Grzegorz Paruszkiewicz¹, Tomasz Lenkiewicz²
Wyniki leczenia dzieci z moczeniem nocnym adiuretinem
Effectiveness of adiuretin treatment of children with nocturnal enuresis
¹ Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej, URO-DYN w Warszawie
² Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. n. med. Janusz Szymborski
Streszczenie
The aim of this study was to evaluate treatment results of children with primary isolated nocturnal enuresis (PINE) given Adiuretin. From among 1494 children referred to the Urodynamic Unit between 1991 and 1998 because of night-time wetting, 508 patients meeting the following criteria qualified for Adiuretin treatment: primary isolated nocturnal enuresis, over 6 years of age, 4 or more wet nights per week, minimum one month since the patient stopped taking other medication treating nocturnal enuresis. The appropriate dose of Adiuretin was chosen for each patient (2 to 6 drops) for three months. Where no improvement was noted even after a dose of 6 drops, treatment was stopped. In conclusions we found, that: 1. Adiuretin is a very effective medicine for treating primary isolated nocturnal enuresis. During the treatment nocturnal enuresis amongst 81,8% of the patients desisted and 7,1% experienced considerable improvement. 2. Adiuretin is well tolerated and safe. Temporary side effects were noted among 1,2% of the children. 3. An extensive medical assessment including a concise patient history of the problem is of great significance when choosing the appropriate form of treatment of night-wetting amongst children since the success of the therapy depends on the appropriate method of treatment recommended.
WSTĘP
Termin moczenie nocne (enuresis nocturna) oznacza oddawanie moczu do łóżka w czasie snu w wieku, gdy prawidłowa kontrola nad czynnością pęcherza powinna być już osiągnięta. Moczenie nocne jest schorzeniem występującym bardzo często. Wyniki badań epidemiologicznych podają, że od 15 do 20% dzieci w wieku 5 lat moczy się w nocy przynajmniej raz w miesiącu. W grupie 10-latków moczenie nocne stwierdza się u 5% dzieci. U dorosłych częstotliwość moczenia nocnego wynosi 2-3%. Moczenie nocne występuje częściej u chłopców (2:3). Moczenie nocne może być pierwotne (jeżeli w rozwoju pacjenta nie było okresu suchego) lub wtórne (jeżeli przerwa w moczeniu wynosiła co najmniej kilka miesięcy).
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat prezentowano różnorodne teorie, w których próbowano wyjaśniać etiologię moczenia nocnego. Moczenie nocne tłumaczono nieprawidłowym budzeniem się z głębokiego snu, zaburzeniami emocjonalnymi dziecka, błędami wychowawczymi. Jednak żadna z nich nie została potwierdzona naukowo. Nie znaleziono zależności między zaburzeniami snu, a występowaniem moczenia lub nieprawidłowym zapisem EEG kojarzącym się z epizodami moczenia nocnego (18).
Z najnowszych badań wynika, że etiologia moczenia nocnego jest niejednorodna. Obecnie przyjmuje się, że przyczyna moczenia nocnego u większości dzieci leży w nieodpowiedniej proporcji między pojemnością pęcherza moczowego a objętością moczu „nocnego”. W prawidłowych warunkach pęcherz moczowy powinien do rana utrzymać mocz spływający z nerek w godzinach nocnych. Jeżeli pojemność pęcherza i ilość moczu nocnego są nieproporcjonalne, dochodzi do przepełnienia pęcherza i zmoczenia łóżka.
U dzieci z moczeniem nocnym mamy do czynienia albo ze zmniejszoną pojemnością pęcherza moczowego (dzieci, u których przeważnie współistnieje lub występowało wcześniej moczenie dzienne), albo z sytuacją, gdy pęcherz o prawidłowej pojemności nie jest w stanie utrzymać do rana zbyt dużej ilości moczu. W związku z tym można wydzielić dwie grupy dzieci z moczeniem nocnym. W pierwszej grupie dzieci ilość moczu nocnego jest wyraźnie mniejsza w porównaniu do ilości moczu dziennego, a przyczyną przepełnienia pęcherza moczowego i moczenia nocnego jest jego zmniejszona pojemność czynnościowa. Natomiast w drugiej grupie do pęcherza o prawidłowej pojemności spływa zbyt duża ilość moczu „nocnego” (17).
