© Borgis - Nowa Pediatria 4/2004, s. 141-145
Hanna Trippenbach-Dulska
Kwasica ketonowa w cukrzycy typu 1 u dzieci
Diabetic ketoacidosis in children
z Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Lech Korniszewski
Streszczenie
Diabetic ketoacidosis is a serious, acute complication of insulin dependent diabetes mellitus requiring intensive therapy. DKA is the most frequent cause of mortality in diabetic children Insulin deficiency is the main cause of DKA. Increasing metabolic disorders as a result of insulin deficiency and leads to overproduction of antagonist hormones. Symptoms, signs, laboratory features, treatment including fluid and electrolytes replacement, insulin therapy, sodium bicarbonate therapy are described. The most serious complication of DKA is cerebral oedema.
To ostre powikłanie cukrzycy typu 1, wymagające intensywnego, czasem kilkudniowego leczenia, stanowi zagrożenie życia dziecka nie tylko w momencie rozpoznania, lecz także w późniejszych godzinach leczenia z powodu powikłań nieprawidłowo prowadzonej terapii. Jest to najczęstsza przyczyna zgonu z powodu cukrzycy u dzieci. Rozpoznanie pełnoobjawowej kwasicy ketonowej u dziecka już chorującego na cukrzycę nie jest trudne, choć często zdarza się, że rozwija się ona w przebiegu innej choroby i objawy kwasicy przypisywane są początkowo tej chorobie, a leczenie opóźnia się. Rozpoznanie cukrzycy często następuje dopiero w stanie kwasicy ketonowej, której narastające objawy przypisywane są innym chorobom, co opóźnia rozpoczęcie leczenia.
Przyczyną kwasicy jest niedobór insuliny. Wynikające z niedoboru insuliny narastające zaburzenia metaboliczne wywołują wydzielanie hormonów antagonistycznych (glukagonu, katecholamin, kortyzolu, somatotropiny). Hypersekrecja tych hormonów pogłębia zmniejszone obwodowe zużycie glukozy i wywołuje procesy kataboliczne glikogenolizę, lipolizę i rozpad białek w tkankach obwodowych. Do komórek wątrobowych napływają w wyniku tego glicerol, aminokwasy, mleczany, wolne kwasy tłuszczowe. W wątrobie nasila to procesy glukoneogenezy i ketogenezy. Narastająca hiperglikemia i glukozuria zwiększają diurezę osmotyczną, której skutkiem jest wielomocz i odwodnienie przebiegające z utratą sodu, potasu, wapnia i fosforu. Postępujące odwodnienie prowadzi do hipowolemii z zapaścią i skąpomoczem. Lipoliza powoduje hiperlipemię, a zwiększony napływ do wątroby wolnych kwasów tłuszczowych wobec niedoboru insuliny staje się źródłem ketokwasów: kwasu acetooctowego, beta-hydroxymasłowego i acetonu. Skutkiem jest pojawienie się ketonemii, ketonurii, w końcu kwasicy metabolicznej.
OBJAWY KWASICY KETONOWEJ
Stopniowo rozwijające się przecukrzenie początkowo daje tylko wielomocz i pragnienie, które mogą być nie zauważone przez dłuższy okres, jeżeli dotyczą starszego dziecka. Dopiero ubytek masy ciała, zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu brak apetytu i pojawią się wymioty skłaniają rodziców do wizyty u lekarza. W tym okresie stwierdzić można cechy niewielkiego odwodnienia, które manifestują się zaczerwienieniem śluzówek i bywają rozpoznane jako infekcja dróg oddechowych. U wielu dzieci apetyt w tym okresie bywa zwiększony, co dodatkowo osłabia czujność rodziców.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hyperglikemię, cukromocz, zwykle z niewielką ketonurią 15-40 mg%, wyrównaną kwasicę metaboliczną. Objawy odwodnienia pogłębiają się, pojawia się wyraźny zapach acetonu z ust, wymioty, bóle brzucha, narasta osłabienie, pogarsza się tolerancja wysiłku fizycznego, narasta senność, śpiączka. Zwraca uwagę oddech kwasiczy (Kussmaula) – miernie przyspieszony, znacznie pogłębiony. Nie stwierdza się równoległości występowania objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych. Mimo znacznie nasilonych odchyleń w badaniach laboratoryjnych pacjent może być przytomny (np. zachowany kontakt logiczny przy glikemii 900mg%, pH krwi 6,8).
