Zespół zmiażdżenia ( Crash Syndrome – CS) jest konsekwencją mechanicznego uszkodzenia mięśni poprzecznie prążkowanych np. w przebiegu urazu. Częstość jego występowania wzrasta, proporcjonalnie do zwiększania się liczby wypadków drogowych, konfliktów zbrojnych i klęsk żywiołowych. Wśród innych przyczyn wystąpienia zespołu zmiażdżenia wymienia się: długotrwały ucisk mięśni (w przebiegu np. śpiączki), nadużycie alkoholu, przedawkowanie niektórych używek (kokaina), hipertermię i zaburzenia elektrolitowe [1]. W przebiegu zespołu zmiażdżenia z uszkodzonych włókien mięśniowych (rabdomioliza) uwalnia się mioglobina. Mioglobina jest barwnikiem o ciężarze cząsteczkowym 18800 daltonów, mającym zbliżone właściwości do hemoglobiny, w tym m.in. podobną zdolność przenoszenia tlenu. Mioglobina jest filtrowana w kłębuszkach nerkowych, przechodząc do kanalików nerkowych. W kanalikach nerkowych mioglobina tworzy konglomeraty, doprowadzając do ich obturacji [1]. Dodatkowo powoduje obkurczanie naczyń nerkowych i wykazuje miejscowe działanie cytotoksyczne [2]. Tworzenie konglomeratów mioglobiny jest nasilone w sytuacji, kiedy pH moczu jest niskie. Staje się to przyczyną wystąpienia ostrej niewydolności nerek ( Acute Renal Failure – ARF). W patofizjologii wystąpienia ARF w przebiegu CS podnosi się dodatkowo rolę czynników współistniejących np. hipowolemii, wstrząsu, substancji uwalnianych z uszkodzonych mięśni m.in. fosforanów i potasu oraz stosowanie leków nefrotoksycznych [3]. Rozpoznanie CS obliguje zespół leczący do wdrożenia leczenia, w którym znaczące miejsce zajmuje terapia nerkozastępcza.

49-letni pacjent doznał amputacji urazowej kończyny górnej prawej w wyniku wypadku komunikacyjnego. Uwalnianie poszkodowanego z rozbitego pojazdu zajęło około 60 minut, po czym pacjent przewieziony został do szpitala po wstępnym zaopatrzeniu przez zespół reanimacyjny. W ciągu czterech godzin dzielących moment wypadku od przybycia do szpitala pacjent otrzymał zaledwie 500 ml 0,9% roztworu NaCl i 100 mg petydyny (Dolcontral, Polfa Warszawa, PL), zaś utratę krwi w tym czasie oszacowano na około 1000 ml. Zespół ratunkowy nie zabezpieczył ponadto w prawidłowy sposób amputowanej kończyny górnej, która zawinięta była jedynie w chustę trójkątną. Amputowana urazowo kończyna powinna zostać okryta jałowym opatrunkiem i być umieszczona w szczelnym worku foliowym, a następnie tak zabezpieczony materiał należało umieścić w drugim worku, wypełnionym przynajmniej zimną wodą (najlepiej gdyby była to woda z lodem).

