Na podstawie art. 14 ust. 9 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach (Dz.U. Nr 126, poz. 1384) wprowadzono nowy Program Szczepień Ochronnych na 2004 rok, zawierający jednolity schemat stosowania poszczególnych szczepionek oraz wskazania do szczepień obowiązkowych i zalecanych. Program Szczepień Ochronnych na kolejny rok jest ogłaszany w postaci komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego i publikowany w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia. W tym roku nowe regulacje dotyczące narodowego programu szczepień zostały opublikowane w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia nr 2 i weszły w życie w dniu publikacji tj. dnia 15.03.2004 r. Należy podkreślić, że tzw. mała nowelizacja programu szczepień ochronnych z 2003 roku miała miejsce w sierpniu 2003 roku (komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 6 sierpnia 2003 roku), co było związane z wprowadzeniem poprawek do Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach. Nowelizacja ta dotyczyła rezygnacji z zastosowania monowalentnej szczepionki przeciw śwince oraz wprowadzenia przypominającego szczepienia przeciw krztuścowi w szóstym roku życia szczepionką skojarzoną DTaP, zawierającą acelularny składnik krztuścowy. Zmiany te zostały utrzymane w aktualnej wersji Programu Szczepień Ochronnych na 2004 rok.

W porównaniu z Programem Szczepień Ochronnych obowiązującym w 2003 roku, wprowadzono obecnie kilka bardzo istotnych zmian, podyktowanych zmieniającą się sytuacją epidemiologiczną w Polsce i na świecie. Program ten podlega modyfikacjom od połowy lat dziewięćdziesiątych, co związane jest ze stopniowym dostosowaniem do wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Komisji Europejskiej, zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej i pojawiających się nowych zagrożeń. Porównanie programu szczepień z 2000 roku i 2004 roku, tylko w zakresie szczepień obowiązkowych, wykazuje co najmniej dziesięć zasadniczych zmian, które dotyczą profilaktyki krztuśca, poliomyelitis, gruźlicy, różyczki, świnki, wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz zakażeń pałeczką hemofilną (Hib). Duża zmienność programu szczepień nie zawsze idzie w parze z możliwościami realizacji postulowanych szczepień ze względu na konieczność zmian legislacyjnych, przeprowadzenia centralnego przetargu i zakupu szczepionek, a także z powodu opóźnień w informacji dla lekarzy pierwszego kontaktu, którzy są głównymi ogniwami skutecznego programu szczepień. Z tego względu, wydaje się konieczne szerokie propagowanie nie tylko idei szczepień ochronnych, ale przede wszystkim prowadzenie planowej i skoordynowanej akcji informacyjnej skierowanej do wykonawców i odbiorców szczepień o zmianach w Programie Szczepień Ochronnych na 2004 rok. W tym zakresie, obok działań sieci stacji sanitarno-epidemiologicznych, ważne są działania wspomagające ze strony organizacji pozarządowych, prasy fachowej i mediów oraz poradni konsultacyjnych ds. szczepień. Poradnie te, które wciąż nie mają uregulowanego statusu prawnego, spełniają niezwykle istotną rolę ze względu na rosnącą liczbę osób wymagających indywidualnego programu szczepień, a także z różnego rodzaju przeciwwskazaniami do szczepień.

W Zakładzie Profilaktyki Zakażeń NIZP działa od 1997 roku telefon informacyjny tzw. IMMU-LINIA (22) 851-52-03 lub 0-601-838-939 dla lekarzy, pielęgniarek i rodziców, dostępny w dni powszednie w godzinach 9-16.

W tym opracowaniu przedstawiono uwarunkowania epidemiologiczne bieżących zmian w programie szczepień ochronnych, z uwzględnieniem szczepień obowiązkowych (część pierwsza) i zalecanych w wybranych sytuacjach klinicznych (część druga).

Aktualny Program Szczepień Ochronnych, podobnie jak w 2003 roku składa się z trzech głównych części:

I. Szczepienia obowiązkowe – kalendarz szczepień

A. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku

B. Szczepienia obowiązkowe dla osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie

II. Szczepienia zalecane – niefinansowane ze środków znajdujących się w budżecie Ministra Zdrowia

III. Informacje uzupełniające.

Szczepienia określone w części Ia i Ib oraz II są szczepieniami zleconymi przez Ministra Zdrowia do wykonania Narodowemu Funduszowi Zdrowia w oparciu o przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391). Przy interpretacji wykazu szczepień zalecanych (część II), należy uwzględnić Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3 stycznia 2003 roku w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionym na tych stanowiskach (Dz.U. nr 5 poz. 60). Rozporządzenie to stanowi, iż z wyjątkiem szczepień przeciw WZW typu B dla pracowników wykonujących zawód medyczny, które są finansowane z budżetu Ministra Zdrowia, szczepienia ochronne wykonywane u pracowników zatrudnionych lub podejmujących pracę na stanowiskach, umieszczonych w wykazie, są finansowane w całości przez pracodawców. Natomiast szczepienia zalecane, wymienione w części II, u osób zdrowych lub chorych, narażonych na zakażenie ze względów epidemiologicznych lub zdrowotnych, z wyłączeniem specyficznego narażenia w miejscu pracy, finansowane są ze środków własnych tych osób.

