© Borgis - Nowa Pediatria 3/2000, s. 30-34
Dariusz Olejniczak, Emeryk Samolewicz
Żylaki powrózka nasiennego u dzieci i młodzieży
Varicocele in children and adolescents
z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chilarski
Streszczenie
A varicocele is defined as a dilatation of the veins of pampiniform plexus. The incidence in older adolescence is about 15%. Several theories exist regarding the cause of varicocele. There is an association between presence of varicocele, testicular growth arrest and infertility. The accepted surgical treatment for varicocele is transinguinal ligation or high transection of the internal spermatic vein. In recent years, less invasive techniques including percutaneous embolization, the percutaneous transfemoral sclerotherapy or ligation via laparoscopy are performed.
Poszerzone naczynia żylne splotu wiciowatego zbierającego krew z jądra, które w trakcie badania wyczuwalne są w obrębie moszny jako guzowate twory obecne nad jądrem określane są mianem żylaków powrózka nasiennego. Wykrywane są one już u nastolatków, a u młodych mężczyzn uznawane są za jedną z głównych przyczyn niepłodności. Związane są z przyjęciem dwunożnej, pionowej postawy ciała przez przedstawicieli naszego gatunku, co uwrażliwiło nas na problem zastoju żylnego. Znane od starożytności, wzbudzały kontrowersje co do konieczności i sposobu leczenia (12), również obecnie wyzwalają ożywione dyskusje, zwłaszcza jeżeli problem ten dotyczy nastolatków.
Występowanie i przyczyny
Częstość występowania podawana przez różnych autorów waha się w zależności od wieku badanych, od uwzględnianego stopnia zaawansowania jak i od metody badania między 5 a 30%, średnio oscylując wokół 15% (6, 28, 32). Z badań przeprowadzonych przez lekarzy naszej kliniki wynika, że w populacji starszych nastolatków, przy uwzględnieniu wyższych stopni zaawansowania żylaków wartość ta wynosiła ok. 17% (26), Jest ona zgodna z danymi przytaczanymi w innych publikacjach (29). Żylaki powrózka nasiennego praktycznie nie występują u młodszych dzieci, sporadycznie wykrywane są przed 12 r.ż., a po tym okresie częstość ich rośnie wraz z wiekiem, by ok. 15 r.ż. ustabilizować się na poziomie stwierdzanym u dorosłych mężczyzn (25). Charakterystyczne jest, że wśród mężczyzn zgłaszających się z powodu niepłodności odsetek stwierdzanych żylaków sięga 30-40% (24, 30).
Rozpatrując przyczyny powstawania żylaków powrózka nasiennego uwzględnia się powszechnie wpływ trzech czynników. Istotnym elementem jest wzrost ciśnienie hydrostatycznego w obrębie żył odprowadzających krew z jądra. Ma to związek z różnicami anatomicznymi w ich przebiegu po prawej i lewej stronie ciała. Podczas gdy lewa żyła jądrowa uchodzi do tętnicy nerkowej pod kątem prostym, prawa wnika skośnie do żyły głównej dolnej, powodując w efekcie to, że lewa jest znacznie dłuższa od prawej, a słup krwi w jej obrębie wyższy. W związku z tym ciśnienie hydrostatyczne jest również większe. Ponieważ taka budowa naczyń jest powszechna, musi istnieć dodatkowy element. Może nim być niewydolność mechanizmu zastawkowego lub istnienie dodatkowego krążenia obocznego co objawia się wstecznym odpływem żylnym, który został wykazany i opisany w kilku doniesieniach (4). Sugerowana jest również inna przyczyna znana jako zjawisko „dziadka do orzechów”. Według tej teorii lewa żyła nerkowa jest zaklinowana między aortą od tyłu, a tętnicą krezkową górną od przodu co powoduje przeniesienie podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego do splotu wiciowatego (31). Analogicznie donoszono również, że może dochodzić do wzrostu ciśnienia w żyłach nasiennych w związku z uciśnięciem żyły biodrowej wspólnej między tętnicą biodrową a brzegiem miednicy (7).
Predyspozycje te powodują, że ponad 90% żylaków powstaje po stronie lewej, a jeżeli są one stwierdzane prawostronnie powinna zostać wdrożona dalsza wnikliwa diagnostyka w celu wyjaśnienia przyczyn ewentualnego ucisku żył z zewnątrz np. przez guz.
