Krwotoki śródczaszkowe były i nadal są częstym powikłaniem okołoporodowym (1, 3). Dotyczyć mogą przestrzeni nadtwardówkowej, podtwardówkowej, podpajęczynówkowej, okołokomorowej i komór mózgu oraz tkanki mózgu, rzadziej móżdżku (ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6) (4, 5, 8). Przede wszystkim stwierdza się je u wcześniaków (2), ale nierzadko występują też u noworodków donoszonych, głównie z porodów patologicznych, urazowych. Może im towarzyszyć, chociaż nie zawsze, złamanie kości czaszki. Poród oceniany jako fizjologiczny nie wyłącza złamania i/lub krwawień do OUN (3).

Głównymi przyczynami krwawień do OUN noworodka są okołoporodowe urazy głowy, niedotlenienie mózgu, różnego typu wady wrodzone i niedorozwój naczyń mózgu, ich niedojrzałość oraz duża różnica ciśnień wewnątrz i zewnątrzmacicznych. We wszystkich przypadkach krwawień, do wynaczynienia mogą przyczynić się lub je zwiększyć zaburzenia krzepliwości krwi o wielorakiej etiologii i patogenezie (4, 5, 8, 9).

Wśród krwotoków śródczaszkowych najlepiej są poznane i opracowane wylewy około- i dokomorowe, a to dzięki wczesnym i powtarzanym badaniom USG szeroko stosowanym w klinice od 1980 roku, a wprowadzonym do praktyki już w 1962 roku (6).

Najrzadziej u noworodków występują krwiaki nadtwardówkowe (extradurale), bo w tym okresie życia ich powstaniu przeszkadza zrośnięcie opony twardej z kośćmi czaszki. Przyczyną wylewów krwi nad twardówkę jest złamanie kości czaszki i przerwanie tętnicy oponowej środkowej, co zwykle w ciągu kilku godzin doprowadza do znacznego nagromadzenia się krwi nad twardówkę – taki stan wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej.

Krwiak podtwardówkowy (Haematome subdurale) w przewadze dotyczy noworodków donoszonych i jest najczęściej skutkiem przerwania żył w miejscu ich ujścia do zatoki podłużnej mózgu. Uszkodzeniu mogą ulec żyły Galena, namiot lub sierp opony twardej, zatoka strzałkowa i/lub zatoki boczne. Objawy kliniczne towarzyszące krwiakowi podtwardówkowemu zależą od stopnia wylewu i od tego czy rozwój choroby jest ostry, podostry, czy przewlekły. Za kryterium tego podziału przyjęto okres upływający od porodu, w którym choroba ma swój początek i rozwój, a nie czas jej trwania. Ostry, burzliwy rozwój krwiaka ma miejsce w ciągu 5 dni licząc od urazu. Występują u noworodka zaburzenia świadomości, drgawki, zaburzenia oddechu, opistotonus, sztywność źrenic, zwrot gałek ocznych „w stronę wylewu”, rozwija się tarcza zastoinowa na dnie oczu i często obecność krwiaka doprowadza do śpiączki. Noworodki, które przeżyją ostry okres choroby, jako niemowlęta mogą rozwinąć wodogłowie wtórne do zaburzeń przepływu lub wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego.

W podostrym przebiegu, nieswoiste, różnorodne objawy jak wymioty, zez, objaw zachodzącego słońca pojawiają się w ciągu 6 tygodni od urazu. Po tym okresie rozpoznaje się krwiak przewlekły. Jest on wtedy bardzo trudny do rozpoznania ze względu na nawet 6- miesięczny upływ czasu od porodu, różnorodność i nietypowość objawów klinicznych oraz trudności w zobrazowaniu go badaniem USG, nawet przy użyciu głowic o częstotliwości przetwornika MHz i nakładki dystansyjnej. We wszystkich wylewach leżących blisko powierzchni mózgu badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa (TK). Jako badaniem orientacyjnym można w tych przypadkach posłużyć się transluminacją, używając np. diafanoskopu.

Krwawienie podpajęczynówkowe (subarachnoidealae) jest bardzo rzadko rozpoznawane przez neonatologów i traktowane marginesowo w podręcznikach, chociaż częstość jego występowania szacowana jest na 14-16% wszystkich krwawień do OUN u noworodków (7, 9). Dzieje się tak z kilku powodów:

