:
1. Wady wrodzone krtani i tchawicy:
– wrodzone zwężenia podgłośniowe;
– płetwy, przepony krtaniowe;
– naczyniaki krtani;
– wrodzone zwężenia tchawicy (związane z niedorozwojem chrząstek podkowiastych, obecnością płetwy w świetle tchawicy, lub uciskiem tchawicy z zewnątrz przez nieprawidłowo przebiegające duże naczynia);
– laryngomalacja, tracheomalacja;
– torbiele krtani.
2. Nabyte zwężenia pointubacyjne.
3. Porażenia strun głosowych.
4. Stany zapalne krtani, tchawicy i oskrzeli.
5. Ciała obce, których nie można usunąć drogą endoskopową.
6. Urazy zewnętrzne krtani i tchawicy, rozległe urazy szczękowo-twarzowe uniemożliwiające intubację, oparzenie chemiczne i termiczne dróg oddechowych.
7. Wady wrodzone twarzoczaszki.
8. Guzy upośledzające drożność dróg oddechowych bezpośrednio lub przez ucisk z zewnątrz zlokalizowane w obrębie nosogardła, gardła, krtani, tchawicy, guzy szyi i śródpiersia.
Według danych z piśmiennictwa z ostatnich 10 lat najczęstszymi wskazaniami do tracheotomii są obecnie: nabyte zwężenia pointubacyjne, wady wrodzone krtani i tchawicy oraz przedłużona intubacja (6, 13, 18, 22).
Przedłużona intubacja obejmuje drugą i trzecią grupę wskazań, a więc schorzenia wymagające zapewnienia wentylacji, stosowania oddechu wspomaganego i usuwania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny. Problemem jest jaki czas przedłużonej intubacji należy uznać za bezpieczny, a kiedy rozważyć wskazania do tracheotomii. W pracy opublikowanej w 1992 r. przez Puhakkę i wsp. średni czas przedłużonej intubacji przed tracheotomią wynosił 64 dni (18). W materiale przedstawionym przez Warda dzieci były intubowane przed wykonaniem tracheotomii od 1 do 134 dni, średni czas przedłużonej intubacji wynosił 31 dni (22). W doniesieniu Kremera z 2002 r. czas intubacji wahał się od 1 do 180 dni, średnio wynosił 54 dni (13). Większość autorów uważa, że wskazania do tracheotomii w związku z przedłużoną intubacją należy ustalać indywidualnie w zależności od stanu klinicznego pacjenta i obrazu endoskopowego dróg oddechowych. W przypadku przedłużonej intubacji konieczna jest jednak okresowa kontrola endoskopowa dróg oddechowych, zwłaszcza ocena krtani i okolicy podgłośniowej aby zapobiec rozwijającym się powikłaniom w postaci zwężeń pointubacyjnych (5, 13).
WARUNKI ANATOMICZNE WYKONYWANIA TRACHEOTOMII U DZIECI
Warunki anatomiczne wykonywania tracheotomii u dziecka, zwłaszcza w okresie noworodkowym i niemowlęcym, odbiegają od warunków jakie spotyka się u osób dorosłych.
Główna różnica to rozmiary struktur anatomicznych, odmienne są także ich proporcje. Szyja dziecka jest stosunkowo krótka w porównaniu z wymiarami klatki piersiowej i głowy.
Krtań u noworodka leży o dwa kręgi szyjne wyżej niż u osoby dorosłej. Górna granica krtani sięga poziomu trzonu II kręgu szyjnego, natomiast dolna leży na wysokości trzonu III lub IV kręgu szyjnego. Wraz ze wzrostem dziecka krtań stopniowo obniża się, zajmując ostateczne położenie między trzonem IV a VII kręgu szyjnego dopiero w okresie dojrzałości płciowej. Chrząstka tarczowata leży tuż poniżej kości gnykowej. W związku z tym błona tarczowo-gnykowa jest bardzo krótka. W czasie badania palpacyjnego szyi, trzon kości gnykowej wyczuwalny jest na wysokości wcięcia górnego chrząstki tarczowatej. Płytki chrząstki tarczowatej ustawione są pod kątem rozwartym około 110 st. i połączone ze sobą łukowato. W wyniku takiej budowy chrząstki tarczowatej wyniosłość krtaniowa jest słabo zaznaczona a identyfikacja palpacyjna wcięcia chrząstki tarczowatej bardzo trudna. Przy ułożeniu dziecka z odgiętą szyją najlepiej wyczuwalną strukturą jest chrząstka pierścieniowata.