W leczeniu moczenia nocnego u dzieci stosowano wiele metod terapii, począwszy od preparatów ziołowych, homeopatii, bioenergoterapii, akupunktury, akupresury, masaży, hipnozy poprzez różne formy psychoterapii, aż do farmakoterapii. Tak różnorodne rodzaje leczenia moczenia miały swoje źródło w istnieniu wielu teorii wyjaśniających przyczyny moczenia. W sytuacji, gdy kolejne metody leczenia zawodziły, zdesperowani rodzice często próbowali metod z pogranicza medycyny konwencjonalnej.
W latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych pojawiało się coraz więcej prac potwierdzających skuteczność stosowania desmopresyny w leczeniu dzieci z moczeniem nocnym. Jednak uzyskiwane wyniki leczenia wykazywały dużą rozbieżność w ustępowaniu moczenia. W publikacjach porównujących wyniki leczenia zwracano uwagę na niejednorodne grupy pacjentów (współistnienie zaburzeń oddawania moczu w ciągu dnia oraz moczenia dziennego), różne definicje moczenia nocnego oraz niejednolite kryteria oceny efektów terapii (16).
W związku z tym celem niniejszej pracy była ocena wyników leczenia pacjentów z moczeniem nocnym preparatem Adiuretin (desmopresyna – syntetyczny analog hormonu antydiuretycznego), którzy byli poddani jednolitej diagnostyce i wszyscy spełniali przyjęte kryteria włączenia do grupy pacjentów z Pierwotnym Izolowanym Moczeniem Nocnym (5, 20, 22).
PACJENCI I METODA
Analizie poddano 1494 pacjentów zgłaszających się do Pracowni Badań Urodynamicznych Kliniki Chirurgii IMiDz w latach 1991-1998 z rozpoznaniem wstępnym „moczenie nocne”. Nie brano pod uwagę pacjentów kierowanych na badanie urodynamiczne z powodu neurogennych zaburzeń mikcji. Opracowana diagnostyka miała na celu wyodrębnienie grupy pacjentów z Pierwotnym Izolowanym Moczeniem Nocnym, czyli moczeniem nocnym utrzymującym się od urodzenia, bez współistnienia innych odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym i w badaniach dodatkowych (21).
Diagnostyka składała się z opracowanej specjalnie do tego celu ankiety dotyczącej dotychczasowego rozwoju dziecka, oraz rodzaju zaburzeń oddawania moczu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych wraz z kontrolą oddawania moczu.
Wywiad chorobowy oraz dane uzyskane z ankiety miały na celu wykluczenie:
współistnienia moczenia dziennego,
objawów nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych (częstomocz, naglące parcia),
moczenia nocnego wtórnego (przerwa w moczeniu minimum 6 miesięcy).
Badanie przedmiotowe pacjenta miało na celu stwierdzenie, czy u dziecka istnieją odchylenia od stanu prawidłowego (wady układu moczowego, choroby układu nerwowego).
U każdego dziecka wykonywano następujące badania dodatkowe:
1. mocz badanie ogólne,
2. posiew moczu,
3. usg jamy brzusznej z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji,
4. oznaczenie ciężaru właściwego moczu z 3 porcji moczu (porannej, popołudniowej, wieczornej) przez 3 dni.
Oznaczenie ciężaru właściwego moczu wykonywano z 3 porcji (pierwsza porcja – mocz oddany po nocy, druga porcja – mocz oddany w godz.13.00-16.00, trzecia porcja – mocz oddany w godzinach wieczornych) przez 3 kolejne dni z zachowaniem przeciętnej ilości napojów wypijanych przez pacjenta w trakcie prowadzenia oznaczeń ciężaru właściwego moczu. Powyższe badanie miało na celu orientacyjną ocenę stopnia zagęszczania moczu w ciągu doby, natomiast zlecane badania dodatkowe – wykluczenie wady układu moczowego, zakażenia układu moczowego, chorób nerek, kamicy układu moczowego, cukrzycy.