Podczas Konferencji WHO w Kopenhadze w sierpniu 2003 roku, poświęconej planom szczepień przeciw poliomyelitis w regionie europejskim, sformułowano wytyczne dotyczące modyfikacji narodowych programów szczepień. W związku z realizacją światowego programu eradykacji poliomyelitis, zaleca się ograniczenie do minimum wykorzystania preparatów szczepionkowych zawierających żywe wirusy polio (typ 1,2,3) ze względu na zapobieganie poszczepiennym porażennym przypadkom poliomyelitis (vaccine-associated paralytic poliomyelitis - VAPP). Przypadki te występują przede wszystkim u dzieci z upośledzona odpornością, które otrzymały szczepionkę atenuowaną (OPV) lub u dzieci z osłabionym układem immunologicznym pozostających w kontakcie z osobami szczepionymi. W Polsce, ostatnie 2 przypadki VAPP zgłoszono w 2002 roku, a według danych WHO, łączna liczba przypadków VAPP na całym świecie sięga około 500 rocznie.

WHO zaleca wprowadzanie szczepionki inaktywowanej (IPV) w krajach, w których nastąpiło przerwanie transmisji wirusa co najmniej 10 lat wcześniej, częstość występowania poszczepiennych przypadków VAPP jest niska, a wskaźnik zaszczepienia populacji (mierzony wykonaniem szczepień DTP) przekracza 90%. Wytyczne WHO nie mają charakteru obligatoryjnego, jednak w 2003 roku już ponad połowa krajów europejskich wyeliminowała szczepionkę atenuowaną z powszechnych szczepień ochronnych. Polska spełnia wszystkie warunki wymienione w zaleceniach WHO, co oznacza, że możliwe jest stopniowe eliminowanie szczepionki atenuowanej i zastępowanie jej szczepionką inaktywowaną.

Drugim kierunkiem zmian w profilaktyce czynnej poliomyelitis jest redukcja liczby dawek w schemacie podstawowym oraz liczby dawek przypominających. Wobec licznych doniesień z krajów europejskich o wysokiej skuteczności zredukowanych do dwóch dawek, pierwotnych schematów szczepień przeciw, istnieje tendencja do wprowadzania schematu szczepień obejmującego 2 dawki w pierwszym roku życia oraz pojedynczą dawkę uzupełniającą w drugim roku życia.

W aktualnym programie szczepień przeciw poliomyelitis w Polsce wprowadzono dwie zasadnicze zmiany zgodne z powyżej omówionymi tendencjami. Pierwsza zmiana dotyczy redukcji liczby dawek w schemacie podstawowym do trzech:

– szczepienie pierwotne: pierwsza dawka na przełomie 3 i 4 miesiąca życia, druga dawka sześć tygodni później

– szczepienie uzupełniające - w 16 – 18 miesiącu życia.

W dotychczasowym programie szczepień stosowany był schemat złożony z czterech dawek, w tym z trzech dawek podawanych co 6 tygodni od przełomu 3 i 4 miesiąca życia.

Druga zmiana dotyczy zastosowania dla wszystkich trzech dawek schematu podstawowego, preparatu zawierającego inaktywowane wirusy (IPV). Dotychczas stosowano ten preparat przy pierwszej i drugiej dawce schematu podstawowego, a następnie 2 dawki szczepionki atenuowanej (OPV). W wyniku powyższych zmian, dzieci w Polsce otrzymują w ciągu pierwszych dwóch lat życia trzy dawki szczepionki inaktywowanej. Pierwsza dawka szczepionki OPV przewidziana jest dopiero w szóstym roku życia, jako pierwsze szczepienie przypominające. Te zmiany powodują, że ryzyko poszczepiennych odczynów związanych z transmisją lub rewersją wirusa szczepionkowego w ciągu pierwszych sześciu lat życia dziecka jest zredukowane do minimum, a ponadto eliminuje się niewygodną w stosowaniu i związaną z wieloma problemami, szczepionką podawaną doustnie. Wydaje się, że w obecnym kształcie, schemat szczepień przeciw poliomyelitis obowiązujący w naszym kraju, jest już bardzo zbliżony do najnowocześniejszych programów szczepień w Europie. W niedalekiej przyszłości należy rozważyć zamianę jedynej dawki przypominającej w szóstym roku życia z preparatu OPV na szczepionkę inaktywowaną (IPV), jednak obecnie argumentem przemawiającym za odsunięciem tej zmiany w czasie, jest niestabilna sytuacja epidemiologiczna w krajach Europy Wschodniej i Azji.

