W ostatnim ćwierćwieczu dokonano niezwykle istotnego postępu w diagnostyce, profilaktyce i leczeniu ostrych zaburzeń hemostazy. Rozległymi i licznymi problemami tej dziedziny zajmują się lekarze specjaliści różnych dyscyplin medycznych, w tym także lekarze zajmujący się anestezjologią i intensywną terapią oraz leczeniem bólu [1, 2].

Zaburzenia w układzie krzepnięcia mogą pojawiać się zarówno u chorych w czasie zabiegów chirurgicznych, jak i u chorych w stanach najcięższych, leczonych w oddziałach intensywnej terapii (OIT). W niniejszym opracowaniu przedstawiono problemy stosowania analgezji regionalnej (przewodowej) u chorych, u których stosowana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Zastosowanie znieczulenia przewodowego u chorych otrzymujących profilaktykę albo leczenie środkami antykoagulacyjnymi lub antyagregacyjnymi może być kontrowersyjne a niekiedy nawet niebezpieczne. Istnieją zwolennicy znieczulenia przewodowego (blokad regionalnych centralnych) ale też i jego przeciwnicy, podkreślający potencjalne zagrożenia, wynikające z decyzji o zastosowaniu tego znieczulenia u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi. W licznych publikacjach i na wielu konferencjach naukowych analizowany jest ten problem, zaś kontrowersje ogniskują się na możliwej korelacji zaburzeń krzepnięcia z ryzykiem wystąpienia krwiaka, związanego z urazem wywołanym nakłuciem igłą punkcyjną, czy też implantacją cewnika w przestrzeń zewnątrzoponową lub podpajęczynówkową [3, 4, 5]. Powstanie krwiaka i w konsekwencji trwałe porażenie kończyn po znieczuleniu regionalnym, należy do dramatycznych powikłań, których anestezjolog obawia się najbardziej [6]. Ryzyko jego powstania jest niewielkie, jednak przegląd „zysków i strat” w aspekcie planowania znieczulenia przewodowego u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi jest w każdym przypadku niezbędny. Niezbędne więc są wytyczne postępowania anestezjologicznego w takich przypadkach. Jest to ważne, ponieważ we wszystkich dyscyplinach zabiegowych obowiązuje obecnie standard prowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (szczególnie heparyn drobnocząsteczkowych – LMWH), lub innych środków przeciwkrzepliwych (np. kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna). Taką profilaktykę stosuje się przed operacją i nawet do 3-4 tygodni po jej wykonaniu, szczególnie w ortopedii, ginekologii, urologii i onkologii [7, 8]. Brak adekwatnej profilaktyki przeciwzakrzepowej jest w tym wypadku błędem. Potwierdzają to liczne prace [9, 10, 11], obiektywnie przedstawiające skalę problemu: w chirurgii narządu ruchu (protezowanie dużych stawów-biodrowych i kolanowych) bez profilaktyki LMWH ryzyko śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej wynosi 1/100 operacji.

Prawdopodobieństwo wystąpienia krwiaka u chorych z profilaktyką przeciwzakrzepową LMWH występuje natomiast z częstością od 1/12 000 do 1/150 000 blokad centralnych, w zależności od czynników ryzyka [5, 6, 7, 11, 12]. Zatem bezpieczeństwo chorych, u których stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową LMWH [5, 7, 8, 13] jest nieporównywalnie większe niż tych, którzy takiej profilaktyki nie otrzymują.

Czy analgezja regionalna jest bezpieczna u chorych otrzymujących środki przeciwkrzepliwe? Aby odpowiedzialnie rozstrzygnąć tę kwestię, należy porównać liczbę ciężkich powikłań po znieczuleniu regionalnym u chorych leczonych i nieleczonych antykoagulantami. Wiadomo bowiem, że krwiaki rdzeniowe mogą wystąpić po analgezji przewodowej (blokady centralne) u chorych bez profilaktyki antykoagulantami. Liczba tych powikłań jest różna, przyjmuje się jednak, że sięga ona 0-0,2% znieczulanych chorych [14]. Niektórzy autorzy donoszą, że klinicznie istotne krwawienie do kanału kręgowego u chorych bez profilaktyki przeciwzakrzepowej wynosi 1/200 000 znieczuleń zewnątrzoponowych i 1/320 000 znieczuleń podpajęczynówkowych [5]. Zatem krwiaki rdzeniowe u chorych bez profilaktyki LMWH i znieczulanych regionalnie są powikłaniem niezwykle rzadko występującym. Pierwotne zaburzenia krzepnięcia krwi, jak też profilaktyka przeciwzakrzepowa, zwiększają ryzyko powstania krwiaka rdzeniowego w czasie analgezji przewodowej do 1/70 000 znieczuleń zewnątrzoponowych i do 1/100 000 znieczuleń podpajęczynówkowych. Jeśli nakłucie lędźwiowe było traumatyczne („krwawe”), to ryzyko powstania krwiaka rośnie jeszcze bardziej: po analgezji zewnątrzoponowej do 1/8 700, a po podpajęczynówkowej do 1/13 000 znieczuleń. Stosowanie rozszerzonej profilaktyki przeciwzakrzepowej (np. LMWH i kwasu acetylosalicylowego) jest dodatkowym czynnikiem ryzyka i generuje możliwość powstania krwiaka rdzeniowego w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego w stosunku 1/8 500, a podpajęczynówkowego 1/12 000 przypadków znieczuleń.

