© Borgis - Nowa Pediatria 4/2001, s. 39-41
Izabela Pągowska-Klimek1, Paweł Frieman1, Michał Nowicki2, Anna Jander2, Anna Kałużyńska2, Barbara Karwańska1
Toksyczna nekroliza naskórka
Toxic epidermal necrolysis (syndrom Lyella) complicated mofcase description
1z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii ICZMP w Łodzi
Kierownik Zakładu: dr med. Wojciech Krajewski
2 z Kliniki Nefrologii i Dializoterapii ICZMP w Łodzi
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Michał Nowicki
Streszczenie
The authors present a severe case of TEN, accompanied by respiratory insufficiency, acute renal insufficiency and haemolytic anaemia. There was a coincidence between the beginning of the disease and trimethoprim-sulfamethoxazole administration. Because it is widely accepted that TEN is an immunologically mediated disease the authors applied immunosuppresion and plasmapheresis. Full recovery was achieved.
Wstęp
Toksyczna nekroliza naskórka to ciężki, zagrażający życiu zespół chorobowy manifestujący się rozległą utratą naskórka. Opisał go po raz pierwszy A. Lyell w 1956 roku. Zmiany złuszczające obejmować mogą, oprócz skóry, także błony śluzowe jamy ustnej, przewodu pokarmowego i narządów płciowych, spojówki a także nabłonek dróg oddechowych. Powikłaniem rozległej utraty naskórka są zmiany ogólnoustrojowe, których nasilenie jest proporcjonalne do wielkości uszkodzonej powierzchni.
Częstość występowania choroby ocenia się na 0,4-1,2 przypadki na milion w ciągu roku (2). Choroba wiąże się z dużym ryzykiem zejścia śmiertelnego, ocenianym u dzieci nawet na 25-75% (1, 3, 4). Obecnie przyjmuje się, że jedyną udokumentowaną przyczyną zespołu TEN jest ekspozycja na leki. Najczęściej wymieniane w piśmiennictwie leki to: sulfonamidy, leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, karbamazepina, barbiturany), niesterydowe leki przeciwzapalne, antybiotyki laktamowe, inne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (1, 2). Chociaż bezpośredni mechanizm powstawania zmian chorobowych nie jest znany, powszechnie akceptuje się teorię o immunologicznym podłożu choroby. Istnieje wiele klinicznych, histologicznych i immunologicznych podobieństw pomiędzy TEN a chorobą „przeszczep przeciw gospodarzowi” (GVHD). Znaczną rolę w patogenezie choroby przypisuje się zaburzeniom funkcji limfocytów T (13). Nie ma w chwili obecnej jednolitej strategii terapeutycznej w TEN.
Przez wiele lat stosowano wysokie dawki kortykosterydów. Sterydoterapia wiązała się jednak z wysokim ryzykiem zakażenia i krwawień z przewodu pokarmowego (3, 8, 10). Niektóre pozycje piśmiennictwa zalecają jedynie ogólne postępowanie objawowe (pielęgnacja skóry, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych) (3, 2).
Niesatysfakcjonujące wyniki leczenia zespołu (śmiertelność nadal oceniana jest na ok. 27%) (1, 3) oraz postulowane immunologiczne tło choroby, spowodowały zainteresowanie terapią immunosupresyjną z użyciem cyklosporyny. Cyklosporyna A hamuje reakcje odpowiedzi immunologicznej z udziałem limfocytów T, makrofagów i keratynocytów a także wpływa na wytwarzanie mediatorów reakcji zapalnych (czynnik martwicy guzów, nabłonkowy czynnik wzrostowy). Niektóre ośrodki zalecają zastosowanie w leczeniu TEN plazmaferezy (7, 11, 12), która daje możliwość usuwania z osocza czynników toksycznych i immunologicznych.
Opis przypadku
17-letni chłopiec został przyjęty do Oddziału Intensywnej Terapii Pediatrycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki z Kliniki Chorób Zakaźnych AM w Łodzi z objawami uogólnionej nekrolizy naskórka oraz niewydolności oddechowej.
Z wywiadu wiadomo, że przed tygodniem u chłopca wystąpiły objawy infekcji górnych dróg oddechowych z gorączką. Zgodnie z zaleceniem lekarza pacjent przyjmował trimetoprim-sulfametaksazol (preparat Bactrim) – łącznie 13 tabletek a 480 mg. W tym samym czasie wg relacji rodziców przyjął również 1 tabletkę (500 mg) paracetamolu (preparat Apap). Stan chłopca ulegał stopniowemu pogorszeniu, utrzymywała się gorączka, bóle stawów, pojawiła się wysypka skórna początkowo plamista, następnie pęcherzowa. Pacjenta przyjęto do szpitala dziecięcego a następnie do Kliniki Chorób Zakaźnych. Tamże rozwinęły się typowe objawy złuszczania naskórka. Na podstawie obrazu klinicznego postawiono rozpoznanie zespołu Lyella.