W pełni rozwiniętej kwasicy ketonowej dziecko ma wyraźny czerwony rumieniec policzków, żywoczerwone, suche, nierzadko popękane wargi, zajady w kątach ust, język suchy obłożony grubym brązowożółtym nalotem, stwierdzanym również na migdałkach i podniebieniu. Język z trudnością porusza się w jamie ustnej. Stwierdza się wyraźny zapach acetonu z ust, wysuszoną szorstką skórę, stojący fałd skórny na brzuchu. Mogą występować objawy ropnych zakażeń skóry. Zwykle występują objawy grzybiczego zapalenia sromu lub napletka. Stwierdza się tachykardię, tętno słabo wypełnione, mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca, oddech pogłębiony, przyspieszony, ciśnienie tętnicze krwi może być obniżone. Brzuch jest bolesny przy obmacywaniu, napięty, niekiedy imitujacy objawy otrzewnowe. Pęcherz moczowy może być wypełniony, lecz mikcja niemożliwa z powodu atonii pęcherza lub objawów zapalenia cewki moczowej. U niektórych pacjentów zwraca uwagę okresowe pobudzenie, występujące naprzemiennie z fazami senności i zaburzonego kontaktu. W stanie skrajnego nasilenia objawów występuje zapaść obwodowa, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia lub zaburzenia rytmu, brak reakcji na ból, spłycenie oddechu – jest to stan zagrożenia życia.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hiperglikemię, kwasicę metaboliczną, cechy odwodnienia, niedobory jonowe. Glikemia jest zwykle znacznie podwyższona 400-800 mg%. Zdarzają się przypadki kwasicy ketonowej z dominującymi objawami odwodnienia, przebiegające z hiperglikemią ponad 1000 mg%. Mogą też wystąpić przypadki kwasicy ketonowej przy umiarkowanych hiperglikemiach ok. 300 mg%, gdy leczenie insuliną prowadzone było bezpośrednio przed hospitalizacją, w dawkach niedostatecznych do wyrównania narastających zaburzeń. W niewyrównanej kwasicy metabolicznej stwierdza się obniżenie pH (norma 7,35-7,42), obniżenie stężenia HCO3–(norma 22-26 mEq/l), nadmiar zasad znacznie obniżony (norma od –2,5 do +2,5). Pomocna jest ocena luki anionowej, która miernie zwiększa się z kwasicy ketonowej i wynosi 20-25 (norma 15-17). Luka anionowa jest różnicą sumy stężeń kationów K+ i Na+ wyrażonych w mEq/l i sumy anionów HCO3– i Cl–.
Stwierdza się podwyższony hematokryt krwi obwodowej, podwyższoną leukocytozę, znaczne podwyższenie molalności surowicy krwi nawet do ponad 400 mOsm/l (norma 275-290m Osm/l). Molalność surowicy krwi obliczamy znając natremię, glikemię i poziom mocznika w surowicy krwi:
2 x Na (mmol/l) + glikemia (mmol/l) + (Mocznik mg%)/2,8
Poziom sodu jest obniżony i wynosi ok. 130 mEq/l, rzadziej podwyższony mimo ogólnego niedoboru – w przypadkach ze znaczną hiperglikemią i dominującym odwodnieniem. Ogólny narastający niedobór potasu powodowany wielomoczem jest maskowany wymianą na jony H+ – stężenie potasu w surowicy może być podwyższone, w normie i obniżone, należy je interpretować łącznie z badaniem gazometrycznym. Niedobory magnezu i fosforu są tym większe im dłużej trwał poprzedzający kwasicę okres przecukrzenia. Bardzo niskie stężenia fosforu w surowicy krwi pogłębiają hipoksję tkanek i mogą odpowiadać za uszkodzenia narządowe w przebiegu kwasicy. Poziom mocznika w surowicy krwi jest podwyższony. W stanie kwasicy ketonowej cukromocz wynosi zwykle ok. 8%. W przypadkach przebiegających ze skrajnym odwodnieniem może wynosić nawet 11%. W moczu stwierdza się masywną ketonurię –>80mg%.