Wpływ obecności żylaków powrózka na rozwijające się jądro nastolatka
Kwestia ta nadal jest szeroko dyskutowana, jednak zdecydowana większość autorów uznaje związek między żylakami a zmianami morfologicznymi i histologicznymi w jądrze co znajduje odzwierciedlenie w licznych publikacjach. Wielokrotne doniesienia wykazały opóźnienie wzrostu jądra po stronie żylaków jak i wyrównywanie tego zaburzenia po skutecznej operacji naprawczej (14, 27). Dlatego niektórzy uznają stwierdzenie ubytku objętości jądra powiązanego z żylakami w stosunku do objętości jądra przeciwległego za wystarczający powód postawienia wskazań do leczenia operacyjnego (1).
Wiadomo również, że do prawidłowej spermatogenezy niezbędna jest odpowiednia temperatura otaczająca jądro, niższa niż temperatura ciała (9). Obecność żylaków powoduje jej podniesienie co jest związane ze zmniejszeniem efektu chłodzącego spowodowanego zwolnieniem przepływu i zaleganiem krwi w poszerzonych naczyniach (36).
Żylaki powrózka powodują również zmiany w budowie histologicznej jądra (16, 20), z których część może ulec odwróceniu po skutecznym zabiegu operacyjnym (19). Ponadto zauważono że nieprawidłowości te dotyczyły również jądra przeciwległego (19, 17).
Zaburzenia hormonalne, mimo że opisywane przez wielu autorów omawiających zagadnienie żylaków powrózka nasiennego nie są tak jednoznaczne i porównywalne w poszczególnych publikacjach. Część z nich dotyczy doświadczalnych modeli zwierzęcych, a te które odnoszą się do mężczyzn i nastolatków różnią się znacznie między sobą. Niektórzy autorzy podają obniżenie poziomu testosteronu w surowicy (2, 3), inni dowodzą, że nie ma istotnej różnicy w poziomie tego hormonu u mężczyzn z żylakami i bez (33).
Stosunkowo najczęściej przytaczane jest znaczenie testu stymulacji GnRH. Stosując go u młodocianych pacjentów z żylakami powrózka nasiennego, Kass i inni w 1993 roku stwierdzili wzmożoną odpowiedź u 31% z nich. W dodatku, podczas gdy 75% pacjentów z nadmierną odpowiedzią na stymulację GnRH wykazywała również opóźnienie wzrostu jądra, tylko 50% nastolatków z normalnym wynikiem testu wykazywało zahamowanie wzrostu (21). Także Kennedy i wsp. stwierdzili znaczącą poprawę wewnątrzwydzielniczej funkcji jądra u młodocianych po operacji naprawczej żylaków powrózka potwierdzoną testem stymulacji GnRH (22).
Wiele publikacji zostało poświęconych analizie nasienia dorosłych mężczyzn z żylakami powrózka. Wykazały one negatywny wpływ żylaków na pewne parametry nasienia, powodujący zmniejszenie ogólnej liczebności plemników, zmniejszenie ich ruchliwości czy zwiększenie odsetka form nieprawidłowych (5, 11). Znacznie mniej dokładnie zbadano to zjawisko u pacjentów młodocianych. Wiąże się to zarówno z trudnościami uzyskania próbek do badania, jak również z problemami w ich ocenie, ponieważ nie istnieją jednoznacznie ustalone wartości prawidłowe dla tej grupy wiekowej. Nieliczne publikacje dotyczące tego zagadnienia wskazują jednakże na zaburzenia podobne do tych, jakie stwierdzano u dorosłych (14). Stwierdzono również podczas kilkuletniej obserwacji, że wczesna korekcja żylaków u młodych chłopców daje w efekcie lepsze parametry nasienia, niż w grupie nastolatków nie poddanych leczeniu (15).
Objawy
W większości przypadków obecność żylaków powrózka nie powoduje wyraźnych dolegliwości. Czasami pacjenci podają występowanie uczucia ciężkości, tępego bólu lub dyskomfortu w obrębie moszny. Zdarza się, że zgłaszają się, ponieważ sami wyczuli u siebie guzowate twory umiejscowione ponad jednym z jąder, nie występujące po stronie przeciwnej. Najczęściej jednak nasi pacjenci są kierowani przez lekarzy innych specjalności.
Rozpoznawanie
Niezwykle istotne jest prawidłowo przeprowadzone badanie fizykalne. Niektórzy uważają je za wystarczające aby na jego podstawie ustalić wskazania do leczenia chirurgicznego. Podkreśla się, że powinno być ono przeprowadzone w ciepłym pomieszczeniu, a pacjent powinien być badany zarówno w pozycji stojącej jak i leżącej. Oglądamy mosznę, a następnie palpacyjnie badamy powrózki nasienne przed i w trakcie próby Valsalvy. Podczas tego badania możemy zakwalifikować żylaki powrózka do jednej z grup. Małe, początkowo trudno wyczuwalne, ujawniają się w pozycji stojącej podczas próby Valsalvy (I stopień). Większe, pomimo że nie są widoczne dają się stwierdzić dotykiem, a próba Valsalvy powoduje ich dalsze nabrzmienie (II stopień). Duże żylaki widoczne są gołym okiem powodując zniekształcenie zarysu moszny (III stopień).
