© Borgis - Nowa Pediatria 2/2000, s. 25-28
Leszek Szenborn
Szczepienia przeciw zakażeniom wywoływanym przez Haemophilus influenzae b (Hib)
Haemophilus influenzae b (Hib) vaccines
z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Irma Kacprzak-Bergman
Streszczenie
Haemophilus influenzae type b is common cause of invasive bacterial disease among children under 5 years of age. The development of a conjugate vaccines with enhanced immunogenicity allowed their effective and safe use even among youngest children. Introduction of Hib conjugate vaccines as routine infant immunization in some countries of the world dramatically decreased the incidence of disease. Currently recommend Hib vaccination schedules are presented.
Zakażenia Haemophilus influenzae są przyczyną wielu chorób występujących u dzieci i odgrywają podstawową rolę pośród innych zakażeń bakteryjnych u dzieci do 5 roku życia. Przyjmuje się, że w krajach rozwijających się zakażenia Hib w tej grupie wiekowej (przede wszystkim pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i płuc) są przyczyną śmierci u ponad 375 000 chorych rocznie (27).
Haemophilus influenzae występuje w formach otoczkowych i bezotoczkowych. Są to Gram-ujemne pałeczki, których identyfikacja wymaga użycia wzbogaconych podłoży, zwykle z dodatkiem krwi i jej pochodnych. U dzieci największe znaczenie odgrywa serotyp b (Haemophilus influenzae b – Hib) odpowiedzialny aż za 95% zakażeń inwazyjnych. Za tą szczególną zjadliwość Hib odpowiedzialne są takie składniki i struktury komórki bakteryjnej jak: wielocukrowa otoczka, fosforan polirybozylorybitolu (PRP), rzęski, lipooligosacharyd (LOS) i proteinaza IgA, inaktywująca wydzielniczą immunoglobulinę IgA. Zdolność Hib do wywoływania bakteriemii związana jest z posiadaniem wielocukrowej otoczki chroniącej przed fagocytozą. Obecność otoczki hamuje klasyczną drogę aktywacji dopełniacza, ogranicza powstawanie opsonin i nie dopuszcza przeciwciał do zewnętrznej warstwy ściany komórkowej Hib. LOS jest składnikiem zewnętrznej błony komórkowej Hib, jest on odpowiedzialny za penetrację drobnoustrojów do centralnego układu nerwowego (CUN) i w połączeniu z lipidem A odgrywa rolę endotoksyny (12, 23).
CHOROBY WYWOŁYWANE PRZEZ HIB
Haemophilus influenzae b wywołuje następujące choroby (% wśród wszystkich zakażeń Hib):
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 50-64%.
Zapalenie płuc 8-18%.
Zapalenie nagłośni 7-12%.
Posocznicę 6-26%.
Zapalenie szpiku kostnego.
Zapalenie stawów.
Ropowicę tkanki podskórnej (celulitis).
Ropnie.
Aż 95% wszystkich systemowych zakażeń Hib występuje u dzieci do 5 r.ż., a w pierwszych dwóch latach życia obserwuje się aż 50-80% zakażeń. Poszczególne postacie kliniczne występują ze zmienną częstotliwością w różnych grupach wiekowych i tak: b.z.o.m-rdz. najczęściej obserwowane jest w drugim roku życia (33%), u niemowląt (25%) i trzecim roku życia (15%). Zapalenie nagłośniwystępuje od 2 do 10 r.ż., ze szczytem zachorowań w 3 i 4 r.ż. (82%). Posocznicę i zapalenie płuc częściej notuje się także u starszych dzieci, choć najczęściej przed ukończeniem 2 r.ż. (7). Ponadto poszczególne postacie kliniczne występują różnie często w zależności od kraju i czynników predysponujących.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) jest najczęstszą postacią systemowego zakażenia Hib (16, 22, 24). Pomimo powszechnego dostępu do skutecznych antybiotyków oraz postępu intensywnej opieki medycznej ZOMR nie przestaje być poważnym problemem. Śmiertelność w ZOMR wywołanym przez Hib wynosi 5-7%, a u tych, którzy przeżyli, często występują powikłania neurologiczne o różnym stopniu nasilenia (ciężkie od 5 do 19% i lekkie 19-45%) (20). W Polsce liczba wywołanych przez Hib ZOMR jest niedoszacowana z powodu niewystarczającej diagnostyki mikrobiologicznej. Niewątpliwie rola Hib jako przyczyny ZOMR w Polsce narasta, czego dowodem są obserwacje własne (10% udział w latach 1982-92 oraz wzrost do prawie 40% w latach 1993-1997) oraz obserwacje Koniora (9).