Z kontroli oddawania moczu wykonywanej przez rodziców uzyskiwano następujące informacje:
czy pojemność pęcherza moczowego jest prawidłowa?
czy ilość moczu „nocnego” przekracza prawidłową pojemność pęcherza moczowego? odnosząc otrzymane wyniki do przeciętnej pojemności pęcherza uzyskiwanej ze wzoru:
Vml = (wiek + 2) x 30
Jeżeli wyniki badań dodatkowych były prawidłowe, a ciężar właściwy moczu oddanego po nocy nie różnił się wyraźnie od ciężaru moczu oddanego w ciągu dnia, rozpoznaniem ostatecznym było Pierwotne Izolowane Moczenie Nocne i dziecko kwalifikowano do leczenia desmopresyną (Adiuretin, krople do nosa) według opracowanego schematu (21).
Wszyscy pacjenci z analizowanej grupy dzieci zakwalifikowani do podania Adiuretinu spełniali następujące kryteria:
wiek powyżej 6 roku życia,
moczenie nocne pierwotne, bez współistnienia zaburzeń w oddawaniu moczu w dzień (moczenie dzienne, naglące parcia – objaw kucania), bez infekcji układu moczowego, bez chorób układu nerwowego, kamicy, chorób nerek, cukrzycy w wywiadzie,
nasilenie moczenia nocnego – 4 lub więcej mokrych nocy w tygodniu, pojemność pęcherza moczowego w granicach normy dla wieku dziecka, bez częstomoczu,
bez odchyleń w badaniu przedmiotowym,
prawidłowy wynik badania ogólnego moczu, posiew moczu jałowy, USG jamy brzusznej z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji – bez zmian,
minimum miesiąc przerwy od zakończenia podawania innych leków stosowanych w leczeniu moczenia nocnego (np. imipramina, oksybutynina).
Adiuretin podawano w indywidualnie dobranej dawce leku bezpośrednio przed snem, zakraplając go do nosa. Rozpoczynano od dawki po 1 kropli do każdej dziurki nosa wieczorem. Po 2 tygodniach obserwacji rodzice oceniali skuteczność leczenia. Jeżeli moczenie nocne ustępowało lub była widoczna wyraźna poprawa polegająca na zmniejszeniu liczby mokrych nocy do 1-2 w tygodniu, kontynuowano leczenie w początkowej dawce przez 3 miesiące. Natomiast jeżeli nie było poprawy stopniowo zwiększano dawkę leku o 1 kroplę co tydzień do dawki maksymalnej 6 kropli łącznie (po 3 krople do każdej dziurki nosa). Leczenie kontynuowano przez 3 miesiące w ustalonej, skutecznej dawce i następnie stopniowo odstawiano lek.
Rodzice i dziecko byli dokładnie poinformowani o rodzaju schorzenia i wybranej metodzie leczenia, stosowanym preparacie oraz o sposobie jego podawania. Rodzice zwracali uwagę, aby dziecko w trakcie kuracji nie piło zwiększonej ilości napojów po podaniu Adiuretinu.
Pacjentom z moczeniem nocnym, u których stwierdzono odchylenia od normy w badaniu przedmiotowym bądź nieprawidłowe wyniki podstawowych badań dodatkowych zlecano badania specjalistyczne (uretrocystografia, urografia, scyntygrafia, urodynamika, cystoskopia, NMR odcinka lędźwiowo-krzyżowego) oraz konsultacje (neurolog, urolog, nefrolog, psychiatra, psycholog) w zależności od wskazań wynikających z wywiadu i badania klinicznego. Następnie w zależności od ostatecznego rozpoznania wdrażano leczenie przyczynowe.
Prezentowane wyniki leczenia Adiuretinem oceniano tylko u dzieci, u których wcześniej stosowano nieskuteczne leczenie farmakologiczne (między innymi: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne - imipramina, leki przeciwpadaczkowe - karbamazepina, neuroleptyki – thioridazin).
W ocenie wyników leczenia brano pod uwagę:
objawy uboczne w trakcie stosowania leku,
liczbę mokrych nocy w trakcie stosowania leku (z podaniem aktualnie stosowanej dawki leku).