Z powodu wystąpienia niewydolności oddechowej pacjenta zaintubowano, podjęto wentylację sztuczną i przekazano do ICZMP.
W chwili przyjęcia do oddziału pacjent w stanie ciężkim, zaintubowany, wentylowany sztucznie. Nekroliza naskórka dotycząca początkowo ok. 90% w ciągu 1. doby leczenia objęła 100% powierzchni skóry, a także błonę śluzową jamy ustnej i przewodu pokarmowego. Objaw Nikolskiego był dodatni. U pacjenta występowały krwiste i fusowate zalegania z żołądka oraz biegunka krwotoczna. Zmiany pęcherzowe dotyczyły również spojówek. W wydzielinie odsysanej z rurki intubacyjnej obserwowano fragmenty nabłonka drzewa oskrzelowego.
Już w 1 dobie pobytu stwierdzono kliniczne i laboratoryjne objawy niewydolności nerek, upośledzenia funkcji wątroby oraz niedokrwistości hemolitycznej. W rozmazie krwi obwodowej występowała limfopenia. Badaniem immunologicznym stwierdzono zmniejszoną liczbę limfocytów T pomocniczych, mniejszą aktywność limfocytów NK, zmniejszoną aktywność chemotaktyczną granulocytów.
Biorąc pod uwagę ciężkość stanu ogólnego, rozległość zmian nekrolitycznych oraz towarzyszące objawy niewydolności wielonarządowej i opierając się na doniesieniach z piśmiennictwa, w tym na doświadczeniach autorów polskich (4, 6, 14), zakwalifikowano pacjenta do leczenia immunosupresyjnego obejmującego sterydoterapię (prednisolon 100 mg/d) oraz leczenie cyklosporyną (w dawce 2,5 mg/kg/d). Jednocześnie prowadzono wielokierunkową intensywną terapię obejmującą izolację pacjenta z zastosowaniem wzmożonego reżimu sanitarnego, sztuczną wentylację i analgosedację, szerokowidmową a następnie celowaną antybiotykoterapię, immunoterapię, wspomaganie krążenia, leki zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego, leki przeciwzakrzepowe, całkowite żywienie pozajelitowe, fizykoterapię oddechową. Skórę zaopatrzono opatrunkami zmienianymi w warunkach znieczulenia ogólnego. W wyborze leków zwracano uwagę by nie stosować preparatów mogących potencjalnie prowokować zespół TEN.
Od 3. doby leczenia pojawiła się powolna epitelializacja. W ciągu pierwszych 10 dni leczenia odnowa naskórka objęła ponad 80% powierzchni ciała (z wyjątkiem skóry pleców).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jezierska-Krupa B., Hyla-Klekot L.: Toksyczna nekroliza naskórka a zespół Stevensa-Johnsona. Ped. Pol., 1996, 615-619. 2. Roujeau J.C. et al.: Medication use and the risk of Steven-Johnson syndrome or toxicepidermal necrolysis. N. Eng. J. Med., 1995, 1600-1606. 3. Jones W. et al.: Journal of Pediatric Surgery, 1989, 167-170. 4. Szepietowski J. et al.: Toxic epidermal necrolysis successfully treated with cyclosporin. Report of three cases. J. of the Eur. Acad. of Dermatol. and Vener., 1997, 169-172. 5. Ołdak E. i wsp.: Toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella) u 4-letniej dziewczynki. Przegl. Dermatol., 1997, 239-241. 6. Paquet P., Prierard G.: Would cyclosporin A be beneficial to mitigate drug induced toxic epidermal necrolysis? Dermatol., 1999, 198-202. 7. Egan C.A. et al.: Plasmapheresis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis. J. Am. Acad. Dermatol., 1999, 458-461. 8. Criton S. et al.: Toxic epidermal necrolysis-a retrospective study. Int. J. Dermatol., 1997, 923-925. 9. Lebargy F. et al.: Pulmonary complications in toxic epidermal necrolysis: a prospective clinical study. Intensive Care Medicine, 1997, 1237-44. 10. Engelhardt S.L. et al.: Toxic epidermal necrolysis an analysis of referral patterns and steroids and steroids usage. J. Burn. Care. Rehabil., 1997, 520-4. 11. Chaidemenos G.C. et al.: Mourellou Plasmapheresis in toxic epidermal necrolysis, Int. J. Dermatol., 1997. 12. Hermes B. et al.: Plasmapherese und immunopathogenetische Aspekte bei der toxischen epidermalen Nekrolyse Hautarzt. 1996, 749-53. 13. Villada G., Roujeau J.C.: Immunopathology of toxix epidermal necrolysis. Keratinocytes, HLA DR expression, Langerhans cells and mononuclear cells; an immunopathogenic study of five cases. Arch. Dermatol., 1992, 50-53. 14. Kaevad A.B., Stiller M.J.: Cyclosporin in dermatology; pharmacology and clicinal use. Int. J. Dermatol., 1994, 86-96.
