Skóra dziecka różni się istotnie od skóry osób dorosłych. Naskórek w skórze dziecka jest cienki ze słabo rozwiniętą warstwą rogową, ziarnistą i kolczystą. Jest mniej włókien kolagenowych i sprężystych w obrębie skóry właściwej. U noworodków słabo są wykształcone gruczoły potowe a dobrze gruczoły łojowe. Również naczynia krwionośne są liczne i poszerzone. Luźna struktura łącząca naskórek i skórę właściwą oraz hydrofilna warstwa rogowa znacznie ułatwia penetracje substancji w głąb skóry i wchłanianie ich do krwioobiegu. Ta specyfika skóry dziecka pociąga za sobą konieczność odmiennego postępowania terapeutycznego, zwłaszcza w miejscowym leczeniu chorób skóry (1).

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest dermatozą pozostającą w kręgu zainteresowań lekarzy wielu specjalności, w tym pediatrów, alergologów i dermatologów. Około 80% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry zaczyna chorować przed ukończeniem 5 roku życia (2). Etiopatogeneza tego schorzenia pozostaje do końca nie wyjaśniona, mimo trwających od wielu lat intensywnych badań w licznych wiodących ośrodkach naukowych. Wiadomo, że na jej powstanie wpływają w równym stopniu zarówno czynniki środowiskowe jak i genetyczne.

AZS jest chorobą przewlekłą, przebiegającą z bardzo uporczywym świądem i charakterystycznymi zmianami skórnymi. Leczenie tego schorzenia ze względu na jego przewlekły charakter i wieloczynnikową patogenezę stawia przed lekarzem ogromne wyzwanie. Równocześnie ze względu na istnienie zjawiska marszu alergicznego i możliwość wystąpienia astmy u około 30% dzieci z AZS, właściwe postępowanie terapeutyczne u małych pacjentów z tą jednostka chorobową ma olbrzymie znaczenie dla dalszej przyszłości chorego dziecka i musi być uzależnione od wieku chorego, rozległości zmian, współistnienia wtórnych zakażeń oraz nasilenia świądu. Leczenie atopowego zapalenia skóry obejmuje profilaktykę, leczenie miejscowe i ogólne.

Olbrzymie znaczenie w postępowaniu z pacjentem z atopowym zapaleniem skóry odgrywa edukacja pacjenta i jego rodziny. Ma ona na celu uświadomienie pacjentowi przewlekłego charakteru choroby, której leczenie prowadzi wyłącznie do łagodzenia objawów. Ponieważ u każdego pacjenta różne czynniki mogą nasilać objawy choroby, stąd każdy pacjent musi być traktowany indywidualnie.

Działania profilaktyczne mają na celu m.in. rozpoznanie i eliminację czynników zaostrzających przebieg choroby. Znanych jest bardzo wiele czynników nasilających AZS. Wśród niemowląt i małych dzieci nietolerancja lub alergia pokarmowa mogą występować w ponad 50% przypadków. Pokarmami, które najczęściej powodują AZS są: mleko krowie, białko jaja kurzego, orzeszki ziemne, soja, ryby, owoce morza i czekolada. Pokarmy mogą zaostrzyć zmiany skórne zarówno po spożyciu jak i po bezpośrednim kontakcie. Należy pamiętać, że w rozwoju AZS odgrywa znaczenie nie ilość pokarmu ale jego jakość, stąd nawet minimalne ilości nietolerowanego pokarmu mogą wywołać znacznego stopnia zaostrzenie zmian skórnych. Istotne znaczenie w rozwoju AZS odgrywa również stres psychiczny, który może nasilić świąd i spowodować pogorszenie zmian skórnych. Unikanie sytuacji stresowych odgrywa więc istotną rolę w ograniczaniu objawów AZS. Również sytuacje i zachowanie prowadzące do nadmiernego pocenia, a więc wysiłek fizyczny, wysoka temperatura, spożywanie gorących pokarmów mogą nasilać świąd skóry. Pacjentom należy więc zalecać przewiewną odzież, przebywanie w pomieszczeniach o umiarkowanych temperaturach, unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego. Pacjenci z AZS powinni unikać odzieży wełnianej, ponieważ wełna może drażnić mechanicznie skórę oraz u części pacjentów może wystąpić nadwrażliwość na wełnę. Najbardziej wskazana jest odzież bawełniana, choć dopuszczalna jest również syntetyczna. Czynnikami, których należ unikać, ze względu na możliwość zaostrzenia przebiegu AZS są również detergenty zawierające silne substancje zapachowe, dym papierosowy, różne substancje chemiczne np. zawarte w plastelinie, farbach, sierść, pióra, odchody i pokarmy zwierzęce oraz roztocza kurzu domowego. Zaobserwowano, że pacjenci z AZS częściej chorują na gronkowcowe zapalenie skóry, grzybice drożdżopodobne oraz skórne zakażenia wirusowe. Spośród czynników infekcyjnych, istotną rolę odgrywa Staphylococcus aureus, który ma właściwości superantygenu, ponieważ wywołuje odpowiedź zapalną przez bezpośrednią stymulację limfocytów T i makrofagów. Występowanie zakażeń skóry związane jest z zaburzeniami odpowiedzi komórkowej, upośledzeniem bariery ochronnej skóry oraz często przewlekłym stosowaniem kortykosteroidów zmniejszających miejscową odporność skóry. W wielu przypadkach wrotami zakażenia są również nadżerki i przeczosy powstające na skutek uporczywego świądu skóry.

