Tracheotomia przezskórna sposobem przezkrtaniowym ( translaryngeal tracheotomy – TLT) nie zyskała w polskich szpitalach zbyt wielkiej popularności. Relatywnie wysoka cena jednorazowego zestawu, brak bronchofibroskopów jak i nie do końca słuszne przeświadczenie o złożoności tej metody tracheotomii, wydaje się być głównym czynnikiem niewielkiego zainteresowania TLT, opracowanej w latach 1993-95 przez Fantoniego i wsp. [1, 2]. Tym niemniej ośrodki, które pomimo trudności wdrożyły tę technikę, podkreślają wysoką efektywność zabiegu, niewielką liczbę powikłań wczesnych i późnych oraz dobry efekt kosmetyczny [3, 4, 5, 6]. Możliwość przyłóżkowego wykonania operacji, praktycznie w każdym wieku pacjenta, bez tradycyjnej, odgięciowej „pozycji tracheotomijnej” odcinka szyjnego kręgosłupa stanowią, iż jest ona ważną alternatywą dla innych technik wykonywania tej procedury [7, 8, 9].

Producent zestawów operacyjnych do TLT firma DAR, (Włochy), dostarcza jałowe opakowania, w których znajduje się podstawowe instrumentarium niezbędne do wykonania zabiegu. W jego skład wchodzą m.in.: igła punkcyjna do nakłucia tchawicy, prowadnica metalowa, cienkościenna, długa rurka intubacyjna nr 5, rurka tracheostomijna zbrojona o specjalnej konstrukcji oraz prowadnik służący do dokonania zwrotu rurki tracheostomijnej z pozycji dogłowowej w kierunku dotchawiczym. Przy odpowiednim wyszkoleniu operatora, zabieg jest wykonywany całkowicie atraumatycznie, bez użycia siły, w ciągu 15-20 minut. Przy braku doświadczenia operacyjnego rośnie ryzyko wystąpienia problemów technicznych i powikłań.

Podczas hospitalizacji 42-letniego mężczyzny, który doznał urazu czaszkowo-mózgowego i został poddany kraniotomii prawostronnej z powodu rozległego krwiaka nadoponowego, w 9 dobie leczenia ustalono wskazania do wykonania tracheotomii. Sztuczna droga oddechowa była niezbędna do kontynuowania mechanicznej wentylacji płuc oraz utrzymania drożności dróg oddechowych w toku dalszego leczenia.

Zabieg techniką TLT wykonywało dwóch lekarzy o podobnym stażu pracy (6 lat), z których jeden posiadał dobre wyszkolenie w zakresie stosowanej metody. Drugi natomiast miał pełne przygotowanie teoretyczne, a procedurę TLT wykonywał po raz pierwszy. Zabieg przeprowadzano typowo, stosując technikę TLT-J z bronchofibrsokopowym monitorowaniem zabiegu zestawem wizyjnym Pentax (Japonia).