Implantacja cewników podpajęczynówkowych i zewnątrzoponowych jest powodem znacznego wzrostu ryzyka powstania krwiaka. Cewniki zwiększają 20-krotnie to ryzyko w stosunku do chorych znieczulanych przewodowo, ale bez implantacji cewników centralnych [4]; warto przy tym zauważyć, że aż 30-60% krwiaków powstaje w czasie usuwania cewników [5, 6]. Stosowanie cewników powoduje więc istotny statystycznie wzrost liczby ciężkich powikłań i fakt ten należy bezwzględnie brać pod uwagę. Z tego powodu powstały odpowiednie rekomendacje dotyczące bezpieczeństwa chorych znieczulanych przewodowo i otrzymujących jednocześnie konieczną profilaktykę przeciwzakrzepową. Rekomendacje te umieszczono w końcowej części niniejszej publikacji.

Ważną rolę we wzroście ryzyka krwawienia odgrywa rodzaj stosowanego środka przeciwkrzepliwego. W celu zmniejszenia ryzyka zatorowości w okresie pooperacyjnym stosuje się:

– doustne środki antykoagulacyjne (kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, warfaryna, pochodne dikumarolu itp.)

– heparyny niefrakcjonowane,

– heparyny drobnocząsteczkowe.

Heparyny drobnocząsteczkowe odgrywają obecnie podstawową rolę w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej. Są one stosowane najczęściej i charakteryzują się dużym marginesem bezpieczeństwa. To dzięki nim zmniejszyła się liczba powikłań analgezji przewodowej w postaci krwiaków [2]. Heparyny drobnocząsteczkowe wykazują słabsze działanie lipolityczne i zlepiające krwinki płytkowe mają większą biodostępność, oraz ograniczony wpływ na inhibitory obecne w surowicy krwi. W wyniku frakcjonowania heparyny konwencjonalnej (masa cząsteczkowa 15 tys. daltonów) powstaje heparyna drobnocząsteczkowa (niskocząsteczkowa), której średnia masa cząsteczkowa wynosi 4-7 tys. daltonów. W kooperacji z antytrombiną III (AT III) LMWH hamuje przede wszystkim czynnik Xa, zaś w mniejszym stopniu czynnik IIa (trombinę), co odróżnia ją od heparyny pełnocząsteczkowej; mniejsze jest zatem ryzyko krwawienia przy utrzymanym efekcie przeciwkrzepliwym. Heparyna drobnocząsteczkowa jest stosowana w małych i średnich dawkach, w ramach okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej bez konieczności koagulologicznej kontroli laboratoryjnej. Pomimo niewielkiej liczby powikłań amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) ostrzega jednak, że stosowanie LMWH w profilaktyce okołooperacyjnej u chorych znieczulanych przewodowo może być niebezpieczne. W latach 1993-2001 FDA otrzymała informacje o około 100 chorych z krwiakiem rdzeniowym, powstałym po blokadach centralnych w warunkach stosowania LMWH. W przypadkach tych wykonywano laminektomię i dekompresję rdzenia kręgowego z powodu paraplegii [2, 3, 15].

Doustne środki przeciwkrzepliwe (acenokumarol itp.): mechanizm ich działania związany jest z witaminą K i niektórymi czynnikami kaskady układu krzepnięcia, szczególnie II, VII, IX i X. Ich stosowanie może być bardzo niebezpieczne w aspekcie znieczuleń przewodowych i dlatego chory wymaga odpowiedniego przygotowania. Efekt działania środków z tej grupy utrzymuje się do 4-7 dni po zakończeniu ich podaży; dopiero po upływie tego czasu i normalizacji INR (INR 1,3-1,5) można wykonać centralne znieczulene regionalne. Przy braku możliwości odstawienia doustnego leczenia przeciwzakrzepowego na tak długi okres, przed planowanym znieczuleniem przewodowym należy zastąpić je podawaniem heparyny drobnocząsteczkowej. W tym przypadku może zaistnieć także konieczność podaży witaminy K lub/i świeżo mrożonego osocza.

