© Borgis - Nowa Pediatria 4/2004, s. 146-150
Hanna Trippenbach-Dulska
Hipoglikemia w cukrzycy typu 1
Hypoglycaemia in diabetic children
z Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Lech Korniszewski
Streszczenie
Hypoglycaemia is the most frequent acute complication of type 1 diabetes mellitus. The frequency of severe hypoglycaemia is 3-6 episodes/100 patients per year. Severe neuroglycopaenia causes permanent brain damage especially in young children. Hypoglycaemia can be diagnosed when the blood glucose concentration is below 60 mg% (3,2 mmol/l). The cause of hypoglycaemia is a lack of balance of glucose production in a digestive tract and a liver and a tissue consumption. Symptoms, signs, laboratory features, treatment are described.
Hipoglikemia jest najczęściej występującym ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1. W zależności od przyjętego kryterium rozpoznania określa się częstość incydentów hipoglikemii od kilku do kilkudziesięciu przypadków na 100 pacjentów rocznie. Ciężkie niedocukrzenia występują z częstością 3 do 6 przypadków na 100 pacjentów rocznie. Niedocukrzenie stanowi częstą przyczynę hospitalizacji, może być przyczyną zgonu. Ciężkie niedocukrzenia mogą być odpowiedzialne za trwałe uszkodzenia centralnego układu nerwowego, w tym padaczkę, zwłaszcza u młodszych dzieci. Lżej przebiegające incydenty hipoglikemii (często nieuświadomione np. występujące w czasie snu) wywołują zaburzenia pamięci, trudności koncentracji, upośledzenie funkcji poznawczych. Nawracające hipoglikemie powodują znaczne trudności w uzyskaniu dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy, są przyczyną pogorszenia jakości życia pacjenta.
Wartości glikemii poniżej 60 mg% (3,2 mmol/l) oznaczone w surowicy krwi żylnej uważane są powszechnie za hipoglikemię, chociaż objawy deficytu glukozy w komórkach centralnego układu nerwowego pojawiają się przy wartościach poniżej 50 mg% (2,8 mmol/l). W niektórych sytuacjach fizjologicznie występują niższe wartości glikemii np. w ciąży i w okresie noworodkowym (hipoglikemię u noworodka rozpoznaje się przy wartości glikemii poniżej 40 mg% tj. 2,26 mmol/l).
Powodem wystąpienia hipoglikemii jest brak równowagi między dostarczaniem glukozy pochodzącej z przewodu pokarmowego i produkowanej w wątrobie, a jej zużyciem tkankowym. W warunkach fizjologicznych obniżeniu poziomu glukozy we krwi towarzyszy uruchomienie łańcucha reakcji hormonalnych polegających w pierwszej kolejności na sekrecji glukagonu i katecholamin. W przypadku braku poprawy i przedłużania się niedocukrzenia dochodzi do sekrecji kortyzolu i hormonu wzrostu. Aktywacja katecholamin i glukagonu pojawia się w warunkach fizjologicznych przy glikemii 68 mg% (3,8 mmol/l). Sekrecja glukagonu powoduje zahamowanie sekrecji insuliny, glikogenolizę i glukoneogenezę, co u osoby zdrowej wystarcza do uniknięcia ciężkiej hipoglikemii. W przypadku przedłużonego głodzenia ketogeneza wywołana działaniem glukagonu dostarcza substratów energetycznych komórkom mózgowym. Katecholaminy powodują zahamowanie sekrecji insuliny, glikogenolizę i glukoneogenezę, stymulują sekrecję glukagonu, zmniejszają obwodowe zużycie glukozy. W wyniku działania hormonów pierwszej fazy kontrregulacji, obok skutków metabolicznych, pojawiają się objawy alertowe zależne głównie od katecholamin (skutek pobudzenia układu autonomicznego). Sa to: głód, bladość, pocenie, drżenie rąk, niepokój, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, ból brzucha.