PRZYCZYNY KWASICY KETONOWEJ
Świeżo ujawniona cukrzyca typu 1 bywa rozpoznawana w stanie kwasicy ketonowej. U dziecka leczonego z powodu cukrzycy bezwzględny brak insuliny, lub nagły wzrost zapotrzebowania mogą spowodować przecukrzenie, które rozwinie się do stanu kwasicy ketonowej. Opuszczenie iniekcji insuliny, zatrzymanie stałego podskórnego wlewu insuliny z pompy insulinowej lub nierozpoznana niedrożność igły wstrzykiwacza (pena) bywają powodem kwasicy. Wzrost zapotrzebowania na insulinę występuje zawsze podczas infekcji, czy w przypadku nagłego zmniejszenia wysiłku fizycznego.
W zależności od wieku dziecka, towarzyszącej infekcji, czas do rozwinięcia pełnego obrazu klinicznego może być dość długi (kilka tygodni), lub krótki tj. kilkanaście godzin. Zwykle szybki rozwój kwasicy ketonowej występuje u małych dzieci, u dzieci z opóźnieniem rozwoju (np. dzieci z zespołem Downa), u pacjentów leczonych stałym podskórnym wlewem insuliny (CSII – continuous subcutaneous insulin infusion tzw. pompa insulinowa). Powodem szybkiego rozwoju kwasicy ketonowej u dzieci stosujących pompę insulinową jest brak rezerw tkankowych insuliny. Kwasica może wystąpić po 6 godzinach od zatrzymania wlewu insuliny. np. awaria „wejścia” podskórnego lub przedłużające się zatrzymanie pompy.
LECZENIE KWASICY KETONOWEJ
Powinno być prowadzone w warunkach oddziału intensywnej terapii – tlenoterapia monitorowania akcji serca, bilansowanie podaży płynów i strat (mocz, wymioty). W karcie intensywnej terapii należy notować częstość oddechu, akcji serca, pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Należy wykonać następujące badania laboratoryjne:
– oznaczyć glikemię – powtarzać co godzinę co najmniej w pierwszych 12 godzinach leczenia,
następnie wg potrzeby:
– gazometrię – oznaczać co ok. 2 godz. do czasu uzyskania pH 7,2, a następnie co 4 godz. w pierwszych 12 godzinach leczenia,
– poziom sodu, potasu, fosforu, mocznika – oznaczać co ok. 4 godz. w pierwszej dobie leczenia, następnie co 6-12 godzin,
– poziom kreatyniny – co 12 godz.,
– molalność surowicy – co 6 godz.,
– badanie morfologii krwi,
– badanie ogólne moczu co 12 godz, monitorowanie cukromoczu i ketonurii,
– badanie ekg.
W niektórych wypadkach konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i radiologicznego płuc.
Rozpoczynamy leczenie od założenia dostępu do żył obwodowych – jednego do nawadniania parenteralnego, drugiego do insulinoterapii. Należy zaplanować: skład płynu nawadniającego, szybkość podawania płynów, uzupełnianie deficytów jonowych, alkalizację, insulinoterapię.
Początkowo zwykle stosujemy fizjologiczny roztwór chlorku sodu, do czasu obniżenia glikemii do ok. 250-300 mg% (13-15 mmol/l). Należy wtedy zmienić skład płynu, dodając do roztworu fizjologicznego chlorku sodu glukozę, tak żeby uzyskać roztwór 5-7% glukozy np. do 450 ml płynu kroplówkowego zawierającego glukozę 5% i fizjologiczny roztwór NaCl w stosunku 2:1 dodajemy 3-4 amp 40% glukozy i 2-4 mEq potasu na każde 100 ml płynu. Roztwory zawierające glukozę od początku leczenia stosujemy u dzieci do 3 lat, a także gdy glikemia wyjściowa była niska tj. <300 mg% (<15 mmol/l). Jeżeli występują objawy zapaści obwodowej, w celu wypełnienia łożyska naczyniowego podajemy na wstępie roztwór 5% albumin.
Planujemy ilość płynów oceniając deficyt wg obrazu klinicznego (5%, 10%, 15%, 20% masy ciała), dodając do tego dobowe zapotrzebowanie podstawowe wg masy ciała dziecka (tab. 1).
Tabela 1. Podstawowe zapotrzebowanie na płyny w zależności od wieku*.
| Wiek (lata) | Masa ciała (kg) | Zapotrzebowanie (ml/kg/24h) |
| <1 | 3-9 | 80 |
| 1-5 | 10-19 | 70 |
| 6-9 | 20-29 | 60 |
| 11-14 | 30-50 | 50 |
| >15 | >50 | 35 |
* Tabela wg – Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Aktualne (2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 1/2001.
