© Borgis - Nowa Pediatria 3/2004, s. 96-102
Adam J. Sybilski
Gorączka bez uchwytnej przyczyny (FWS) – analiza 57 pacjentów hospitalizowanych w oddziale dziecięcym CSK MSWiA w Warszawie
Fever without source (FWS): report on 57 patients in a Department of Paediatrics Central Clinical Hospital MSWiA in Warsaw
z Oddziału Dziecięcego Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie
Ordynator Oddziału: lek. med. Aleksandra Łagun
Streszczenie
The management and diagnosis of infants and children with fever without source (FWS) is a difficult challenge for paediatricians. To obtain a better insight into FWS in Poland, author performed a retrospective study on 57 patients fulfilling FWS criteria. This study confirms previous data about aetiology of FWS. The author suggests that guidelines for the management of infants and children with fever without source depends on age and clinical and laboratory data.
WSTĘP
Prawidłowa ciepłota ciała dziecka waha się w granicach 36,6-38,0 stopnia Celsjusza, w zależności od miejsca pomiaru. Za prawidłową w ustach pacjenta uznaje się temperaturę 37,0-37,6oC, w odbycie 37,6-38,1oC, a przy pomiarze w dole pachowym jest ona zwykle niższa o 0,3-0,6oC. By otrzymać właściwy pomiar temperatury ciała należy wykonać go w odbytnicy, gdyż u małych dzieci pomiar w dole pachowym nie jest miarodajny. Temperatura ciała, która jest powyżej tej granicy uznawana jest za gorączkę (1, 2, 3, 4, 5).
Gorączka u dzieci jest jednym z najczęstszych powodów niepokoju rodziców, jak również zgłaszania się do lekarza pierwszego kontaktu oraz hospitalizacji w oddziałach pediatrycznych. Wielokrotnie lekarz pediatra staje przed problemem, jak postąpić z dzieckiem, a zwłaszcza z niemowlęciem gorączkującym powyżej 38oC. Problem ten potęguje się w sytuacji, gdy mamy do czynienia z tzw. gorączką bez uchwytnej przyczyny (fever without source – FWS). Dane światowe podają, że gorączka bez uchwytnej przyczyny występuje u 5% do 22% gorączkujących dzieci, które zgłaszają się do lekarza. FWS należy rozważać wtedy, kiedy po dokładnym badaniu fizykalnym pacjenta, nie stwierdzono uchwytnego ogniska zakażenia, a dziecko jest w dobrym stanie ogólnym i nie choruje na żadną inną, wcześ-niej rozpoznaną, poważną chorobę (3, 4, 5, 6).
W literaturze pediatrycznej ugruntował się podział dzieci z FWS na trzy grupy wiekowe. Pierwsza – to noworodki i niemowlęta do 90 dnia życia, druga – dzieci w wieku od 3 do 36 miesięcy życia, oraz trzecia – dzieci powyżej 3 roku życia. Podział ten wynika z faktu odrębności mikrobiologicznych, etiologicznych, poziomu rozwoju układu odpornościowego, jak również odmiennej symptomatologii każdej grupy wiekowej. Również etiologia pojawienia i utrzymywania się gorączki jest uwarunkowana wiekiem pacjenta. Szczególne różnice zaznaczają się zwłaszcza pomiędzy dziećmi z przedstawionych wyżej grup wiekowych. Niemniej do przyczyn występujących u wszystkich dzieci należą przede wszystkim liczne zakażenia – wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze. Zawsze jednak należy brać pod uwagę różnorodną grupę chorób na tle niezakaźnym (1, 2, 7).
W ostatnich latach, w polskim piśmiennictwie ukazało się wiele artykułów podejmujących zagadnienie diagnostyki i leczenia FWS u niemowląt i dzieci (1, 2, 4, 7, 8). Wydaje się jednak, że pomocne byłoby również przedstawienie danych opartych na rozpoznaniach ostatecznych, stawianych u dzieci hospitalizowanych z powodu gorączki o nieustalonym pochodzeniu.