Przy dalszym obniżaniu poziomu glikemii aktywują się hormony drugiej fazy kontrregulacji – kortyzol i hormon wzrostu, które zmniejszają zużycie obwodowe glukozy i nasilają jej produkcję przez przeciwstawne do insuliny działanie. Skutki działania hormonów drugiej fazy pojawiają się po kilku godzinach od nagłego obniżenia glikemii. Pojawia się także zjawisko autoregulacji wątrobowej, polegające na zwiększeniu wątrobowej produkcji glukozy, w odpowiedzi na jej obniżenie, niezależnie od innych czynników.
Mechanizmy kontrregulacji działają inaczej u osoby z cukrzycą typu 1. U większości pacjentów, zwłaszcza dłużej chorujących, odpowiedź na niedocukrzenie jest upośledzona, co zwiększa ryzyko ciężkiego niedocukrzenia. Dotyczy to zwłaszcza sekrecji glukagonu, która jest wyraźnie obniżona u większości pacjentów chorujących ponad 5 lat. Po 10-15 latach choroby dochodzi do upośledzenia sekrecji katecholamin w wyniku rozwinięcia cukrzycowej neuropatii autonomicznej. Ryzyko ciężkiej neuroglikopenii wzrasta wtedy wielokrotnie. U większości pacjentów odpowiedź hormonalna drugiej fazy kontrregulacji jest prawidłowa.
Gdy w stanie niedocukrzenia nie dojdzie do podwyższenia poziomu glikemii w wyniku odpowiedzi na pierwszą fazę kontrregulacji, lub w wyniku wywołanej objawami alertowymi interwencji terapeutycznej, pojawią się objawy deficytu glukozy w tkance mózgowej. Zdarza się to przy glikemii poniżej 50 mg% (2,8 mmol/l). Pojawiają się objawy psychiczne, następnie neurologiczne, utrata przytomności i drgawki, zgon.
OBJAWY HIPOGLIKEMII
Przy obniżaniu glikemii jako pierwsze pojawiają się objawy wegetatywne (alertowe) związane z wyrzutem katecholamin: zblednięcie, obfite pocenie, głód, zmiana nastroju, osłabienie, drżenie kończyn, tachykardia, wzrost ciśnienia, ból brzucha. Zaburzenia te powstają przy glikemii ok. 60 mg% (3,3 mmol/l). W sytuacji braku reakcji na objawy wstępne rozwija się zespół neuroglikopenii: zaburzenia koncentracji, ból głowy, agresja lub apatia, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, splątanie, utrata przytomności i drgawki (tab. 1).
Tabela 1. Objawy zespołu neuroglikopenii.
| Objawy autonomiczne | Neuroglikopenia |
bladość
głód
pocenie
drżenia
tachykardia
niepokój
ból brzucha
| zaburzenia myślenia
agresja
apatia
zawroty głowy
ból głowy
splątanie
utrata przytomności
drgawki |
Nie każdy pacjent prezentuje wyraźnie wszystkie z wymienionych objawów. Szczególnie trudne bywa rozpoznanie niedocukrzenia u małego dziecka. Każda gwałtowna zmiana nastroju, lęk, płacz, apatia sugerują niedocukrzenie i wymagają weryfikacji badaniem glikemii. U dziecka z cukrzycą nocne lęki wymagają wykluczenia hipoglikemii. Nastoletni pacjenci bywają podejrzewani o nadużycie alkoholu lub narkotyków ponieważ prezentują objawy splątania przy zachowanej motoryce. Odczuwanie hipoglikemii zmienia się w trakcie życia pacjenta okresowo lub na stałe. Czasowa utrata zdolności odczuwania wstępnych objawów niedocukrzenia występuje u pacjentów przewlekle narażonych na niskie glikemie. Częściej zdarza się to pacjentom leczonym metodą intensywnej insulinoterapii, uzyskującym poziomy HbA1c bliskie fizjologicznemu, a lekceważącym zalecenia częstego kontrolowania glikemii i adaptacji dawki insuliny. Pacjenci ci są narażeni na epizody ciężkich neuroglikopenii, niepoprzedzone objawami autonomicznymi. Większość epizodów ciężkiej neuroglikopenii występuje nad ranem, toteż regularne oznaczanie glikemii w nocy stanowi konieczną prewencję. Nocne nieuświadomione hipoglikemie dają objawy rannego złego samopoczucia, ból głowy, zaburzenia koncentracji, apatię. Towarzyszą temu często objawy przecukrzenia w porannych badaniach krwi i moczu – hiperglikemia, cukromocz, ketonuria, będące skutkiem kontrregulacji (efekt Somogyi).