Ocena stopnia odwodnienia wg objawów klinicznych:
– obecne tylko kliniczne objawy hiperglikemii – 5% masy ciała,
– suchość śluzówek, zapadnięte oczy, zimne kończyny – 10% masy ciała,
– oddech kwasiczy, śpiączka – 15% masy ciała,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Anemiya S.: Constant infused glucose regimen during the recovery phase of diabetic ketoacidosis in children and adolescent with IDDM. Diabetes Care 1998 Apr, 21(4):676-7. 2. Bauza J. et al.: Reliability of serum magnesium values during diabetic ketoacidosis in children. Bol Asoc Med. P R 1998 Jul-Dec, 90(7-12):108-12. 3. Brink S.J.: Diabetic ketoacidosis acta. Paediatr Suppl 1999 Jan, 88(427):14-24. 4. Brink S.J.: Diabetic ketoacidosis: prevention, treatment and complications in children and adolescents. Diabetes Nutr Metab 1999 Apr, 12(2):122-35. 5. Buyken A.E. et al.: Relation of fibre intake to Hba1c and the prevalence of sevre ketoacidosis and sevre hypoglycaemia. EURODIAB IDDM Complication Study Group. Diabetologia 1998 Aug, 41(8):882-90. 6. Chen B.H. et al.: Coexistent insulin dependent diabetes mellitus and hyperthyroidism in a patient with Down´s syndrome. Kaohsiung J Med. Sci 2000 Apr, 16(4): 2103. 7. Delamater A.M. et al.: Risk for metabolic control problems in minority youth with diabetes. Diabetes Care 1999 May, 22(5):700-5. 8. Edge J.: Cerebral oedema during treatment of diabetic ketoacidosis: are we any nearer finding a cause? Diabetes Metab Res Rev 2000 Sep-Oct, 16(5):316-24. 9. Edge J.A. et al.: The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2001 Jul, (1):16-22. 10. Edge J.A. et al.: Causes of death in children with insulin dependent diabetes 1990-96. Arch Dis Child 1999 Oct, 81(4):318-23. 11. Eichler A. et al.: Ketoacidosis in a 14 month old child caused by fasting. Anaesthesist 1999 Nov, 48(11):813-6. 12. Glaser N. et al.: Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med. 2001 Jan 25, 344(4):264-9. 13. Felner E.J., White P.C.: Improving manegement of diabetic ketoacidosis in children Pediatrics Vol.108 No.3 September 2001. 14. Gokel Y. et al.: Comparison of blood gas and acid-base measurement in arterial and venous blood samples in patient with uremic acidosis and diabetic ketoacidosis in the emergency room. Am J Nephrol 2000 Jul-Aug, 20(4):319-23. 15. Hecker W. et al.: Quality of pediatric IDDM care in Germany: a multicentre analysis. German Paediatric Diabetology Group. 16. Hoffman W.H. et al.: Interscitial pulmonary edema in children and adolescents with diabetic ketoacidosis. Diabetes Complications 1998 Nov-Dec, 12(6):314-20. 17. Kaufman F.R. et al.: Pitukcheewanont, Insulin pump therapy in type 1 pediatric patients: now and into the year 2000. Diabetes Metab Res Rev 1999 Sep-Oct, 15(5):338-52. 18. Kaufman F.R., Halvorson M.: The treatment and prevention of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type I diabetes mellitus. Pediatr Ann 1999 Sep, 28(9):576-82. 19. Kitabchi A.E., Wall B.M.: Menagement of diabetic ketoacidosis Am Fam Physician 1999 Aug, 60(2):455-64. 20. Kostowska-Kaplon U. et al.: Multiorgan dysfunction syndrome complicating hyperosmolar hyperglycemic syndrome as the primary feature of juvenile diabetes. Pol Merkuriusz Lek 2000 Apr, 8(46):293-4. 21. Levatan C.S. et al.: Effect of physician specialty on outcomes in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 1999 Nov, 22(11):1790-5. 22. Mahoney C.P. et al.: Risk factors for developing brain herniation during diabetic ketoacidosis. Pediatr Neurol 1999 Oct, 21(4):721-7. 23. Menagement of diabetes at diabetes camps: American Diabetes Assotiation. Diabetes Care 1999 Jan, 22(1):167-9. 