Selenem w pediatrii, zwłaszcza u noworodków, zajmowało się do tej pory niewielu autorów.

W rejonach endemicznych o krytycznie niskiej zawartości selenu w glebie zaobserwowano, że na związaną z hiposelenozą kardiomiopatię (choroba Keshan) chorują przede wszystkim dzieci (58). Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że stężenie selenu u dzieci jest znacznie niższe niż u dorosłych w badanej populacji. Noworodek ma poziom selenu około 50-60% wartości ludzi dorosłych. Stężenie to obniża się jeszcze do 2-4 miesiąca życia, a następnie stopniowo wzrastając osiąga stałą wartość około 15 roku życia.

Nie opisywano do tej pory jawnych, klinicznych objawów niedoboru selenu u noworodków. Obserwacje dotyczące zachorowania na endemiczną kardiomiopatię oraz kliniczne objawy u dzieci żywionych pozajelitowo dotyczą najwcześniej kilkumiesięcznych niemowląt (48, 58). Wynika to prawdopodobnie z wyczerpania zapasów selenu w wątrobie i innych narządach (nerki, mięśnie), co w warunkach przewlekłego niedoboru prowadzi do manifestacji klinicznej.

Nie wyjaśniono do tej pory, czy niskie stężenie selenu u noworodków może przyczyniać się do powstania w tym okresie życia tzw. chorób wolnych rodników tlenowych. Częstą przyczyną zgonu wcześniaków jest RDS (Respiratory Distress Syndrome). Tkanka płucna i inne narządy wcześniaków są niedojrzałe i tym samym bardziej podatne na rozwinięcie RDS. Często wcześniaki otrzymują również tlen. Dysponując niskim zapasem selenu, który jak wiadomo wchodzi w skład bariery antyoksydacyjnej, wcześniaki są bardziej, niż inne grupy, narażone na rozwinięcie się u nich chorób związanych z toksycznym działaniem metabolitów przemiany tlenu (1).

Obniżony poziom selenu w surowicy stwierdza się również u wcześniaków z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, w tym z dysplazją oskrzelowo-płucną, przez dłuższy czas leczonych tlenem. Nie wiadomo dotychczas, czy niski poziom selenu jest przyczyną, czy następstwem choroby (7).

Zaobserwowano również związek pomiędzy śmiertelnością niemowląt z powodu SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), a stężeniem selenu w osoczu osób dorosłych (53). Dane te pochodzą z Nowej Zelandii, kraju uważanego za najuboższy w zawartość selenu w glebie: w latach kiedy stężenie selenu w osoczu osób dorosłych było stosunkowo niskie, śmiertelność z powodu SIDS wzrosła czterokrotnie. Możliwy udział niedoboru selenu w patogenezie SIDS tłumaczony jest spowodowaną tym immunosupresją (39, 40).

Uszkodzeniu przez toksyczne metabolity przemiany tlenu mogą ulec również krwinki czerwone. Ponieważ wykazano (54, 55), że selen chroni erytrocyty przed uszkodzeniem przez wolne rodniki tlenowe, zainteresowanie wzbudził ewentualny wpływ niedoboru selenu na hiperbilirubinemię u noworodków (52).

Celem pracy było ustalenie czy niskie stężenie selenu w osoczu noworodków może mieć znaczenie dla rozwoju u nich patologicznej hiperbilirubinemii, wyrażającej się żółtaczką w tym okresie życia.

Badania wykonywano od października 1997 roku do lutego 2001 roku. Badane noworodki pochodziły z Oddziału Noworodkowego Szpitala Klinicznego przy ul. Karowej 2. Analizowano wszystkie noworodki urodzone w tym czasie dokumentując dla nich: wiek matki, grupę krwi matki, przebieg ciąży i porodu, czas trwania ciąży, masę urodzeniową, ocenę w skali Apgar, grupę krwi, wynik BTA, stężenie bilirubiny całkowitej i związanej, wskaźniki zapalenia, wyniki posiewów oraz w przypadku wystąpienia żółtaczki analizowano jej przyczynę. Do badań wybrano noworodki, które spełniały następujące kryteria: pochodziły z ciąży niepowikłanej (matka nie chorowała podczas ciąży i nie przyjmowała leków), urodziły się o czasie (ukończone 37 Hbd, do końca 42 Hbd), w stanie ogólnym dobrym (8-10 pkt Apgar), były karmione wyłącznie piersią.

Następnie, w celu wyodrębnienia grupy noworodków zdrowych oraz noworodków z żółtaczką patologiczną, analizowano stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy krwi. Za zdrowe, zgodnie z międzynarodowymi normami, uznano noworodki, u których maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej nie przekraczało 13 mg/dl. Wyższe wartości wskazywały na wystąpienie żółtaczki patologicznej. W ustaleniu przyczyny żółtaczki patologicznej brano pod uwagę: grupę krwi noworodków i ich matek, wynik BTA, obecność przeciwciał przeciw antygenom grup krwi i czynnikowi Rh u matki i noworodka, możliwość występowania zakażenia (wskaźniki zapalenia, wyniki posiewów), obecność wylewów podskórnych i krwiaków podokostnowych w badaniu przedmiotowym, wyniki badań w kierunku TORCH i testów na galaktozemię.

Do badań zakwalifikowano 102 noworodki – 52 chłopców (51%) i 50 dziewczynek (49%). W zależności od maksymalnego stężenia bilirubiny i przyczyny żółtaczki podzielono je na trzy grupy:

1. zdrowe – grupa kontrolna,

2. z żółtaczką o nieustalonej etiologii,

3. z żółtaczką pokarmową wczesną.