Ponieważ poszczególne objawy nie odpowiadają konkretnemu poziomowi glikemii dzieli się hipoglikemię wg obrazu klinicznego i konieczności udzielenia pomocy (tab. 2).
Tabela 2. Podział hipoglikemii wg obrazu klinicznego.
| Hipoglikemia lekka | objawy autonomiczne | chory sam udziela sobie pomocy |
| Hipoglikemia umiarkowana | objawy autonomiczne, wstępne zaburzenia czynności o.u.n. | potrzebna jest pomoc drugiej osoby, ale możliwe jest leczenie doustne |
| Hipoglikemia ciężka | zaawansowane objawy neuroglikopenii, drgawki, śpiączka | potrzebna jest pomoc służby zdrowia |
PRZYCZYNY HIPOGLIKEMII
Przyczyną wystąpienia niedocukrzenia u dziecka z cukrzycą jest nadmiar insuliny – najczęściej względny w stosunku do aktualnych potrzeb organizmu, znacznie rzadziej bezwzględny.
1. Względny nadmiar insuliny powstanie w wyniku zmniejszonej podaży doustnej np., opuszczony lub zmniejszony posiłek (zwłaszcza u dzieci leczonych metodą konwencjonalną insulina podana rano powoduje konieczność zjedzenia posiłku w szczycie jej działania). Przyczyną obniżenia glikemii może być także niedostateczna zawartość węglowodanów w posiłku np. posiłek głównie białkowo-tłuszczowy bezpośrednio przed wysiłkiem fizycznym. Wymioty lub zaburzenia wchłaniania pokarmu towarzyszące infekcji jelitowej mogą być przyczyną niedocukrzenia.
Wysiłek fizyczny nadmierny lub nieplanowany może powodować hipoglikemię. Może się to zdarzyć w trakcie jego trwania, bezpośrednio po, lub nawet kilkanaście godzin po wysiłku. Hipoglikemia wczesna spowodowana jest bezpośrednim zużyciem glukozy w komórkach mięśniowych i zwiększeniem insulinemii wynikłym z poprawy jej wchłaniania przez lepiej ukrwione tkanki. W warunkach fizjologii nastąpiłby spadek sekrecji insuliny i nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie. U dobrze wyrównanego metabolicznie pacjenta wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie stężenia insuliny we krwi. Nawet niewielka ilość insuliny skutecznie blokuje te procesy w wątrobie. W wiele godzin po wysiłku może dojść do hipoglikemii spowodowanej odbudową tkankowych rezerw glikogenu w wątrobie i mięśniach.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Austin E.J., Deary I.J.: Effects of repeated hypoglycemia on cognitive function: a psychometrically validated reanalysis of the Diabetes Control and Complications Trial data. Diabetes Care 22:1273-1277. 2. Bell G.I. et al.: Molecular biology of mammalian glucose transporters. Diabetes Care 1990, 13:198-208. 3. Bernstein R.K.: Hunger a common symptom of hypoglycemia. Diabetes Care 1993 16:1049b. 4. Bode B.W. et al.: Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care 19:324-327. 5. Braak E.W. et al.: Clinical characteristics of type 1 diabetic patients with and without severe hypoglycemia. Diabetes Care 23:1467-1471. 6. Brunelle B.L. et al.: Meta-analysis of the effect of insulin lispro on severe hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 21:1726-1731. 7. Chalmers J. et al.: Severe amnesia after hypoglycemia. Clinical, psychometric, and magnetic resonance imaging correlations. Diabetes Care 14: 922-925. 8. Chase P. et al.: The Impact of the Diabetes Control and Complications Trial and Humalog Insulin on Glycohemoglob Levels and Severe Hypoglycemia in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 24: 430-434. 