Wychodząc z tego przeświadczenia oraz mając na celu pomoc lekarzowi w podjęciu właściwej decyzji dotyczącej postępowania diagnostycznego i leczenia, poddano retrospektywnej analizie przyczyny FWS u dzieci hospitalizowanych w Oddziale Dziecięcym CSK MSWiA w Warszawie.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto dzieci w wieku od 2 tygodnia życia do 14 lat, które zostały przyjęte do Oddziału Dziecięcego CSK MSWiA w okresie od stycznia 1996 roku do czerwca 2002 roku ze wstępnym rozpoznaniem: „gorączka do diagnostyki”. Następnie z tej grupy wyodrębniono dzieci, u których wstępny przebieg choroby odpowiadał definicji gorączki bez uchwytnej przyczyny. O gorączce bez uchwytnej przyczyny możemy mówić wtedy, gdy po wnikliwej anamnezie i dokładnym badaniu fizykalnym dziecka nie można ustalić ogniska będącego przyczyną podwyższonej temperatury (4, 5).
W Izbie Przyjęć zbierano od wszystkich rodziców wywiad chorobowy oceniający poziom temperatury ciała, długość jej trwania, objawy towarzyszące oraz dokładny wywiad epidemiologiczny. Następnie pacjenci byli poddani szczegółowemu badaniu pediatrycznemu, neurologicznemu i laryngologicznemu. Analizą retrospektywną i badaniem objęto historie chorób dzieci, u których po przeprowadzeniu tego wstępnego badania nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego oraz istotnych skarg podmiotowych pacjentów i opiekunów. Wyselekcjonowaną grupę stanowiło 57 dzieci w wieku od 2 tygodni do 13 roku życia.
Wszystkie dzieci objęte badaniem miały wykonane podstawowe badania laboratoryjne (morfologia z rozmazem mikroskopowym, OB, mocz, badanie ogólne) oraz badania bakteriologiczne (posiew moczu i krwi). W uzasadnionych przypadkach diagnostykę rozszerzono o badania konieczne do ustalenia ostatecznego rozpoznania. Do badań tych należały między innymi: analiza ogólna i posiew płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie radiologiczne klatki piersiowej, badanie w kierunku zakażenia EBV oraz posiewy kału. Badania zostały wykonane w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej CSK MSWiA oraz w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MSWiA wg procedur zalecanych przez producentów odczynników badań.
Rozpoznanie ostateczne ustalano na podstawie wywiadów, badania klinicznego, badań laboratoryjnych, bakteriologicznych i obrazowych oraz przeprowadzonych konsultacji. Jeśli w trakcie hospitalizacji pomimo wielokrotnych pomiarów temperatury ciała w odbycie, nie stwierdzano jej podwyższenia, nie rozpoznawano wtedy gorączki i nie ustalano rozpoznania ostatecznego.
WYNIKI
W okresie 6 i pół roku (1996-2002) w Oddziale Dziecięcym CSK MSWiA hospitalizowano 3706 pacjentów w wieku od 0 do 16 roku życia, których 93 dzieci (2,5%) zgłosiło się do Izby Przyjęć z rozpoznaniem: „stany gorączkowe do diagnostyki”. Z tej grupy wyodrębniono dzieci, u których po wstępnym badaniu podmiotowym i przedmiotowym ustalono rozpoznanie gorączki bez uchwytnej przyczyny (FWS). W badanym okresie z takim rozpoznaniem hospitalizowano 57 dzieci (28 dziewczynek i 29 chłopców) w wieku od 2 tygodni do 13 lat. Stanowiło to średnio 1,53% wszystkich hospitalizacji w tym okresie (tab. 1).
Tabela 1. Dzieci hospitalizowane w Oddziale Dziecięcym CSK MSWiA w latach 1996-2002.
| Rok | Liczba hospitalizacji | Liczba pacjentów
przyjętych z rozpoznaniem:
"stany gorączkowe do diagnostyki" | Liczba pacjentów z FWS | % pacjentów z FWS/wszystkie hospitalizacje |
| 1996 | 573 | 20 | 15 | 2,61 |
| 1997 | 448 | 12 | 6 | 1,33 |
| 1998 | 343 | 10 | 7 | 2,04 |
| 1999 | 596 | 10 | 2 | 0,33 |
| 2000 | 622 | 16 | 10 | 1,60 |
| 2001 | 741 | 16 | 10 | 1,34 |
| 2002 | 383 | 9 | 7 | 1,82 |
| Razem | 3706 | 93 | 57 | 1,53 |
Opierając się na danych z dostępnej literatury oraz z uwagi na odrębności etiologiczne gorączki – hospitalizowanych pacjentów podzielono na trzy grupy wiekowe oraz według płci. Do pierwszej zaliczono noworodki i niemowlęta do 90 dnia życia – leczono 7 dzieci w tym wieku (12% dzieci z FWS). Drugą grupę stanowiło 20 dzieci (35%) w wieku od 4 do 36 miesięcy życia. Do trzeciej grupy zakwalifikowano wszystkich pacjentów powyżej 3 roku życia, których było 30 (53%) (tab. 2).