24. Nadgir U.M. et al.: Unrecognized persistence of beta-hydroxybutyrate in diabetic ketoacidosis. Endocr Res 2001 Feb-May, 27(1-2):41-6. 25. Podar T. et al.: Mortality in patients with childhood-onset type 1diabetes in Finland, Estonia, and Lithuania: follow-up of nation-wide cohorts. Diabetes Care 2000 Mar, 23(3):290-4. 26. Rutledge J., Couch R.: Initial fluid management of diabetic ketoacidosis in children. Am J Emerg Med. 2000 Oct, 18(6):658-60. 27. Sakamoto O. et al.: Diagnosis and molecular analysis of an typical case of holocarboxylase synthetase deficiency. Eur J Pediatr 2000 Jan-Feb, 159(1-2):18-22. 28. Shrier D.A. et al.: Central brain herniation secondary to juvenile diabetic ketoacidosis. AJNR Am J Neuroradiol 1999 Nov-Dec, 20(10):1885-8. 29. Silink M.: Practical management of diabetic ketoacidosis in childhood and adolescents. Acta Paediatr Suppl 1998 Oct , 425:63-6. 30. Smith C.P. et al.: Ketacidosis occuring in newly diagnosed end established diabetic children. Acta Paediatr 1998 May, 87(5):537-41. 31. Tan K.C. et al.: Metabolic and immunologic features of Chinese patients with atypical diabetes mellitus. Diabetes Care 2000 Mar, 23(3):335-8. 32. Vanelli M. et al.: Effectivenes of aprevention program for diabetic ketoacidosis in children. An 8-year study in schools and private practices. Diabetes Care 1999 Jan, 22(1):7-9. 33. Vanelli M. et al.: Ketoacidosis and hyperosmolarity as first symptoms of type 1 diabetes mellitus following of high-carbohydrate-containing fluids. J. Pediatr Endocrinol Metab 1999, 12(5 Suppl 2):691-4. 34. Wagner A. et al.: Therapy in severe ketoacidosis. Zero mortality under very- low-insulin application. Diabetes Care 1999 May, 22(5):674-7. 35. Warner D.P. et al.: Mortality and diabetes from a population based register in Yorkshire 1978-1993. Arch Dis Child 1998 May, 78(5):435-8. 36. White N.H.: Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am 2000 Dec, 29(4):657-82. 37. Wibell L. et al.: Increased morality in diabetes during the first 10 years of the disease. A population-based study (DISS) in Swedish adults 15-34 years old at diagnosis. J Intern Med. 2001 Mar, 249(3):263-70.
1. Bodalski J., Krokowski M.: Program prewencji cukrzycy insulinozależnej u dzieci i młodzieży. Diabetologia Polska, 1995, 2(4):262. 2. Czyżyk A.: Patofizjologia i klinika cukrzycy. PZWL. Warszawa 1997. 3. Czyżyk A., Ławecki J.: Encyklopedia chorego na cukrzycę. PWN Warszawa 1992. 4. Hovorka K.: Funkcjonalna insulinoterapia. L-medica press, Bielsko Biała. 5. Noczyńska A.: Wiadomości o cukrzycy typu 1 - poradnik. Volumed, Wrocław 1998. 6. Otto-Buczkowska E. (red.): Cukrzyca wieku rozwojowego. Urban i Partner, Wrocław 1999. 7. Pańkowska E., Pawełczak S.: Cukrzyca bez porażek. PZWL, Warszawa 1999. 8. Pickup J., Williams G.: Textbook of Diabets. Lackwell Scientifick Publications, London, Edinburgh, Boston 1991. 9. Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży - Aktualne (2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 1/2001. 10. Symonides-Ławiecka A.: Cukrzyca dziecięca. PZWL, Warszawa 1995, 2000. 11. Tatoń J.: Diabetologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1986. 12. Tatoń J.: Diabetologia praktyczna. PZWL, Warszawa 1993. 13. The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes in the development and progression of long-term complications in isulin-dependent diabets mellitus. N. Engl. J. Med.,1993, 329:977. 14. Wąsikowa R.B.: Postępy w pediatrii w 1998 roku. Diabetologia dziecięca. Medycyna Praktyczna, 1999, 1(suppl.):11.