Szczyt zachorowań na zapalenie nagłośni przypada na 3 rok życia. Nierozpoznana i niewłaściwie leczona choroba może w ciągu kilku godzin doprowadzić do śmierci z uduszenia (11). W odróżnieniu do krajów zachodnich, w niektórych innych krajach prawie nie obserwuje się epiglotitis, co wykazały prospektywne badania epidemiologiczne przeprowadzone w Chinach, Chile, Izraelu i krajach Zatoki Arabskiej (28). W Polsce nie ma danych o częstości występowania zapalenia nagłośni u dzieci. Chociaż choroba jest łatwa do rozpoznania to w Polsce jest rzadko rozpoznawana przez laryngologów, co różni nas od krajów Europy Zachodniej.
Częstość zapaleń płuc wywoływanych przez Hib jest trudna do oszacowania ze względu na problemy z przeprowadzeniem wiarygodnych badań etiologicznych. Uważa się, że występuje ono częściej w krajach rozwijających się, ale nawet tam częstość zapaleń płuc o etiologii Hib potwierdzona badaniami wynosiła 5-10%. Zaskakujące i pouczające okazały się wyniki badań przeprowadzonych w Gambii u dzieci zaszczepionych szczepionką ActHib. Udział Hib jako czynnika etiologicznego zapaleń płuc w tym kraju na podstawie badań mikrobiologicznych wynosił 7%. W grupie dzieci zaszczepionych przeciw Hib (n = 864) na zapalenie płuc (radiologicznie potwierdzone) zachorowało o 21% mniej dzieci niż w grupie kontrolnej (n = 929). Dane te wskazują na to, że prawdziwy udział Hib w wywoływaniu zapaleń płuc jest wyższy niż wcześniej szacowany i wynosi w przypadku Gambii przynajmniej 21% (10).
CZYNNIKI NARAŻENIA NA ZAKAŻENIE I NATURALNA ODPORNOŚĆ NA ZAKAŻENIE
Niektóre populacje i grupy chorych są szczególnie narażone na zakażenie Hib. Dotyczy to grup rasowych i etnicznych takich jak: Eskimosi, Indianie amerykańscy, Latynosi i Murzyni. Na zakażenie Hib narażone są sztucznie karmione młode niemowlęta oraz chorzy z anemią sierpowatą, niedoborami przeciwciał i z chorobami nowotworowymi (18, 25).
Do czynników ryzyka ze względu na ekspozycję zalicza się przebywanie w zakładzie opieki zbiorowej (żłobkach i przedszkolach), w przeludnionym środowisku domowym, posiadanie rodzeństwa w tym samym wieku, niski status socjoekonomiczny oraz kontakt z chorym (zakażonym Hib): w domu, instytucji i szpitalu. Ryzyko zakażenia Haemophilus influenzae b dla dzieci z kontaktu domowego jest wielokrotnie większe niż ryzyko zakażenia w kontakcie z normalną populacją. Wysoki stopień nosicielstwa Hib u dzieci z wrocławskich żłobków i przedszkoli wynoszący 30% wykazały nasze własne badania (19).
Noworodki dysponują względnie wysokim stężeniem przeciwciał przekazanych przez matkę, które spada do 6 m.ż. i utrzymuje się na niskim poziomie do 24-36 m.ż. (29). U dzieci powyżej 3 r.ż. po naturalnej ekspozycji na zakażenie powstają specyficzne przeciwciała anty PRP zabezpieczające przed następnym zachorowaniem. Dzieci poniżej 2 r.ż. nie są z reguły zdolne do dostatecznej produkcji przeciwciał (3).
CZYNNE ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM HIB
Wprowadzenie do profilaktyki szczepionek przeciw Hib doprowadziło do spektakularnego spadku zachorowań na wszystkie inwazyjne postacie zakażeń.