Nowelizacja Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach, która została uchwalona w drugiej połowie ubiegłego roku, pozwoliła na wprowadzenie do kalendarza szczepień na 2004 rok skojarzonego szczepienia przeciw odrze, różyczce i śwince w miejsce szczepienia przeciw odrze i śwince w 13-14 miesiącu życia. Szczepienia przeciw odrze monowalentną szczepionką atenuowaną wprowadzono w Polsce na masową skalę w roku 1976, początkowo w pojedynczej dawce, a od 1991 roku – z dawką przypominającą dla dzieci w wieku szkolnym. Skuteczność i wykonanie szczepień przeciw odrze są wysokie (powyżej 95%), co spowodowało spadek zapadalności z 600/100.000 w 1975 roku, do 0.13/100.000 w roku 2003 roku. Inna sytuacja epidemiologiczna dotyczy różyczki i świnki. Szczepienia przeciw różyczce monowalentną szczepionką atenuowaną wprowadzono w Polsce w roku 1988 wśród dziewczynek w wieku 13 lat. Dzięki temu zaobserwowano zmniejszenie zapadalności na różyczkę we wszystkich grupach wiekowych (zapadalność w 2002 roku 105/100.000), ale przede wszystkim eliminację zachorowań na różyczkę wrodzoną (2 przypadki zgłoszone w 2002 roku, brak zgłoszeń w 2003 roku). Przez wiele lat dominował pogląd, iż wprowadzenie szczepień przeciw różyczce dla dzieci młodszych nie jest w Polsce uzasadnione, mimo że jednorazowe szczepienie podane powyżej 1 roku życia charakteryzuje się wysoką skutecznością immunologiczną i kliniczną. W wielu krajach europejskich prowadzone są od kilkunastu lat szczepienia przeciw różyczce obejmujące dwie dawki – pierwsza podawana w drugim roku życia oraz rewakcynacja u dzieci w wieku przedszkolnym lub szkolnym. Realizowane w takim schemacie szczepienia charakteryzują się wysoką skutecznością immunologiczną (co najmniej 15-20 lat) i kliniczną, zarówno w profilaktyce ostrych zakażeń jak i zespołu różyczki wrodzonej.

Szczepienia przeciw śwince monowalentną szczepionką atenuowaną nie były w praktyce realizowane w Polsce. W związku z tym, sytuacja epidemiologiczna w zakresie świnki jest najtrudniejsza, spośród omawianych trzech chorób zakaźnych. Obecnie w Polsce rejestruje się prawie 90.000 przypadków zachorowań na świnkę (dane z 2003 roku), co stanowi jedną z najwyższych zapadalności w Europie (w 2003 roku - 228/100.000). Sytuacja epidemiologiczna świnki uległa znacznemu pogorszeniu w ciągu ostatnich 3 lat (fala epidemiczna), mimo że, według szacunkowych danych, około 25% populacji dzieci w drugim roku życia otrzymało szczepionkę skojarzoną przeciw odrze, różyczce i śwince, jako szczepienie zalecane finansowane przez rodziców. W krajach realizujących szczepienia przeciw śwince, początkowo szczepionką monowalentną, a następnie skojarzoną, przeciw odrze, różyczce i śwince, wykazano dużą skuteczność powszechnych szczepień realizowanych w schemacie obejmującym dwie dawki – pierwsza w drugim roku życia oraz druga w 4-6 roku lub 8-12 roku życia. Obecnie w tych krajach (np. Dania, Finlandia, Szwecja) zapadalność na świnkę wynosi poniżej 1/100.000.

W aktualnym Programie Szczepień Ochronnych w Polsce wprowadzono jedną dawkę szczepionki skojarzonej przeciw odrze, różyczce i śwince dla wszystkich dzieci wieku 13-14 miesięcy. Należy oczekiwać, że przyniesie to pozytywne skutki dla zdrowia populacji dziecięcej, jednak wydaje się konieczne w niedalekiej przyszłości, uzupełnienie tego schematu dawką przypominającą w wieku 7 lat. Obecnie, utrzymano pojedynczą dawkę monowalentnej szczepionki przeciw odrze dla wszystkich dzieci oraz pojedynczą dawkę monowalentnej szczepionki przeciw różyczce dla dziewczynek w wieku 13 lat. Taki schemat szczepień może spowodować przesunięcie fali zachorowań na świnkę na populację młodzieży gimnazjalnej i licealnej, na skutek wygasania odporności poszczepiennej, która utrzymuje się około 10 lat po podaniu jednorazowej dawki w drugim roku życia. Ze względu na szczególne zagrożenie dzieci w wieku szkolnym, należy jak najszerzej propagować możliwość podania szczepionki skojarzonej przeciw odrze, śwince różyczce dzieciom w siódmym roku życia, zamiast pojedynczej szczepionki przeciw odrze.