Tabela 2. Dzieci z FWS w trzech grupach wiekowych.
| Grupa wiekowa | Liczba dzieci | F | M |
| n | % |
| I | 0-90 dnia życia | 7 | 12,3 | 5 | 2 |
| II | 3-36 miesiąc życia | 20 | 35,1 | 6 | 14 |
| III | >3 roku życia | 30 | 52,6 | 17 | 13 |
| Razem | 57 | 100 | 28 | 29 |
Proces diagnostyczny podjęty w trakcie hospitalizacji zakończył się powodzeniem tzn. ustalono rozpoznanie ostateczne i wdrożono odpowiednie leczenie u 45 dzieci (80%). U pozostałych 12 hospitalizowanych dzieci (20%) nie stwierdzono obecności gorączki lub/i nie ustalono rozpoznania. Dziesięcioro pacjentów, u których nie stwierdzono gorączki w czasie pobytu w szpitalu było w wieku 9-13 lat. U dwóch dziewczynek w wieku 6 i 12 lat, pomimo obecności podwyższonej temperatury ciała i wykonania wszystkich niezbędnych badań laboratoryjnych, bakteriologicznych i obrazowych, nie ustalono ostatecznego rozpoznania.
Analizując ustalone rozpoznania ostateczne stwierdzono pewną charakterystyczną, zależną od wieku, różnicę etiologiczną gorączki. Otóż w grupie niemowląt najmłodszych najczęstszym rozpoznaniem było zakażenie dróg moczowych, które ustalono aż u 42% pacjentów (3 dzieci). W grupie do 3 roku życia infekcję układu moczowego rozpoznano u 5 dzieci, co stanowiło 25% pacjentów, a w grupie dzieci starszych już tylko u 10%. Infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych i zapalenie płuc o różnej etiologii stanowiły drugie co do częstości rozpoznanie ostateczne. Jednak i tu zauważyliśmy, iż częstotliwość ich występowania ściśle zależała od wieku pacjenta. W pierwszych dwóch grupach wiekowych odsetek tych rozpoznań był podobny. U dzieci najmłodszych infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych rozpoznana była w 28% przypadków, zapalenie płuc w 15%, a u dzieci między 3 a 36 m.ż. odpowiednio w 15% i 20%. Natomiast u dzieci starszych obecność zapalenia płuc była znacząco mniejsza (2 przypadki – 6,5%), a infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych nie rozpoznano. Częstym i specyficznym dla dzieci między 3 a 36 miesiącem życia był rumień nagły. Stwierdzono go u 3 pacjentów, co stanowiło 15% wszystkich dzieci w tej grupie wiekowej. Jednocześnie nie stwierdzono tego rozpoznania u żadnego dziecka z pozostałych dwóch grup.
W grupie najstarszych dzieci najczęstszym rozpoznaniem ostatecznym były: zapalenia zatok przynosowych (5 przypadków – 16,5% dzieci w tym wieku) oraz przerost trzeciego migdałka (5 przypadków – 16,5%) (tab. 3).
Tabela 3. Rozpoznanie ostateczne w zależności od wieku dziecka.