9. Cox D.J. et al.: Perceived symptoms in the recognition of hypoglycemia. Diabetes Care 16: 519-527. 10. Cox D.J. et al.: Disruptive effects of acute hypoglycemia on speed of cognitive and motor performance. Diabetes Care 16:1391-1393. 11. Cox D.J. et al.: Biopsychobehavioral model of severe hypoglycemia. II. Understanding the risk of severe hypoglycemia. Diabetes Care:2018-2025. 12. Cryer P.E. et al.: Hypoglycemia. Diabetes Care 1994 17:734-755. 13. Cryer P.E., Gerich J.E.: Glucose contrregulation, hypoglicemia, and intensive insulin therapy in diabetes mellitus N Engl J Med. 1985, 313: 232-241. 14. Cryer P.E., Gerisch J.E.: Relevance of glucose counterregulatory systems to patients with diabetes: critical roles of glucagon an epinephrine. Diabetes Care 6:95-99. 15. Cryer P.E.: Iatrogenic hypoglycemia as a cause of hypoglycemia-associated autonomic failure in IDDM. A vicious cycle. Diabetes 41:255-260. 16. Evans M.L. et al.: Delay in onset of awareness of acute hypoglycemia and of restoration of cognitive performance during recovery. Diabetes Care 17:893-897. 17. George E. et al.: Preservation of physiological responses to hypoglycemia 2 days after antecedent hypoglycemia in patients with IDDM. Diabetes Care 20:1293-1298. 18. Gonder-Frederick L. et al.: A biopsychobehavioral model of risk of severe hypoglycemia. Diabetes Care 20:661-669. 19. King P. et al.: Well-being, cerebral function, and physical fatigue after nocturnal hypoglycemia in IDDM. Diabetes care 21:341-345. 20. Gold A.E. et al.: Hypoglycemia and cognitive function. Diabetes Care 1993 16:958-959. 21. Gold A.E. et al.: Frequency of severe hypoglycemia in patients with type I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 17:697-703. 22. Hardy K.J. et al.: A treatable cause of recurrent severe hypoglycemia. Diabetes Care 17:722-724. 23. Havlin C.E., Cryer P.E.: Nocturnal hypoglycemia does not commonly result in major morning hyperglycemia in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 10, 141-147. 24. Hershey T. et al.: Conventional versus intensive diabetes therapy in children with type 1 diabetes: effects on memory a motor speed. Diabetes Care 22:1318-1324. 25. Hirsch I.B. et al.: Failure of nocturnal hypoglycemia to cause daytime hyperglycemia in patients with IDDM. Diabetes Care 13, 133-142. 26. Hoffman R.P. et al.: Plasma catecholamine responses to hypoglycemia in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 14:81- 88. 27. Holleman F. et al.: Reduced frequency of severe hypoglycemia and coma in well-controlled IDDM patients treated with insulin lispro. The Benelux-UK Insulin Lispro Study Group. Diabetes Care 20:1827-1832. 28. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 46:271-286. 29. Kenneth R. et al.: Detection of Hypoglycemia With the GlucoWatch Biographer. Diabetes Care 24: 881-885. 30. Kemmer F.W.: Prevention of hypoglycemia during exercise in type 1 diabetes. Diabetes Care 15:1732-1735. 31. King P. et al.: Well-being, cerebral function, and physical fatigue after nocturnal hypoglycemia in IDDM. Diabetes care 21:341-345. 32. Lincoln N.B. et al.: Effect of long-term glycemic control on cognitive function. Diabetes Care 19:656-658. 