1. Zwykle wylewy podpajęczynówkowe są bezobjawowe.

2. Niewykrywane są badaniem USG (z nielicznymi wyjątkami).

3. W ich przebiegu bardzo rzadko występują powikłania tak wczesne jak i późne i dotyczą mniej niż 10% z nich.

4. Sposób ich leczenia jest zachowawczy, a interwencja polega na powtarzanych punkcjach lędźwiowych.

Krwawienie podpajęczynówkowe, czyli wylew krwi do przestrzeni wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym, na powierzchnię mózgu i rdzenia kręgowego, jest głównie pochodzenia żylnego, albo tętniczo-żylnego z inwolucyjnych połączeń naczyniowych. Krwawienie to może być pierwotne, izolowane, lub wtórne towarzyszące krwawieniom dokomorowym, rzadziej podtwardówkowym. Pierwotne krwawienie podpajęczynówkowe występuje głównie u noworodków donoszonych i zwykle lokalizuje się w okolicy skroniowej, ciemieniowo-potylicznej i nad móżdżkiem. Małe, a także większe, ale bardzo powolnie narastające krwawienia podpajęczynówkowe, nie dają u noworodków żadnych objawów klinicznych. Większe, lub szeroko narastające, mogą (zwykle w drugim dniu życia) być przyczyną drgawek. Noworodki te określane są po badaniu jako „dobre z drgawkami” (1). W rozległym i szybko narastającym wylewie podpajęczynówkowym przebieg choroby może być ciężki i kończyć się zgonem. W tych najcięższych przypadkach jako przyczynę krwawienia należy rozważyć obecność wad naczyń mózgu, a w tym wrodzone naczyniaki mózgu. Wtórne krwawienie podpajęczynówkowe na ogół towarzyszy krwawieniom podnamiotowym, powstaje z nimi równolegle i jest związane z okołoporodowym złamaniem kości czaszki. Badanie USG w diagnostyce krwawienia podpajęczynówkowego jest nieprzydatne (7). Jedynie wylew do bruzdy Sylwiusza i jej poszerzenie oraz asymetria komór mogą sugerować podejrzenie wylewu krwi pod pajęczynówkę i spowodować rozpoczęcie innych szczegółowych badań diagnostycznych (9). Zalecane jest wtedy badanie płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność krwinek czerwonych i różnicowanie krwawego, wylewowego płynu, od skrwawionego przy wykonywaniu punkcji lędźwiowej. Jeśli jest to możliwe, należy pobrać płyn do 2-3 probówek, ocenić jego oczyszczanie się, kolor, opadanie erytrocytów na dno, ich liczbę w 1 ml³, stężenie białka i glukozy oraz czy powstaje skrzep. Dostępnymi metodami sprawdzić ciśnienie śródczaszkowe, wykonać badanie okulistyczne i EEG. Tomografia komputerowa i/lub rezonans magnetyczny ma znaczenie w ustaleniu nie tylko rodzaju krwawienia do OUN i jego skutków, ale czasem na podstawie obecności złogów hemosyderyny można po upływie określonego czasu ocenić powstałe uprzednio wcześniejsze wylewy. W wylewach podpajęczynówkowych u 20-32% noworodków stwierdza się współistniejące krwawienie do siatkówki oczu. Ocena zapisu EEG wnieść może dodatkowe informacje do rozpoznania i rokowania. Obserwować można zapis nieaktywny, hiperaktywny, okresową czynność napadową w postaci fal ostrych lub okresową ciszę z wyładowaniami. Zapis EEG nieaktywny przez 24 godziny rokuje najgorzej. Wylewy okołokomorowe, dokomorowe, do tkanki mózgu i móżdżku są rozpoznawane głównie badaniem USG przezciemiączkowym. Najczęstszą ich przyczyną jest niedotlenienie płodu i/lub noworodka. Sprzyjają wylewom hiperkapnia, kwasica, nagły wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia hemostazy, szybka infuzja dwuwęglanu sodu, odma opłucnowa, RDS, wady wrodzone serca. Im bardziej niedojrzałe noworodki, tym częściej występują u nich krwawienia do komór i tkanki mózgu. Według danych z piśmiennictwa w grupie poniżej 32 Hbd i 1500 g dotyczą 40-50%, a poniżej 1000 g – 80% żywo urodzonych wcześniaków. W pierwszej dobie życia stwierdza się 60% wylewów, w pierwszych 3 dobach 85%, a do końca pierwszego tygodnia 95% z nich. W zależności od miejsca krwawienia i jego rozległości przebieg choroby może być asymptomatyczny, nieznacznie nasilony, aż do ciężkich objawów klinicznych nawet zagrażających życiu. Należą do nich tętniące ciemię, spadek hematokrytu, bezdechy, bradykardia, kwasica, drgawki, zaburzenie napięcia mięśni, śpiączka, sztywność źrenic, porażenie czterokończynowe.