W dalszej kolejności ocenia się wielkość i konsystencję jąder. Ich rozmiary niektórzy określają używając orchidometru, jednak za najbardziej obiektywny uważa się obecnie pomiar przy zastosowaniu technik ultrasonograficznych (8, 13). Protokół takiego postępowania został opracowany również w naszym ośrodku i opublikowany w piśmiennictwie (26).
Do badań polecanych jako wspomagające lub rozstrzygające o rozpoznaniu należą wsteczna angiografia żyły jądrowej, która przez większość autorów uważana jest za zbyt inwazyjną, trudną technicznie i nie nadającą się do stosowania na szeroką skalę oraz badanie angioscyntygraficzne, którego wartość jest również ograniczona (25).
Mało inwazyjną metodą jest termografia, uwzględniająca związek między przekrwieniem biernym jądra a wzrostem temperatury w mosznie, jednak jej dostępność jest niewielka.
Część autorów poleca przed przystąpieniem do leczenia wykonanie testów hormonalnych, zwłaszcza testu stymulacji GnRH.
Wskazania do leczenia operacyjnego
Najważniejszymi, powszechnie akceptowanymi wskazaniami do leczenia nastolatków są zahamowanie wzrostu objętości jądra po stronie żylaków w stosunku do objętości jądra przeciwległego, połączone z II i III stopniem klinicznego zaawansowania żylaków. Poza tym niektórzy autorzy polecają zabieg chirurgiczny w przypadku występowania objawów podmiotowych pod postacią bólu czy uczucia dyskomfortu w mosznie, współistnienia zmian w konsystencji jądra, obecności żylaków obustronnych, a także u pacjentów prezentujących postępujące nasilanie się stopnia zaawansowania zmian. Zaburzenia parametrów analizy nasienia rzadziej podawane są jako czynnik przesądzający o konieczności terapii w tej grupie wiekowej ze względu na wspomniane wcześniej nieścisłości. Niektórzy klinicyści zalecają leczenie w przypadku nieprawidłowego wyniku testu stymulacji GnRH, czy wręcz uznają wykonanie go za obowiązkowe przed przystąpieniem do zabiegu.
W naszej praktyce, stawiając wskazania do operacji chłopców z żylakami powrózka nasiennego bierzemy pod uwagę stopień klinicznego zaawansowania w połączeniu z wynikami badania ultrasonograficznego, w którym określamy wymiary jądra, szerokość naczyń żylnych splotu wiciowatego i obecność fali zwrotnej wykrywanej przy zastosowaniu zjawiska Dopplera.
Metody leczenia
Wśród metod, które możemy zastosować w leczeniu żylaków powrózka nasiennego należy wymienić ich trzy podstawowe grupy, tzn. tradycyjne metody chirurgiczne uwzględniające dotarcie do naczyń żylnych zbierających krew z jądra na różnych poziomach ich przebiegu, metody laparoskopowe i techniki doprowadzające do embolizacji lub sklerotyzacji żyły jądrowej.
Wszystkie mają na celu odwrócenie spływu krwi z jądra przez żyłę nerkową i skierowanie jej przez żyły jądrowodu, nasieniowodu, mięśnia dźwigacza jądra i żyły mosznowe bezpośrednio do żyły głównej dolnej poprzez zlewisko żyły biodrowej zewnętrznej i wewnętrznej. Powoduje to ustąpienie zalegania krwi w obrębie moszny.