Badaną grupę stanowiły 43 noworodki zdrowe – 19 chłopców (44,2%), 24 dziewczynki (55,8%). Maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy zawierało się od 4,0 mg/dl do 13,0 mg/dl (średnio 9,3 mg/dl). Maksymalne stężenie bilirubiny związanej wynosiło od 0,3 mg/dl do 2,1 mg/dl (średnio 0,9 mg/dl). Średnia masa urodzeniowa 3372,3 g. Pozostałe dane dotyczące noworodków zestawiono w tabelach 1a i 1b.

Do grupy tej zakwalifikowano 41 noworodków – 21 chłopców (51,2%), 20 dziewczynek (48,8%). Wykluczono następujące przyczyny żółtaczki: konflikt w układzie grup głównych i Rh, zakażenia bakteryjne, infekcje TORCH, galaktozemię, krwiaki podokostnowe i wylewy podskórne.

Wartość maksymalnego stężenia bilirubiny całkowitej zawierała się od 14,0 mg/dl (związanej 0,3 mg/dl) do 20,0 mg/dl (związanej 2,8 mg/dl), średnio 15,3 mg/dl (związanej 1,3 mg/dl). Średnia masa urodzeniowa wynosiła 3518,3 g. Pozostałe dane zestawiono w tabelach 1a i 1b.

W leczeniu zastosowano: fototerapię, ewentualnie wit. E, luminal, albuminy i płyny dożylne po pobraniu krwi na badanie.

Do grupy tej zakwalifikowano 18 noworodków – 12 chłopców (66,7%), 6 dziewczynek (33,3%). Wykluczono takie przyczyny żółtaczki jak konflikt w układzie grup głównych i Rh, zakażenia bakteryjne, infekcje TORCH, galaktozemię, krwiaki podokostnowe i wylewy podskórne. Za kryterium rozpoznania żółtaczki pokarmowej wczesnej przyjęto obniżenie się maksymalnego stężenia bilirubiny o co najmniej 2 mg/dl w ciągu 12 godzin po odstawieniu noworodka od piersi, które nie powróciło do wyjściowych wartości po wznowieniu karmienia naturalnego. Maksymalna zwyżka bilirubiny wystąpiła pomiędzy 3-6 dobą życia. W niektórych przypadkach jako leczenie dodatkowe stosowano fototerapię, wlewy albumin i płynów dożylnych.

Maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej zawierało się pomiędzy 15,5 mg/dl (związana 0,6 mg/dl), a 23,1 mg/dl (związana 1,7 mg/dl), średnio 17,9 mg/dl (zw. 1,2 mg/dl).

Średnia masa urodzeniowa wynosiła 3424,4 g. Pozostałe dane w tabelach 1a i 1b.

Stężenie selenu w osoczu noworodków oznaczano metodą absorpcyjnej spektrometrii atomowej (AAS) (opis metody w części I) w Zakładzie Analizy Leków Wydziału Farmacji Akademii Medycznej w Warszawie. Do badań pobierano krew żylną w 3 dobie życia.

Wyniki stężenia selenu z badań przeprowadzonych u noworodków poddano analizie statystycznej w każdej z grup w zestawieniu z maksymalnym stężeniem bilirubiny całkowitej w surowicy, płcią, wiekiem matek, kolejnością ciąży, miejscem zamieszkania.

Stężenie bilirubiny w surowicy krwi oznaczano w laboratorium Szpitala Klinicznego przy ul. Karowej 2. Pomiary wykonywano metodą Maloya-Evelina.

Do analizy statystycznej uzyskanych wyników zastosowano test Wilcoxona przy porównaniu zmiennych ilościowych. Analizę korelacji oparto na współczynniku Pearsona. Wykorzystano dokładny test Fishera przy badaniu niezależności cech jakościowych. Zastosowano model regresji logistycznej do estymacji ryzyk względnych oraz do znalezienia wartości selenu, dla której uzyskujemy największy procent poprawnej klasyfikacji.

Stwierdzono istotną statystycznie, ale słabą ujemną, korelację pomiędzy stężeniem selenu w osoczu u noworodków w trzeciej dobie po porodzie, a maksymalnym stężeniem bilirubiny całkowitej w surowicy (r = -0,23) (ryc. 1). Również średnie stężenie selenu było istotnie niższe u noworodków z hiperbilirubinemią o nieustalonej etiologii w porównaniu do noworodków zdrowych (p <0,03), natomiast nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy średnim stężeniem selenu u noworodków z żółtaczką pokarmową wczesną, a noworodków zdrowych (tab. 3).

Stwierdzono natomiast znamienną statystycznie, silniej wyrażoną korelację, pomiędzy stężeniem selenu w osoczu u chłopców, a maksymalnym stężeniem bilirubiny całkowitej w surowicy krwi (r = -0,46). Wraz z wyższymi wartościami stężenia selenu w osoczu zaznaczył się wyraźny spadek maksymalnych wartości bilirubiny (ryc. 2). Także średnie stężenia selenu w osoczu u chłopców z żółtaczką o nieustalonej etiologii oraz u chłopców z żółtaczką pokarmową wczesną są znamiennie niższe (p <0,01) od średniego stężenia selenu w osoczu chłopców zdrowych (tab. 4 – str. 46).