Odporność poszczepienną zapewnia odpowiednie stężenie specyficznych przeciwciał przeciw fosforanowi polirybozylorybitolu (PRP). Antygen PRP jest względnie słabym antygenem nierozpoznawanym przez limfocyty pomocnicze T i zaliczanym do grupy antygenów niezależnych od grasicy. W związku z tym u niedojrzałych immunologicznie dzieci nie indukuje on dostatecznie produkcji specyficznych przeciwciał. Połączenie (skoniugowanie) tego antygenu z innymi grasiczo-zależnymi antygenami w szczepionkach korzystnie wpłynęło na zdolność pobudzania produkcji przeciwciał i powstawanie komórek pamięci immunologicznej nawet u najmłodszych dzieci. Działanie szczepionek skoniugowanych cechuje: jednoczesna stymulacja limfocytów T i B, znamiennie wyższa produkcja przeciwciał, dużo silniejsze pobudzenie pamięci immunologicznej i występowanie efektu przypominającego „booster” oraz produkcja immunoglobulin IgM i IgG w tym szczególnie specyficznych podklas IgG-1 i IgG-2. Szczepionki te zastosowane również u dorosłych gwarantują o wiele lepszą immunizację niż po szczepieniu czystym preparatem PRP np. po szczepionce PRP poziom przeciwciał wynosił 35 mg/ml a po PRP-T 202 mg/ml. (26, 29).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Am. Acad. of Pediatrics. Red Book, wyd. 24 1997, 220-231. 2. Barbour M.L. et al.: Haemophilus influenzae type b carriage and immunity four years after receiving the oligosaccharide CRM197 (HbOC) conjugate vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J. 1993: 12:478-484. 3. Bradshaw MW. et al.: Bacterial antigens cross-reactive with the capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae type b. Lancet 1971; I,1095-1097. 4. Decker M.D. et al.: Comparative trial in infants of four conjugate Haemophilus influenzae type b vaccines. J. Pediatr. 1992, 120:184. 5. Eskola J. et al.: Experience in Finland with Haemophilus influenzae type b vaccines. Vaccine 1991, 9 (supl) 14-16. 6. Helwig H.: Haemophilus influenzae Erkrankungen im Kindesalter Atuelle epidemiologische Daten- Relevanz für die Impfpraxis. Sozialpädiatrie 1994, 16, 762-766. 7. Isenberg H.: Haemophilus influenzae Typ b – Infektionskrankheiten, Sozialpäd. (1990) 21, 19-26. 8. King G.E i Hadler S.C.: Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr. Infect. Dis. J. 1994, 13:394. 9. Konior R.: Epidemiologia i etiologia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci poza wiekiem noworodkowym. Przeg. Epidemiol. 1996, 50, 419-424. 10. Mulholland E.K. et al.: The Gambian Haemophilus influenzae type b vaccine trial: what does it tell us about the burden of Haemophilus influenzae type b disease? Pediatr Infect Dis J, 1998, 17, S123-125. 11. Müller H.: Infektkrupp, Pseudokrupp und Epiglottits. Der Kinderarzt 1984, 15, 1019-1021. 12. Murphy T.F.: Haemophilus w Gorbach S.L., Bartlett J.G. Blacklow N.R. Infectious diseases W.B. Saunders Company, Philadelphia 1992, 1521-1531. 13. Noack R.: Haemophilus influenzae Infektionen w Handbuch DGPI Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, Futuramed Verlag, Monachium 1997, 291-194. 14. Noack R.: Meningitis w Handbuch DGPI Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, Futuramed Verlag, Monachium 1997, 703-708. 15. Peltola H.: Haemophilus influenzae type b disease and vaccination in Europe: lesson learned. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998, 17, S 126-132. 16. Peltola H., Virtanen M.: Systemic Haemophilus influenzae infection in Finland. Clinical Pediatrics 1984, 23, 275-280. 17. Rudkowski Z., Szenborn L.: Haemophilus influenzae b (Hib) u dzieci – dawno znany patogen i aktualne problemy zakażeń inwazyjnych. Pediatr Pol. 1999. 18. Shapiro D.F. Ward J.I.: The epidemiology and prevention of disease caused by Haemophilus influenzae type b. Epidemiologic Reviews 1991, 13, 113-141. 19. Szenborn L. i wsp.: Nosicielstwo Haemophilus influenzae b w jamie nosowo-gardłowej u małych dzieci. Pediatr Pol. 1998, 9, 859-864. 20. Szenborn L. i wsp.: Powikłania neurologiczne bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci. Neurologia i Neurochirurgia Polska XV Zjazd PTN Kraków 1993, supl. 71. 21. Trzciński K., Hryniewicz W.: Wyniki międzynarodowych badań nad wrażliwością na antybiotyki chorobotwórczych bakterii wywołujących typowe pozaszpitalne zakażenia dolnych dróg oddechowych. Projekt Aleksander. Referat na XXV Jubileuszowym Kongresie pediatrów polskich, Wrocław, wrzesień 1997. 22. Tudor-Williams G. et al.: Haemophilus influenzae type b in the Oxford region. Archives of Disease in Childhood 1989, 64, 517-519. 23. Turk D.C.: The pathogenicity of Haemophilus influenzae. J. Med. Microbiol. 1984, 18, 1-5. 24. Valmari P. et al.: Invasive Haemophilus influenzae and Meningococcal infections in Finland. Scand. J. Infect. Dis. 1987, 19, 19-27. 25. Ward J. et al.: Limited efficacy of a Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in Alaska Native infants. N. Engl. J. Med. 1990, 323:1393. 26. Ward J.: Prevention of invasive Haemophilus influenzae type b disease: lessons from vaccine efficacy trials. Vaccine 1991, 9 (supl) 17-24. 27. WHO. Global Programme for Vaccines and Immunizations: the WHO position paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. Wkly Epidemiol. Rec. 1998, 73:64. 28. Yang Y. et al.: Study on Haemophilus influenzae type b in China: the past, present and future. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998, 17, 159. 29. Zielen S. et al.: Die Haemophilus influenzae b- Impfung – ein wirksamer Schutz vor invasiver Erkrankung. Sozialpädiatrie 1990, 7, 493-495.