Szkielet chrzęstny krtani i tchawicy jest bardziej elastyczny i miękki niż u osób dorosłych, wykazuje dużą ruchomość bierną, łatwo odkształca się i przesuwa (5).
Tarczyca jest stosunkowo duża o słabo zaznaczonej węzinie. Węzina tarczycy jest silnie zespolona z chrząstką pierścieniowatą. Wysokość cieśni tarczycy u dziecka wynosi 12-15 mm przy normie dla osoby dorosłej wynoszącej 15-20 mm (wg Heiderich) (11). Według badań przeprowadzonych przez M. Góralównę i wsp. wysokość węziny tarczycy u noworodków wynosi od 0,4 do 2,8 cm, średnio – 1,4 cm, natomiast u niemowląt średnio – 1,15 cm. W związku z tym najdogodniejszy dostęp do przedniej ściany tchawicy znajduje się poniżej węziny gruczołu tarczowego na przestrzeni pomiędzy IV a VI chrząstką u noworodka oraz między III a V chrząstką u niemowlęcia (11).
Kolejną odmiennością anatomiczną w porównaniu z osobami dorosłymi jest obecność grasicy, która może częściowo przesłaniać od strony śródpiersia przednią ścianę tchawicy.
Poza tym duże naczynia szyjne leżą stosunkowo blisko bocznej ściany tchawicy, a osklepki opłucnej są ustawione wysoko.
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU
Przed przystąpieniem do zabiegu konieczne jest przeprowadzenie podstawowych badań krwi oraz badań obrazowych dróg oddechowych. Zawsze należy wykonać rtg klatki piersiowej oraz w zależności od wskazań dodatkowo: usg szyi, usg śródpiersia, usg krtani, TK krtani i tchawicy, NMR krtani i tchawicy, rtg przełyku z kontrastem lub badania naczyniowe.
Każdy zabieg tracheotomii niezależnie od wskazań powinien być poprzedzony badaniem endoskopowym dróg oddechowych.
TECHNIKA ZABIEGU
Tracheotomia u dziecka powinna być wykonywana po uprzedniej intubacji lub założeniu rury bronchoskopowej do tchawicy w celu zapewnienia właściwej wentylacji. Ilość tracheotomii nagłych u dzieci, wykonywanych bez uprzedniego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych jest obecnie niewielka. Według danych z piśmiennictwa wynosi od 0,5% do 8% (14, 16, 22). Tego typu zabiegi związane są zazwyczaj z wyższym odsetkiem powikłań.
Dziecko należy ułożyć w odpowiedniej pozycji, z głową odgiętą ku tyłowi. Ramiona powinny być lekko uniesione, w tym celu umieszcza się pod nimi wałek. Nadmierne odgięcie głowy i uniesienie ramion powoduje, że piersiowa część tchawicy przemieszcza się w kierunku szyi. Może to być przyczyną wykonania tracheotomii zbyt nisko.
W naszym ośrodku stosujemy technikę zabiegu polegającą na wykonaniu poziomego cięcia skóry i pionowego nacięcia tchawicy na wysokości III i IV chrząstki.