33. Matyka K.A. et al.: Counterregulation during spontaneous nocturnal hypoglycemia in prepubertal children with type 1 diabetes. Diabetes Care 22:1144 -1150. 34. McCrimmon R.J. et al.: Symptoms of hypoglycemia in children with IDDM. Diabetes Care 18:858-861. 35. Meyer C. et al.: Effects of autonomic neuropathy on counterregulation and awareness of hypoglycemia in type 1 diabetes patients. Diabetes Care 21:1960-1966. 36. Mokan M. et al.: Hypoglycemia unawareness in IDDM. Diabetes Care 17:1397-1403. 37. Mitrakou M. et al.: Hierarchy of glicemic tresholds for counter-regulatory hormone secretion, symptoms, and cerebral disfunction Am J Physiol 1991, 260:E67-E74. 38. Norfeldt S., Ludvigsson J.: Severe hypoglycemia in children with IDDM. A prospective population study, 1992-1994. Diabetes Care 20:497-503. 39. Northam E. et al.: Neuropsychological Profiles of Children With Type 1 Diabetes 6 Years After Disease Onset. Diabetes Care 24:1541-1546. 40. Paramore D.S. et al.: Hypoglycemia per se stimulates sympathetic neural as well as adrenomedullary activity, but, unlike the adrenomedullary response, the forearm sympathetic neural response is not reduced after recent hypoglycemia. Diabetes 48:1429-1436. 41. Perros P. et al.: Brain abnormalities demonstrated by magnetic resonance imaging in adult IDDM patients with and without a history of recurrent severe hypoglycemia. Diabetes Care 20:1013-1018. 42. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993, 329:977-986. 43. Trajanoski Z. et al.: Accuracy of home blood glucose meters during hypoglycemia. Diabetes Care 19:1412-1415. 44. Tsui E.Y. et al.: Counterregulatory hormone responses after long-term continuous subcutaneous insulin infusion with insulin. Diabetes Care 21:93-96. 45. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993, 329:977-986. 46. Wredling R.A. et al.: Psychosocial state of patients with IDDM prone to recurrent episodes of severe hypoglycemia. Diabetes Care 15:518-521.
1. Bodalski J., Krokowski M.: Program prewencji cukrzycy insulinozależnej u dzieci i młodzieży. Diabetologia Polska, 1995, 2(4):262. 2. Czyżyk A.: Patofizjologia i klinika cukrzycy. PZWL. Warszawa 1997. 3. Czyżyk A., Ławecki J.: Encyklopedia chorego na cukrzycę. PWN Warszawa 1992. 4. Hovorka K.: Funkcjonalna insulinoterapia. L-medica press, Bielsko Biała. 5. Noczyńska A.: Wiadomości o cukrzycy typu 1 - poradnik. Volumed, Wrocław 1998. 6. Otto-Buczkowska E. (red.): Cukrzyca wieku rozwojowego. Urban i Partner, Wrocław 1999. 7. Pańkowska E., Pawełczak S.: Cukrzyca bez porażek. PZWL, Warszawa 1999. 8. Pickup J., Williams G.: Textbook of Diabets. Lackwell Scientifick Publications, London, Edinburgh, Boston 1991. 9. Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży - Aktualne (2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 1/2001. 10. Symonides-Ławiecka A.: Cukrzyca dziecięca. PZWL, Warszawa 1995, 2000. 11. Tatoń J.: Diabetologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1986. 12. Tatoń J.: Diabetologia praktyczna. PZWL, Warszawa 1993. 13. The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes in the development and progression of long-term complications in isulin-dependent diabets mellitus. N. Engl. J. Med.,1993, 329:977. 14. Wąsikowa R.B.: Postępy w pediatrii w 1998 roku. Diabetologia dziecięca. Medycyna Praktyczna, 1999, 1(suppl.):11.