| Rozpoznanie ostateczne | Liczba dzieci | % |
| I. Dzieci od 0-90 dnia życia |
| Zakażenie dróg moczowych | 3 | 42,8 |
| Infekcja wirusowa dróg oddechowych | 2 | 28,5 |
| Zapalenie płuc | 1 | 14,3 |
| Zakażenie uogólnione | 1 | 14,3 |
| II. Dzieci od 3 do 36 miesiąca życia |
| Zakażenie dróg moczowych | 5 | 25,0 |
| Zapalenie płuc | 4 | 20,0 |
| Infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych | 3 | 15,0 |
| Rumień nagły | 3 | 15,0 |
| Zapalenie ucha środkowego | 1 | 5,0 |
| Nieżyt żołądkowo-jelitowy | 1 | 5,0 |
| Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych | 1 | 5,0 |
| Zapalenie węzłów chłonnych | 1 | 5,0 |
| Kolagenoza | 1 | 5,0 |
| III. Dzieci powyżej 3 roku życia |
| Zapalenie zatok | 5 | 16,6 |
| Przerost III migdałka | 5 | 16,6 |
| Zakażenie dróg moczowych | 3 | 10,0 |
| Zapalenie płuc | 2 | 6,6 |
| Mononukleoza zakaźna | 2 | 6,6 |
| Angina ropna | 1 | 3,3 |
| Nie ustalono rozpoznania | 10 | 33,3 |
| Gorączki nie potwierdzono | 2 | 6,6 |
W pojedynczych przypadkach ustalono rozpoznanie przy wypisie do domu (tab. 4).
Tabela 4. Rozpoznanie ostateczne ustalone przy wypisie ze szpitala.
| Rozpoznanie | I grupa | II grupa | III grupa | Razem |
| Zakażenie dróg moczowych | 3 | 5 | 3 | 11 |
| Zapalenie płuc | 1 | 4 | 2 | 7 |
| Infekcja wirusowa górnych dr. odd. | 2 | 3 | - | 5 |
| Zapalenie zatok przynosowych | - | - | 5 | 5 |
| Przerost III migdałka | - | - | 5 | 5 |
| Rumień nagły | - | 3 | - | 3 |
| Mononukleoza zakaźna | - | - | 2 | 2 |
| Sepsa | 1 | - | - | 1 |
| Zapalenie uszu | - | 1 | - | 1 |
| Nieżyt żołądkowo-jelitowy | - | 1 | - | 1 |
| Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych | - | 1 | - | 1 |
| Zapalenie węzłów chłonnych | - | 1 | - | 1 |
| Kolagenoza | - | 1 | - | 1 |
| Angina ropna | - | - | 1 | 1 |
| Bez potwierdzenia gorączki | - | - | 10 | 10 |
| Bez ustalenia rozpoznania | - | - | 2 | 2 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Rudkowski Z. i Szenbron L.: Gorączka o nieustalonym pochodzeniu (FUO) - aspekty diagnostyczne i postępowanie w praktyce domowej. Przegl. Ped. 1998, 28 (4):271-77. 2. Krawczyński M.: Gorączka u dzieci. Ocena i interpretacja objawu oraz postępowanie lecznicze. Ped. Pol. 2000, 75 (1): 7-14. 3. Park J.W.: Fever without source in children. Recommendations for outpatient care in those up to 3. Postgrad. Med. 2000, 107(2): 259-62, 265-6. 4. Baraff L.J.: Leczenie gorączki bez uchwytnej przyczyny u niemowląt i dzieci. Med. Prakt. 2001, 5 (17):59-75. 5. Gervaix A. et al.: Prise en charge des enfants febriles sans signes localisateurs d´un foyer infectieux. Arch. Pediatr. 2001, 8(3):324-30. 6. Speck E.L., Murray H.W.: Fever and Fever of Unknown Etiology. W: Reese R.E. i Betts R.F. (red.). A Practical Approach to Infectious Diseases, Little Brown and company 1991:1-19. 7. Krawczyński M.: Gorączka niewiadomego pochodzenia u dzieci. Ped. Pol. 1997, 72(4): 315-20. 8. Jaskiewicz J.A., McCarthy C..A.: Postępowanie diagnostyczne i lecznicze niemowląt w wieku do 60 dni z gorączką o nieustalonej przyczynie. Med. Prakt. 1994, 10:61-6. 9. Illing S.: Gorączka. W: Illing S., Spranger S. (red.). Pediatria - Poradnik kliniczny, Urban & Partner 2001:230-232. 10. Baraff L.J. et al.: Practice guidelines for the management of infants and children 0-36 months of age with fever without source. Pediatrics, 1998, 92:1-12. 11. Feigin R.D.: Gorączka o nieznanej przyczynie. W: Behrman R.E. (red.). Podręcznik Pediatrii, PWN 1996:734-737. 12. Purssell E.: Physical treatment of fever. Arch. Dis. Child. 2000, 82(3):238-9.