Nie wydzielono grupy kontrolnej. Porównano uzyskane wyniki leczenia Adiuretinem z wynikami wcześniej stosowanego leczenia. Przyjęto następujące kryteria oceny efektu leczenia Adiuretinem:
wynik dobry – wszystkie noce suche lub jeden epizod moczenia nocnego w ciągu tygodnia,
poprawa – zmniejszenie liczby nocy mokrych o połowę w stosunku do wyjściowego nasilenia moczenia nocnego,
wynik zły – moczenie nocne bez zmian.
Wyniki
Już na podstawie samego dokładnie zebranego wywiadu okazało się, że w grupie 1494 pacjentów skierowanych z rozpoznaniem „enuresis nocturna” aż 891 pacjentów ma towarzyszące moczenie dzienne. Czyli moczenie nocne izolowane było u 603 pacjentów. Z kolei u 21 pacjentów moczenie nocne pojawiło się po okresie przerwy w moczeniu, było to więc moczenie wtórne. U następnych 54 pacjentów moczeniu nocnemu towarzyszyły epizody naglącego parcia występujące w dzień (urgency). Kontrola oddawania moczu wykazała u tych dzieci zmniejszoną pojemność pęcherza moczowego. U pozostałych 528 pacjentów w trakcie dalszej diagnostyki układu moczowego stwierdzono następujące zmiany:
– zakażenie dróg moczowych u 4 pacjentów,
– zmiany w badaniach USG u 16 pacjentów (poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych u 10 pacjentów, drobne złogi w układzie kielichowo-miedniczkowym – 2 pacjentów, pogrubienie ściany pęcherza – 4 pacjentów).
W wyniku przeprowadzonej diagnostyki okazało się, że z wyjściowej grupy pacjentów z moczeniem nocnym liczącej 1494 dzieci, pacjentów spełniających kryteria Pierwotnego Izolowanego Moczenia Nocnego pozostało jedynie 508. W grupie dzieci z PIMN było 189 dziewcząt i 319 chłopców. Wiek pacjentów w chwili zgłoszenia się do Pracowni Badań Urodynamicznych wynosił od 6 do 17 lat (średnio 10 lat). 508 pacjentów spełniających kryteria PIMN zakwalifikowano do dalszego leczenia moczenia preparatem Adiuretin według opracowanego schematu leczenia.
Wynik dobry, czyli ustąpienie moczenia lub 1 noc mokra w tygodniu uzyskano u 416 pacjentów w trakcie podawania leku. Poprawę, czyli zmniejszenie liczby nocy mokrych o połowę u 36 dzieci. Wynik zły, czyli moczenie nocne bez zmian stwierdzono u 56 pacjentów.
Objawy uboczne jakie wystapiły podczas leczenia były nastepujące: bóle głowy – 2 pacjentów, krwawienie z nosa – 2 pacjentów, zła tolerancja donosowego podawania leku – 1 pacjent, zmiany alergiczne na skórze górnej wargi – 1 pacjent. Nie zaobserwowano, aby skuteczna dawka leku zależała od wieku bądź wagi dziecka.