Pomimo tych uwarunkowań, po przyjęciu do szpitala podjęto decyzję o reinplantacji kończyny. Należy przypuszczać, że o kwalifikacji do tego zabiegu zadecydowała chęć uratowania amputowanej kończyny, choć z perspektywy czasu można ocenić, że nie była to słuszna decyzja. Pacjent zakwalifikowany został do znieczulenia ogólnego w stanie fizycznym ASA III^E. W trakcie znieczulenia (ogólne dotchawicze: O₂ /N₂ 0/sewofluran) (Sevorane, Abbott, Wlk. Bryt.), którego przebieg nie był powikłany, pacjentowi przetoczono łącznie około 4000 ml krwi i płynów krwiozastępczych. Pourazową i okołoperacyjną utratę krwi oszacowano łącznie na 1500-2000 ml (tab. I). Rozpoznanie wstrząsu urazowego stało się powodem przyjęcia pacjenta do oddziału intensywnej terapii (OIT). W chwili przyjęcia do OIT stan ogólny pacjenta oceniono jako ciężki. Prowadzono sedację midazolamem (Midanium, Polfa Warszawa, PL) w taki sposób, żeby jej głębokość wg skali Ramsay´a wynosiła 3-4 pkt., natomiast stan świadomości w skali Glasgow (GCS) oceniano na 12 punktów [3, 5, 4]. Cała kończyna górna prawa unieruchomiona była w szynie gipsowej i zabezpieczona opatrunkiem. Opatrunek był miernie przesiąknięty krwią, widoczne też były podbiegnięcia krwawe w okolicy pachowej prawej. Napięcie mięśniowe w kończynie górnej lewej i w obu kończynach dolnych było prawidłowe. Czucie dotyku i temperatury było zachowane (za wyjątkiem reinplantowanej kończyny). Badaniem neurologicznym nie stwierdzano odchyleń od stanu prawidłowego. W chwili przyjęcia pacjent był zaintubowany i wentylowany respiratorem, jednak po ok. 30 minutach od zakończenia operacji pacjent został ekstubowany i rozpoczęto tlenoterapię bierną przez maskę twarzową. Częstość akcji serca wahała się pomiędzy 120 a 150 uderzeń/min, zaś wartości ciśnienia tętniczego – pomiędzy 100/60 a 150/80 mm Hg (13,3/8-20/10,7kPa). W celu utrzymania ciśnienia tętniczego krwi na poziomie zapewniającym zadowalającą perfuzję narządową choremu podawano noradrenalinę (Levonor, Polfa Warszawa, PL) w ciągłym wlewie dożylnym (1-2,5 mg godz^-1), której dawkę redukowano w miarę poprawy parametrów hemodynamicznych, a następnie odłączono po 10 godzinach od przyjęcia pacjenta do OIT. Ból leczono ciągłym wlewem dożylnym morfiny (Polfa Warszawa, PL). Nie zdecydowano się na wykonanie ciągłego znieczulenia splotu ramiennego z uwagi na możliwość jego uszkodzenia podczas wypadku. Leczenie bólu było prowadzone od chwili przyjęcia pacjenta do szpitala, jako element leczenia wstrząsu.

Z powodu utrzymującego się krwawienia z reinplantowanej kończyny, trzy godziny po zakończeniu pierwszej operacji pacjent operowany był ponownie. W trakcie kolejnej operacji uzupełniano objętość wewnątrznaczyniową przetaczając krystaloidy, koloidy i preparaty krwiopochodne.

W drugiej dobie hospitalizacji (15 godzin od wypadku) wystąpiła oliguria (0,14 ml kg^-1 godz^-1), a kolor moczu zmienił się na ciemnoczerwony. W badaniach dodatkowych, oprócz niedokrwistości pokrwotocznej, trombocytopenii (27 000/mm³ ; 27G/l) i hipokalcemii, podwyższeniu uległo stężenie potasu, kreatyniny, mocznika, mleczanów, kinazy kreatyninowej, transferazy alaninowej i asparaginowej (tab. II). W badaniu ogólnym moczu niepokój wzbudziła obecność krwi, oceniana na 3+ (co oznacza, że w polu widzenia powinno zalegać kilkadziesiąt krwinek czerwonych). W ocenie analityka w polu widzenia widoczne było jednak tylko od 3 do 5 świeżych krwinek czerwonych. Podejrzewając, że pozostałą część stanowi mioglobina uwolniona ze zmiażdżonych mięśni, wykonano oznaczenie poziomu mioglobiny w surowicy. Badania dokonano metodą enzymatyczno-immunologiczną, za pomocą tzw. immunonefelometrii (Roche). Norma stężenia mioglobiny w surowicy zawiera się pomiędzy 28 a 72 ng ml^-1, natomiast w surowicy pacjenta jej stężenie wynosiło 6400 ng ml^-1.

W tym samym czasie z powodu braku tętna na reinplantowanej kończynie (weryfikowanego badaniem pletyzmograficznym) oraz uzasadnionego podejrzenia, że reinplantowana po długim czasie kończyna jest magazynem toksyn – chirurg podjął decyzję o jej amputacji. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym (O₂ /N₂ O/sewofluran), a przebieg znieczulenia był niepowikłany.