Chory w stanie głębokiej sedacji wywołanej wlewem midazolamu (Midanium, Polfa, PL), zaintubowany był rurką intubacyjną nr 9 i wentylowany mechanicznie. Zwiotczenie mięśni w czasie wykonywania tracheotomii uzyskano za pomocą wekuronium (Norcuron, Organon, Holandia). Monitorowaniem objęto rytm serca z przebiegiem krzywej EKG, saturację krwi tlenem i końcowowydechowy poziom CO₂ . Po standardowym przygotowaniu pola operacyjnego i dekontaminacji jamy ustnej, bez ułożenia odgięciowego odcinka szyjnego kręgosłupa, zastosowano znieczulenie nasiękowe planowanej okolicy zabiegu lidokainą 15 mg ml^-1 (z adrenaliną 1:200 tys.) w objętości 25 ml. Uzyskano oczekiwany obraz hipoperfuzji miejsca operacji i dokonano pod kontrolą wzroku nakłucia na poziomie pomiędzy pierwszą a drugą chrząstką pierścieniowatą tchawicy w osi środkowej, używając igły punkcyjnej. Bez powikłań przemieszczono przez nią metalową prowadnicę do światła rurki intubacyjnej i wydobyto ją na zewnątrz. Po usunięciu rurki intubacyjnej nr 9 i zaintubowaniu pacjenta długą, cienkościenną rurką nr 5, potwierdzono jej prawidłowe umieszczenie w okolicy rozwidlenia tchawicy. Zgodnie z techniką zabiegu, obniżono objętości oddechowe respiratora i przyspieszono częstość wentylacji kontrolowanej aby utrzymać poprzedni poziom końcowowydechowego CO₂ . Po przecięciu dystalnej (miękkiej) części prowadnicy, wprowadzono ją do światła rurki tracheostomijnej i uformowano węzeł klinujący. Następnie dokonano promienistego nacięcia planowanej okolicy wydobycia rurki i rozpoczęto powolne jej przeciąganie w kierunku doogonowym, stosując przeciwnacisk na tchawicę. Rurkę wydobyto bez trudności, po czym w standardowym miejscu dokonano odcięcia stożka rurki i przygotowano prowadnik do jej zwrotu. Został on powleczony cienką warstwą żelu lidokainowego a operator dokładnie określił położenie poziomego znacznika wydobycia rurki z tchawicy na poziomie 3,5 cm w odniesieniu do powierzchni skóry, uznając tą wartość za wystarczającą dla dokonania zwrotu. Prowadnik wprowadzono i umieszczono w rurce na poziomie ogranicznika bez wysiłku. Rozpoczęto dokonywanie zwrotu, który polegał na wahadłowym ruchu prowadnika i rurki od mostka w kierunku dogłowowym z jednoczesnym zwrotem o 180°.

Trafność zwrotu jest potwierdzana położeniem znacznika pionowego oraz obserwacją bronchoskopową. W opisywanym przypadku panowały dość trudne warunki obserwacji bronchoskopowej z powodu znacznej ilości wydzieliny w okolicy tracheopunkcji i brak było pełnej kontroli wykonywanych rękoczynów.

Operator dokonał zwrotu rurki ze znaczną trudnością. Podczas tego manewru usłyszano krótki trzask i stwierdzono, że prowadnik został złamany a rurka nie dokonała zwrotu. Dystalna część prowadnika pozostawała w świetle rurki tracheostomijnej. Próby jej wydobycia przez wprowadzanie cewnika o grubym świetle do rurki – nie powiodły się. Należy podkreślić, iż w tym czasie nie obserwowano żadnych zmian w stanie ogólnym chorego, a wentylacja była zapewniona, zgodnie ze specyfiką zabiegu, przez cienkościenną rurkę intubacyjną nr 5, umieszczoną ponad rozdziałem oskrzeli głównych.

Postanowiono pod kontrolą bronchoskopową dokonać wprowadzenia do rurki tracheostomijnej, od strony zewnętrznej grubej, jałowej teflonowej prowadnicy intubacyjnej. Jednoczasowo, od strony jamy ustnej za pomocą laryngoskopu i kleszczy Magilla asekurowano stopniowe przesuwanie się złamanej części prowadnika na zewnątrz. Pozwoliło to na wydobycie dystalnej części prowadnika (ryc. 1).

Operatorzy postanowili kontynuować zabieg używając prowadnika z innego zestawu. Ten sam lekarz dokonał ponownej próby zwrotu rurki, która również nie powiodła się. Tym razem prowadnik uległ jednak znacznemu odkształceniu. Od tego momentu wykonanie zabiegu zostało przejęte przez lekarza o większym doświadczeniu w stosowanej metodzie. Zastosował on ponownie zgięty prowadnik, dokonując jednoczasowo dodatkowego wysunięcia rurki tracheostomijnej na zewnątrz, do wysokości 2 cm poziomego znacznika na poziomie skóry okolicy operowanej. Zwrot został dokonany bez wysiłku a rurka prawidłowo skierowana dotchawiczo, co potwierdzono bronchoskopowo. Dalsza część zabiegu przebiegła bez powikłań. Po wykonaniu toalety okolicy głośni i tchawicy usunięto rurkę intubacyjną, wypełniono mankiet uszczelniający rurki tracheostomijnej i bez trudności rozpoczęto wentylację chorego nową drogą. Dokładne oględziny dróg oddechowych i okolicy tracheostomii za pomocą bronchoskopu nie wykazały żadnych widocznych śladów uszkodzeń struktur anatomicznych. W momencie oddawania pracy do druku chory nadal był leczony,oddychał samoistnie poprzez wytworzoną sztuczną drogę oddechową.