Cięcie skórne długości 1,5-2 cm należy poprowadzić w linii poziomej na wysokości III-IV pierścienia tchawicy. Aby zidentyfikować wysokość cięcia należy określić położenie krtani i tchawicy. Przy ułożeniu noworodka lub niemowlęcia z odgiętą szyją najlepiej wyczuwalną strukturą jest chrząstka pierścieniowata. Odległość od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej do wcięcia szyjnego mostka wynosi od 2 cm do 4,3 cm, średnio u noworodków 2,98 cm, u niemowląt – 3,19 cm (11). Poziome cięcie skórne należy wykonać w odległości 1,5-2 cm nad wcięciem jarzmowym mostka. Tkankę podskórną rozdzielamy wzdłuż linii cięcia. Po dotarciu do powięzi powierzchownej szyi, przecinamy ją w linii pionowej.
Kolejny etap to odsunięcie ku bokom leżących pod powięzią mięśni: mostkowo-gnykowych i głębiej położonych mostkowo-tarczowych i odsłonięcie przedniej ściany tchawicy.
W czasie preparowania należy ściśle trzymać się linii pośrodkowej. Jest to strefa bezpieczna, odległa od dużych naczyń szyjnych. Zbyt szerokie preparowanie ku bokom sprzyja powstawaniu odmy.
Po odsłonięciu przedniej ściany tchawicy należy zidentyfikować węzinę tarczycy. Nacięcie tchawicy należy wykonać w linii środkowej, pionowo na wysokości III i IV pierścienia.
Zazwyczaj wymaga to częściowego uwolnienia węziny tarczycy i odsunięcia jej ku górze.
W niektórych przypadkach konieczne jest także odsunięcie szczytu grasicy ku dołowi.
Na przestrzeni lat stosowano różne techniki nacięcia tchawicy; w formie litery Y, T, H, nacięcie z klapką lub wycinano okienka. Fry i wsp. w 1975 r. przedstawili pracę w której porównywali ilość późnych powikłań po tracheotomii w postaci zwężeń tchawicy i opadania przedniej ściany w zależności od rodzaju nacięcia. Według ich obserwacji najmniej powikłań wiązało się z nacięciem w linii pionowej, natomiast najwięcej towarzyszyło nacięciom w formie okienek (9). Współcześnie większość autorów jest zwolennikami wykonywania pionowego nacięcia tchawicy na wysokości III i IV pierścienia (5, 6, 8, 11, 13, 18, 19).
Na brzegi pionowego nacięcia tchawicy po obu stronach zakłada się szwy mocujące, które wyprowadza się na zewnątrz i przykleja do skóry. Ułatwiają one umieszczenie rurki tracheostomijnej w świetle tchawicy. Szwy pozostawia się przez okres kilku-kilkunastu dni do czasu uformowania się kanału tracheostomijnego. Kolejnym etapem zabiegu jest założenie rurki tracheostomijnej. Ważne jest prawidłowe dobranie rozmiaru rurki do średnicy i długości tchawicy. Rurka powinna swobodnie przechodzić przez pionowe nacięcie tchawicy. Wykonanie zbyt krótkiego nacięcia chrząstek tchawicy i forsowne umieszczanie rurki sprzyja w późniejszym okresie zapadaniu się przedniej ściany tchawicy. Rurka tracheostomijna powinna być dokładnie umocowana, tak aby zapobiec przypadkowej dekaniulacji.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE
Rutynowo po każdym zabiegu wykonujemy rtg klatki piersiowej aby ocenić ustawienie rurki tracheostomijnej i ewentualnie wykryć powikłania w postaci odmy. W pierwszych dobach po zabiegu dziecko wymaga szczególnego nadzoru, aby zapobiec przypadkowej dekaniulacji lub zatkaniu rurki. Dlatego, o ile to możliwe, w pierwszej dobie po zabiegu pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii. Pierwszą wymianę rurki wykonujemy w 6-7 dobie w warunkach bloku operacyjnego. Szwy mocujące usuwamy z tchawicy po kilku, kilkunastu dniach, gdy kanał tracheostomy jest w pełni uformowany i umożliwia swobodną wymianę rurki.
POWIKŁANIA TRACHEOTOMII
Wyróżniamy powikłania wczesne; śródoperacyjne i występujące w pierwszej dobie po zabiegu, oraz powikłania późne – ujawniające się po upływie pierwszej doby.