Krwawienia do komór i tkanki mózgowej mogą być mylone z posocznicą, zapaleniem opon i mózgu, zaburzeniami metabolicznymi, niedotlenieniem i niedokrwieniem. Porównując rozpoznania kliniczne z wynikami badań USG okazało się, że na 100 wylewów do mózgu tylko u 60 noworodków je podejrzewano i przeciętnie 25% nie miało zmian, chociaż je sugerowano na podstawie badania fizycznego. W potwierdzonych wylewach do komór mózgu u 20% płyn mózgowo-rdzeniowy był prawidłowy, u pozostałych stwierdzono erytrocyty, leukocyty, zwyżkę białka. Po kilku dniach płyn stawał się ksantochromiczny, obniżał się poziom glukozy. Nie na objawach klinicznych i nie na badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego można zatem opierać diagnostykę, przebieg i rokowanie w wylewach do OUN. Ocenę krwawień do komór, tkanki mózgu i móżdżku, ich rozległość w czterostopniowej skali Papile i w modyfikacji Monset-Couchard (wprowadzającej 0° dla braku zmian oraz osobną klasyfikację dla każdej półkuli mózgu), można uzyskać i udokumentować powtarzanymi badaniami USG. Nie należy zapominać, że metoda ta (USG) zawodzi w wylewach podtwardówkowych i jest całkowicie nieprzydatna w wylewach podpajęczynówkowych, kiedy krew miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym i spływa do kanału kręgowego.

W tych sytuacjach, powstaje pytanie co może być pomocne w zdiagnozowaniu krwawienia do OUN kiedy zawodzi USG, a inne badania obrazowe głowy są mało dostępne lub konieczny jest transport, który w tych przypadkach nie jest obojętny dla zdrowia noworodka?

Istotne jest wtedy zmonitorowanie noworodka, stała obserwacja tętna, oddechu, ciśnienia krwi, ocena morfologii krwi, poziomu bilirubiny, napięcia mięśni, ssania, badanie okulistyczne i powtarzane neurologiczne oraz punkcja lędźwiowa z oceną płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku podejrzenia wylewu do OUN, który można zdiagnozować tylko metodą rezonansu magnetycznego lub badania TK, należy takie badanie wykonać, oceniając równocześnie stan kości czaszki. W większości przypadków złamaniom pokrywy czaszki towarzyszy krwawienie do OUN, czasem także krwawienie podokostnowe, widoczne gołym okiem.

Złamania czaszki tak linijne jak i ogniskowe wgniecenia występują w przewadze u noworodków donoszonych z patologicznych porodów, ale także wcale nie sporadycznie u urodzonych porodem fizjologicznym. Przyczyną tych złamań jest dysproporcja główki i kanału rodnego, mało podatne na rozciąganie spojenie łonowe rodzącej oraz nie rozpoznane wcześniej nadmiernie rozwinięte promontorium kości krzyżowej i/albo kości kulszowych. Przeszkody te powodują nadmierny ucisk główki w czasie porodu, co wraz z różnicą ciśnień wewnątrzmacicznych w porównaniu ze światem zewnętrznym, sprzyja złamaniom kości i/lub wylewom. Złamania linijne, nie powikłane krwawieniem przebiegają bezobjawowo, zwykle są nie wykrywane i nie wymagają leczenia. Duże wgniecenia kości w większości przypadków są operowane. Diagnostyka kości czaszki u noworodka nie jest łatwa. Polega na wykonaniu badań rentgenowskich w 2 projekcjach, a zdjęcia powinien oceniać specjalista radiolog dziecięcy.

Częstości występowania krwotoków śródczaszkowych, ani złamań towarzyszących im i wylewom podokostnowym, dotychczas nie określono. Przed erą USG, TK, MRI dane te pochodziły prawie wyłącznie z badań pośmiertnych noworodków, których zgon spowodowany był wieloma, różnymi przyczynami. Obecnie, chociaż są przyżyciowe możliwości diagnostyczne, to głównie z powodu ograniczonej dla wielu ośrodków dostępności do nich, nie są one jednakowo wykorzystywane. Zatem bez zaprogramowania wieloośrodkowych, zunifikowanych i na dużą skalę badań dotyczących wylewów do OUN u noworodków, jeszcze długo trudno będzie, wypowiedzieć się autorytatywnie o rzeczywistej skali tego problemu.

Analizę wylewów krwi do mózgu u noworodków hospitalizowanych w Klinice Patologii Noworodka podjęto celem:

1. Określenia skali tego problemu wśród chorych noworodków.

2. Ustalenia grupy noworodków najbardziej zagrożonych wylewami do OUN (z ogółu hospitalizowanych w tej samej Klinice na przestrzeni 5 lat).

3. Podjęcia próby znalezienia danych pozwalających podejrzewać inne rodzaje wylewów niż do komór, które mogłyby ułatwić kwalifikację noworodka do mniej dostępnych, ale wtedy koniecznych badań obrazowych jak tomografia komputerowa (TK) i/lub rezonans magnetyczny (MRI).

4. Oceny częstości występowania wczesnych skutków wylewów do OUN.

5. Na podstawie uzyskanych wyników spróbować określić grupę dzieci, u których należałoby zaplanować dalsze badania OUN.