Działanie profilaktyczne w AZS obejmuje również leczenie klimatyczne w miejscowościach nadmorskich lub podgórskich, doradztwo w wyborze zawodu dla młodego człowieka, ochronę przed zakażeniami. Szczególnie ważne, choć nie doceniane przez większość lekarzy jest doradztwo zawodowe. W wyniku wdrożonego postępowania terapeutycznego zmiany skórne ustępują nawet na wiele lat, jednak ciągłe drażnienie substancjami chemicznymi może doprowadzić do powstawania przewlekłych zmian na skórze, nawet po bardzo długim okresie remisji, uniemożliwiających kontynuowania wyuczonego zawodu. Do zawodów przeciwwskazanych u pacjentów z AZS należą m.in.: lakiernik samochodowy, weterynarz, pielęgniarka, fryzjerka i wiele innych.

Postępowanie prewencyjne obejmuje również właściwą pielęgnację suchej skóry poprzez jej nawilżanie i natłuszczanie. Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry powinni unikać mydeł, w ich miejsce powinni używać delikatnych preparatów w płynie. Bardzo korzystnie działają kąpiele lecznicze z użyciem tzw. emolientów – środków do stosowania zewnętrznego, obojętnych biologicznie, których podstawową funkcją jest natłuszczanie i nawilżanie skóry. Emolienty odtwarzają płaszcz lipidowy skóry, zapobiegają utracie wody, powodują wzrost jej elastyczności co zmniejsza uczucie świądu. Kąpiel ma za zadanie nawodnienie warstwy rogowej, usuwanie z powierzchni skóry substancji drażniących, resztek naskórka i drobnoustrojów oraz zwiększenie przenikania miejscowo stosowanych leków i działanie relaksujące. Po kąpieli obowiązuje reguła 5 minut, która zakłada zastosowanie w ciągu 3-5 minut po kąpieli emolientów w postaci kremów. Szybkie natłuszczenie skóry po kąpieli zabezpiecza przed nadmiernym wyparowaniem wody z warstwy rogowej i nasileniem objawów suchości skóry. Należy pamiętać, że najkorzystniejsze są preparaty najtłustsze. Dorosły człowiek ze zdrową skórą może tracić przez skórę 80-170 ml wody, natomiast pacjent z AZS nawet do 10 razy więcej. Stąd konieczność natychmiastowego natłuszczania skóry po kąpieli (2).

Brak odpowiednich efektów po wprowadzeniu właściwej pielęgnacji skóry i unikaniu czynników zaostrzających, obliguje do zastosowania w terapii AZS miejscowych preparatów kortykosteroidów. Leki te działają przeciwzapalnie, przeciwysiękowo, przeciwświądowo i antyproliferacyjnie. Miejscowe kortykosteroidy pozostają najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia AZS, pod warunkiem właściwego ich stosowania.

Ze względu na siłę działania, miejscowe kortykosteroidy zostały podzielone, wg klasyfikacji amerykańskiej na siedem grup. W klasyfikacji tej w grupie pierwszej znalazły się najsilniejsze kortykosteroidy, w siódmej najsłabsze (tab. 1). Klasyfikacja europejska podzieliła kortykosteroidy na cztery grupy, przy czym pierwsza obejmuje leki najsłabsze, czwarta najsilniejsze (1, 3). Klasyfikacja dotyczy preparatu końcowego a nie związku chemicznego, ponieważ budowa chemiczna jest tyko jednym z czynników wpływających na siłę działania preparatu. Na siłę działania miejscowego kortykosteroidu, oprócz właściwości samego leku, wpływa również podłoże w jakim znajduje się kortykosteroid oraz dodawane środki zwiększające rozpuszczalność kortykosteroidu w warstwie rogowej np. glikol propylenowy. Również stan skóry wpływa na siłę działania kortykosteroidu. W skórze uszkodzonej, objętej procesem chorobowym, bariera warstwy rogowej jest zmniejszona, dzięki czemu lek przenika przez skórę szybciej. Również stan uwodnienia skóry odgrywa istotne znaczenie w przenikaniu kortykosteroidów przez skórę. Lek lepiej przenika przez dobrze nawodnioną warstwę rogową, jaka znajduje się np. w okolicy pach i pachwin. Stąd w tych miejscach należy stosować preparaty o słabszym działaniu. Stan nawodnienia skóry najlepiej poprawiają maści, stąd preparaty w postaci maści należą do silniejszych, w porównaniu z odpowiednimi preparatami w postaci kremów. Na przenikanie miejscowe leku wpływa również grubość warstwy rogowej, stąd lepsza penetracja steroidów w okolicy twarzy, pach, krocza, zgięć stawowych oraz stosownie opatrunków okluzyjnych. Formę takiego opatrunku może stanowić pieluszka z ceratką, stąd w przypadku konieczności zastosowania miejscowych kortykosteroidów na pośladki, należy wybierać na te okolice preparaty słabo działające. Stwierdzono również, że skóra blondynów ma zwykle większą zdolność absorbcji leku z podłoża niż brunetów. Również ekspozycja skóry na promieniowanie ultrafioletowe zwiększa stopień wchłaniania kortykosteroidów (4).