Chorzy ze zmianami patologicznymi w obrębie tylnego dołu czaszkowego mogą być operowani w pozycji siedzącej. Natomiast chorzy, u których istnieją przeciwwskazania do takiego ułożenia (m.in. wady serca i obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory) są zwykle operowani w ułożeniu na brzuchu lub na boku.

Wystąpienie zatoru powietrznego (ZP) jest ryzykiem nierozerwalnie związanym z zastosowaniem siedzącej pozycji chorego do operacji w obrębie tylnego dołu czaszkowego i odcinka szyjnego kręgosłupa. Wynika to ze specyficznej budowy naczyń żylnych i obecności dużych zatok żylnych z „niezapadalnym światłem” przy jednoczesnym niskim ciśnieniu żylnym będącym efektem ciśnienia grawitacyjnego [1]. ZP może wystąpić w sytuacji, gdy ciśnienie w otwartych naczyniach jest niższe od ciśnienia atmosferycznego. Jest rozpoznawany w 25-45% przypadków operacji przeprowadzanych w pozycji siedzącej [2, 3]. Konsekwencją ZP mogą być objawy destabilizacji układu krążenia aż do zatrzymania akcji serca.

Celem pracy jest ocena częstości wystąpienia ZP w czasie operacji neurochirurgicznych w pozycji siedzącej, analiza objawów klinicznych będących efektem ZP oraz ocena skuteczności zastosowania dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) w profilaktyce zatoru powietrznego.

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śl.AM badaniem objęto 200 chorych obojga płci w wieku 17-65 lat, spełniających kryteria stanu fizycznego wg ASA I-III stopnia, zakwalifikowanych do planowych operacji neurochirurgicznych w pozycji siedzącej w Klinice Neurochirurgii Śl.AM w latach 2000-2002. Chorych podzielono na dwie grupy w zależności od metody znieczulenia: w grupie A zastosowano znieczulenie całkowicie dożylne propofolem, w grupie B – znieczulenie wziewne izofluranem po indukcji dożylnej tiopentalem. W premedykacji wieczornej wszystkim chorym podawano doustnie 1,5 mg lorazepamu (Lorafen, Polfa, Polska), w premedykacji porannej doustnie 7,5 mg midazolamu (Dormicum, Roche, Szwajcaria). Wszyscy chorzy podczas indukcji otrzymali dożylnie 0,025 mg kg^-1 midazolamu i 2 mcg kg^-1 fentanylu (Fentanyl, Polfa, Polska), a w celu zwiotczenia 0,15 mg kg^-1 cisatrakurium (Nimbex, Glaxo Smith Kline, UK). W grupie A po indukcji dożylnej propofolem (Diprivon, AstraZeneca, USA), wg reguły Robertsa znieczulenie podtrzymywano dożylnym wlewem środka w dawce 4-6 mg kg^-1. U chorych w grupie B uzyskano uśpienie po podaniu 5 mg kg^-1 tiopentalu (Thiopental, Biochemie, Austria) i podtrzymywano znieczulenie izofluranem (Forane, Abbott, UK) w stężeniu 1,0 do 1,2 MAC. W trakcie znieczulenia u wszystkich chorych stosowano wentylację zastępczą IPPV mieszaniną powietrza z tlenem w stężeniu 50%, z częstością oddechu 12 min^-1 i objętością oddechową 5 ml kg^-1 mc. Po indukcji zakładano chorym kaniulę przez prawą żyłę podobojczykową i cewnik Foleya do pęcherza moczowego. Przed zmianą pozycji na siedzącą przetaczano 500 ml krystaloidów oraz 500 ml 6% HAES. Pozycję siedzącą ustalano tak, aby górna część ciała chorego znajdowała się pod kątem 60° w stosunku do poziomu, a zgięte kolana na wysokości serca. U badanych chorych losowo (naprzemiennie) 5 minut przed nacięciem skóry stosowano dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe +9 cm H₂ O (0,9 kPa).

W trakcie operacji monitorowano EKG, systemowe ciśnienie krwi automatyczną metodą nieinwazyjną, wysycenie krwi obwodowej tlenem, ośrodkowe ciśnienie żylne, parametry wentylacyjne, diurezę i ciepłotę powierzchniową ciała (Space Labs, USA). Podstawą rozpoznania zatoru powietrznego była analiza końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla (E_t CO₂ ) metodą kapnografii (Draeger, Niemcy). ZP rozpoznawano w przypadkach nagłego obniżenia E_t CO₂ o więcej niż 5 mm Hg (0,6 kPa). Oceniono częstość występowania, zależność od zastosowania PEEP, rodzaju operacji i metody znieczulenia, objawy kliniczne po wystąpieniu ZP i czas ich trwania. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu testu t-Studenta i chi² przyjmując istotność statystyczną na poziomie p<0,05.

Parametry demograficzne chorych operowanych w pozycji siedzącej nie różniły się istotnie między badanymi grupami (tab. I). Nie stwierdzono także różnic pomiędzy grupami w ocenie monitorowanych parametrów krążeniowych i wentylacyjnych.

Najczęściej wykonywaną operacją było usunięcie guza kąta mostowo-móżdżkowego. Operację zaklipsowania tętniaka przeprowadzono jedynie w 8 przypadkach (tab. II).

ZP rozpoznano śródoperacyjnie na podstawie analizy kapnometrycznej u 27 (14%) chorych spośród 200 operowanych w pozycji siedzącej: u 15 (15%) zakwalifikowanych do grupy A i u 12 (12%) chorych grupy B. Nie wykazano statystycznie znamiennej istotności występowania ZP w zależności od płci chorego, stopnia ryzyka operacyjnego i stosowanej metody znieczulenia (tab. III).

W czasie otwierania powłok i kości czaszki rozpoznano 11 (41%) epizodów ZP, w czasie zamykania pola 2 (7%) epizody. Pozostałe 14 (52%) incydentów ZP stwierdzono śródoperacyjnie; wszystkie w czasie preparowania okolicy guza kąta mostowo-móżdżkowego. Najczęściej ZP występował w zespole Arnolda-Chiari, aż w 33% operacji tego typu.