Klasyczne metody chirurgiczne
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Atassi O. et al.: Testicular growth after successful varicocele correction in adoloscents: comparison of artery sparing techniques with the Palomo procedure (see comments). J. Urol., 1995, 154(2):482. 2. Ahlberg N.E. et al.: Retrograde contrast filling of the left gonadal vein. Acta Radiol. Diag., 1965, 3:385. 3. Ando S. et al.: Testosterone and dihydrotestosterone seminal plasma levels in varicocele patiens. Acta Eur. Fertil, 1982, 13(3) :113. 4. Ando S. et al.: Testosterone precursors in spermatic venous blood of normal men and varicocele patients. A study of delta 4 pathway of testosterone biosynthesis. Acta Endocrinol. (Copenh), 1985, 108(2):277. 5. Baker HW et al.: Testicular vein ligation and fertility in men with varicoceles. BMJ, 1985, 291:1678. 6. Belloli G. et al.: Varicocele in childhood and adolescence and other testicular anomalies; an epidemiological study. Pediatr. Med. Chir., 1993, 15(2):159. 7. Coolsaet BL.: The varicocele syndrome: Venography determining the optimal level por surgical management . J. Urol., 1980, 124:833. 8. Eskew LA et al.: Ultrasonographic diagnosis of varicoceles. Fertil Steril 1993, 60:693. 9. Fujisawa M. et al.: Deoxyribonucleic acid polymerase activity in the testes of infertile men with varicocele. Fertil Steril, 1988, 50(5):795. 10. Gaur D.D et al.: Retroperitoneal laparoskopic varicocelectomy J. Urol., 1994, 151:895. 11. Greenberg SH et al.: Experience with 425 subfertile male patients. J. Urol., 1978, 119:507. 12. Greene RH, Brooks H: Diseases of the Genito-Urinary Organs and Kidney, 3rd ed. London: 1912, WB Saunders. 13. Hamm B. et al.: Varicoceles: Combined sonography and thermography in diagnoses and post therapeutic evaluation. Radiology 1986, 160:419. 14. Haans LC et al.: Testis volumes, semen quality, and hormonal patterns in adolescents with and without a varicocele. Fertil Steril 1991, 56:56-731, . 15. Hadziselimovic F. et al.: The chance for fertility in adolescent boys after corrective surgery for varicocele. J. Urol., 1995, 154(2 Pt2):731. 16. Hadziselimovic F. et al.: Testicular and vascular changes in children and adults with varicocele. J. Urol., 1989, 132:583. 17. Huff D.: Testicular histopathology in adolescent varicocele. Paper presented at the Symposium on Adolescent Varicocel, Society of Pediatric Urology, San Francisco, May 14, 1994. 18. Ivanissevich O.: Left varicocele due to reflux: Experience with 4,470 operative cases in forty-two years. J. Int. Coll. Surg., 1960, 34:742 . 19. Johnson SG, Agger P.: Quantitative evaluation of testicular biopsies before and after operation for varicocele. Fertil Steril, 1978, 28:58. 20. Kass EJ et al.: Testicular histology in the adolescent with a varicocele. Pediatrics, 1987, 79:996. 21. Kass EJ et al.: Pituitary gonadal dysfunction in adolescents with varicocel. Urology, 1993, 42:179. 22. Kennedy WA et al.: Improvement in testicular size and physiological endocrine function associated with varicocele repair in adolescent males. Paper presented at the Annual Meeting the American Urologic Association, Las Vegas, NV, April 1995. 23. Kuenkel Mrf, Korth K.: Rationale for antegrade sclerotherapy in varicoceles. Eur. Urol., 1955, 27:13. 24. Nashan D. et al.: Diagnostic value of scrotal sonograohy in infertile men; report on 658 cases. Andrologia, 1990, 22(5):387. 25. Niedzielski J, Paduch D: Młodzieńcze żylaki powrózka nasiennego. Mag. Med. 1995, 7:13. 26. Niedzieski J., Paduch D. i wsp.: Assessment of adolescent varicocele. Pediatr. Surg. Int., 1997, 12(5-6):410. 27. Okuyama A. et al.: Surgical repair of varicocele at puberty; preventive tratment for fertility improvement (see comments) J. Urol., 1988, 139(3):562. 28. Oster J: Varicocele in children and adolescents. Scand. J. Urol. Nephrol., 1971, 5:27. 29. Paduch DA et al.: Diagnosis, evaluation and tratment of adolescent varicocele Med. Sci. Monit., 1999, 5(6):1255-1267. 30. Pryor JL, Howards SS: Varicocele. Urol. Clin. North. Am., 1987, 14(3):499. 31. Stassen CM et al.: Left renal vein compression syndrome (`nutcracker phenomenon´). ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed, 1989, 150(6):708. 32. Steeno O. et al.: Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrologia, 1976, 8(1):47. 33. Swerdloff RS, Walsh PC: Pituitary and gonadal hormones in patients wiyh varicocele. Fertil Steril, 1975, 26(10):1006. 34. Tauber R. Johnsen N.: Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele. Technique and late results. J.Urol., 1994, 151:386. 35. Tauber R. et al.: Die antegrade sklerosierung der vena spermatica zur therapie der varicocele. In Verhandl Deutsch Gessell Urologie, 1st ed. Berlin: Springer, 1988, p 239. 36. Zorgniotti AW: Testis temperature, infertility, and the varicocele paradox. Urology, 1980, 16(1):7.