DYSKUSJA
Z wieloletnich obserwacji i licznych publikacji wynika, że u większości dzieci zgłaszających się do lekarza z powodu moczenia nocnego nie stwierdza się w trakcie diagnostyki „konkretnych” przyczyn moczenia. Badania dodatkowe u około 85% dzieci z moczeniem nocnym nie wykazują odchyleń od normy. Prawdopodobnie dlatego pojawiało się w przeszłości tak wiele prób szukania przyczyn moczenia nocnego w sferze psychiki dziecka. Jednocześnie rodzice spotykali się często z bagatelizowaniem tego problemu ze strony lekarzy, gdyż moczenie nie stanowiło poważnego zagrożenia dla zdrowia i życia dziecka. Jednak badania prowadzone na dużych grupach dzieci wykazały, że tak zwane „niewinne” moczenie nocne nie jest tak całkiem obojętne dla zdrowia dziecka. Stwierdzono, że moczenie nocne jest źródłem niskiej samooceny dziecka, nadmiernej nerwowości, gorszej adaptacji w środowisku rówieśników.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Butler R.J.: Nocturnal enuresis. Butterworth-Heinemann,1994. 2. Cichocka E. i wsp.: Powikłania po stosowaniu preparatu Adiuretin w przypadku moczenia nocnego u dzieci. Ped. Pol. 1996, 71, 12, 1149-1153. 3. Devlin J.B., O´Cathain C.: Predicting treatment outcome in nocturnal enuresis. Arch. Dis. Child., 1990, 65, 1158?1161. 4. Dimson S.B.: Desmopressin as a treatment for enuresis. Lancet, 1977, 1, 1260. 5. Djurhuus J.C. et al.: Monosymptomatic bedwetting. Scand. J. Urol. Neprol., 1992, Suppl. 141, 7-19. 6. Evans J.H., Meadow S.R.: Desmopressin for bedwetting, lenght of treatment, vasopressin secretion and response. Arch. Dis. Child., 1992, 67, 184-188. 7. Goszczyk A. i wsp.: Skuteczność Adiuretyny w leczeniu moczenia nocnego u dzieci. Lekarz Wojskowy, 1997, Suplement III. 8. Hamed H. et al.: Hyponatremic convulsion associated with desmopressin and imipramine treatment. B.M.J. 1993, 306, 1169. 9. Kallio J. Severe hyponatremia caused by intranasal desmopressin for nocturnal enuresis. Acta Paediatr.Scand. 1993, 82, 881-882. 10. Klauber G.T.: Clinical efficiacy and safety of desmopressin in the treatment of nocturnal enuresis. J. Ped., 1989, Vol. 114, Part 2, 719-722. 11. Mark S. D., Frank J. D.: Nocturnal enuresis. Br. J. Urol.,1995, 75, 427-434. 12. Miller K. et al.: Drug therapy for nocturnal enuresis: current treatment recommendations. 1992, 44, 47-56. 13. Miller K. et al.: Nocturnal enuresis: experience with long-term use of intranasally administered desmopressin. J. Pediatr., 1989, 114, Part 2, 723-726. 14. Moffat M.E.K.: Nocturnal enuresis: psychologic implications of treatment and nontreatment. J. Pediatr., 1989, 114, 697-704. 15. Moffat M.E.K. et al.: Improvements in self concept after treatment of nocturnal enuresis: randomized controlled trial. J. Pediatr., 1987, 110, 647-652. 16. Moffat M.E.K. et al.: Desmopressin acetate and nocturnal enuresis: how much do we know? Pediatrics, 1993, 92, 420-425. 17. Norgaard J.P. et al.: Experience and Current Status of Research into the Pathophysiology of Nocturnal Enuresis. Br. J. Urol., 1997, 79, 825-835. 18. Norgaard J.P. et al.: Sleep Cystometries in Children with Nocturnal Enuresis. J. Urol., 1989, 141, 1156?1159. 19. Norgaard J.P. et al.: Nocturnal enuresis: an approach to treatment based on pathogenesis. J. Pediatr., 1989, 114, Part 2, 705-710. 20. Olbing H. et al.: Primäre Isolierte Enuresis Nocturna. Tägl. Prax, 1992, 33, 263-272. 21. Paruszkiewicz G.: Diagnostyka i leczenie Pierwotnego Izolowanego Moczenia Nocnego (PIMN). Instytut Matki i Dziecka. Warszawa 1996, Wydanie II. 22. Paruszkiewicz G., Lenkiewicz T.: Pierwotne izolowane moczenie nocne – diagnostyka i terapia. Pediatria Praktyczna, 1994, 2, 269-280. 23. Terho P.: Desmopressin in nocturnal enuresis. J. Urol., 1991, 145, 818-820. 24. Tuvemo T.: DDAVP in childhood nocturnal enuresis. Acta Paediatr. Scand., 1978, 67, 753-755. 25. Vavra I. et al.: Effect of a synthetic analogue of vasopressin in animals and in patients with diabetes insipidus. Lancet, 1968, 4, 948-952.