Leki trombolityczne: środki te aż u 33% chorych powodują istotne krwawienia. Opisywano krwiaki rdzeniowe u chorych, leczonych tymi środkami, u których nie przestrzegano zaleceń czasowych dopuszczających możliwość wykonania analgezji regionalnej najwcześniej po 7 dniach od chwili ostatniego podania leku trombolitycznego.

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne: działają w obrębie cyklooksygenazy, hamują skurcz naczyniowy i agregację płytek, czas ich działania po ostatniej dawce sięga nawet 7-10 dni, zatem taki też powinien być przedział czasowy, umożliwiający analgezję regionalną u chorych leczonych tymi środkami [7, 8].

Trombocytopenia: znieczulenie regionalne centralne można wykonać, jeżeli liczba krwinek płytkowych u chorych jest wyższa niż 100 tys. ml^-1 (100 G L^-1). W wybranych, indywidualnych przypadkach dopuszczalny jest poziom 50-100 tys. ml^-1 (50-100 G L^-1), ale musi to być uzasadnione niepodważalnymi korzyściami znieczulenia przewodowego nad innym rodzajem anestezji.

Z wymienionych wcześniej powodów istotne jest, aby anestezjolog dokładnie poznał mechanizmy powstawania krwiaków rdzeniowych, potrafił wyselekcjonować chorych szczególnie narażonych na to powikłanie i na tej podstawie mógł wybrać odpowiedni i bezpieczny sposób znieczulenia.

Krwiaki rdzeniowe powstają dwukrotnie częściej po blokadzie zewnątrzoponowej (z.o.) niż podpajęczynówkowej (p.p.). Większość krwiaków występuje po wprowadzeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej a szczególnie podczas jego usuwania. Można zatem określić ryzyko wystąpienia krwiaka rdzeniowego w zależności od rodzaju analgezji, w ujęciu wzrastającym [16]:

– analgezja podpajęczynówkowa,

– analgezja podpajęczynówkowa ciągła,

– analgezja zewnątrzoponowa,

– analgezja zewnątrzoponowa ciągła.

Jeżeli założenie cewnika zewnątrzoponowego obarczone jest największym ryzykiem powstania krwiaka rdzeniowego, to istnieje pytanie: czy dokonanie jego implantacji w warunkach stosowania heparyn drobnocząsteczkowych jest uzasadnione? Tryba [6] sugeruje, aby w warunkach stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej, cewniki implantować tylko wtedy, gdy istnieje konieczność ich użycia. Należy wówczas prowadzić ścisłą obserwację chorego i przeprowadzać badanie neurologiczne przynajmniej raz dziennie, aż do czasowego ustąpienia blokady ruchowej i czuciowej.

Obecnie wiadomo, że istnieją czynniki predysponujące do wystąpienia krwiaka po blokadach centralnych wykonywanych w trakcie leczenia LMWH [7, 13]. Należą do nich:

– zbyt wysokie dawki LMWH,

– użycie cewników zewnątrzoponowych,

– urazowe i krwawe nakłucie,

– patologia kręgosłupa (skrzywienia boczne – skoliozy),

– dodatkowe stosowanie innych leków przeciwkrzepliwych,

– wiek chorego (powyżej 70 lat),

– płeć (kobiety – ryzyko większe o 79%).

Istotnymi czynnikami sugerującymi lub potwierdzającymi podejrzenie krwiaka wewnątrz kanału kręgowego są:

– nietypowe wydłużenie czasu trwania blokady centralnej, szczególnie motorycznej,

– ból pleców,

– deficyt czucia i poszerzanie się deficytu ruchowego,

– diagnostyka CT i MRI.

Leczenie krwiaka polega na: lamiknektomii, dekompresji rdzenia kręgowego, drenażu krwiaka [2, 6].

Dotychczasowe rozważania najlepiej podsumowuje opinia, że profilaktyczne stosowanie LMWH nie jest przeciwwskazaniem do wykonania analgezji zewnątrzoponowej i/lub podpajęczynówkowej, jednak procedury te powinny być wykonywane niezwykle ostrożnie.

Czy na obecnym etapie rozwoju wiedzy medycznej można podjąć próbę przedstawienia wytycznych postępowania anestezjologicznego w aspekcie blokad centralnych i stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej? Taką próbę podjęto już w USA, w Europie (Niemcy) a także w Polsce.

– Krwiak po blokadzie zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego lub profilaktyki przeciwzakrzepowej.

– U chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe można wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe pod warunkiem zachowania szczególnej ostrożności.

– Należy unikać wykonywania znieczulenia regionalnego centralnego u chorych z klinicznie jawną skazą krwotoczną.