Do powikłań wczesnych należą:
1. Przetoka tchawiczo-przełykowa. Może powstać w czasie zabiegu w wyniku uszkodzenia tylnej ściany tchawicy.
2. Krwawienie śródoperacyjne. Najczęściej związane jest z uszkodzeniem naczyń gruczołu tarczowego. Masywne, zagrażające życiu krwotoki zdarzają się u dzieci w przypadku istnienia anomalii naczyniowych nie rozpoznanych przed zabiegiem.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Benjamin B., Curley J.W.A.: Infant tracheotomy - endoscopy and decannulation. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1990, 20, 113-121. 2. Carr M.M. et al.: Complications in Pediatric Tracheostomies. Laryngoscope 2001, 111, 1925-1928. 3. Carron J.D. et al.: Pediatric tracheotomies: Changing Indications and Outcomes. Laryngoscope 2000, 110, 1099-1103. 4. Chew J.Y., Cantrell R.W.: Tracheostomy. Complications and Their Management. Arch. Otolaryng., 1972, 96, 538-545. 5. Chmielik M.: Otolaryngologia dziecięca. Praca zbiorowa, PZWL Warszawa 2001. 6. Donnelly M.J. et al.: A twenty year (1971-1990) review of tracheostomies in major paediatric hospital. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1996, 35, 1-9. 7. Dutton J.M. et al.: Mortality in the Pediatric Patient With Tracheotomy. Head, Neck 1995, 17, 403-408. 8. Filston H.C. et al.: Infant Tracheostomy. Am. J. Dis. Child., 1978, 132, 1172-1176. 9. Fry T.L. et al.: Comparison of tracheostomy incision in a pediatric model. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1985, 94, 450-453. 10. Gaudet P.T. et al.: Pediatric tracheostomy and associated complications. Laryngoscope 1978, 88, 1633-1641. 11. Góralówna M. i wsp.: Warunki anatomiczne wykonywania tracheotomii u noworodków i niemowląt. Otolaryngol. Pol., 1995, t. 49, suplement 19, 284-288. 12. Gray R.F. et al.: Tracheostomy Decannulation in Children: Aproaches and Techniques. Laryngoscope 1998, 108, 8-12. 13. Kremer B. et al.: Indications, Complications, and Surgical Techniques for pediatric Tracheostomies - An Update. J. Ped. Surg., 2002, 37, 1556-1562. 14. Line W.S. et al.: Tracheotomy in infants and young children. The changing perspective 1970-1985. Laryngoscope 1986, 96, 510-515. 15. Merritt R.M. et al.: Suprastomal Granulation Tissue and Pediatric Tracheotomy Decannulation. Laryngoscope 1997, 107, 868-871. 16. Newlands W.J., McKerrow W.S.: Pediatric Tracheostomy. J. Laryngol. Otol., 1987, 101, 929-935. 17. Prescot C.A.J., Vanlierde M.J.R.R.: Tracheostomy in children - The Red Cross War Memorial Children´s Hospital experience 1980-1985. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1989, 17, 97-107. 18. Puhakka H.J. et al.: Tracheostomy in pediatric patients. Acta Paediatr., 1992, 81, 231-234. 19. Rodgers B.M. et al.: Pediatric Tracheotomy: Long-Term Evaluation. J. Ped. Surg., 1979, 14, 258-263. 20. Tom L.W.C. et al.: Endoscopic Assessment in Children With Tracheotomies. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 1993, 119, 321-324. 21. Waddell A. et al.: The Grat Ormond Street protocol for ward decannulation of children with tracheostomy: increasing safety and decreasing cost. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1997, 39, 111-118. 22. Ward R.F. et al.: Current trends in pediatric tracheotomy. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 1995, 32, 233-239. 23. Wiel E. et al.: Complications of surgical closure of tracheo-cutaneous fistula in pediatric patients - two case reports. Int. J. Ped. Otorhinolaryngol., 2000, 52, 97-99.
