Wnętrostwo jest najczęstszą wadą męskich narządów płciowych stwierdzaną u około 1-2% dzieci płci męskiej w 1 roku życia, urodzonych o czasie. Procent ten jest znacznie wyższy (3-6%) w okresie noworodkowym, a u dzieci przedwcześnie urodzonych sięga nawet 30%.

W 70% wnętrostwo występuje jednostronnie i najczęściej dotyczy strony prawej. W przeważającej większości jądra są wyczuwalne (ok. 80%), ale w ok. 20% nie można klinicznie ocenić ich położenia.

Procentowy rozkład miejsca zatrzymania się jądra na drodze jego zstępowania oceniany jest następująco:

– jądro w okolicy pierścienia pachwinowego zewnętrznego – 18-20%,

– jądro w kanale pachwinowym – 72-75%,

– jądro wewnątrz jamy brzusznej – 8-10%.

Każde niezstąpione jądro wymaga sprowadzenia do moszny. Orchidopeksja w przypadku jąder umiejscowionych w kanale pachwinowym lub w okolicach pierścienia pachwinowego powierzchownego na ogół nie sprawia problemów chirurgicznych.

Brak możliwości klinicznego stwierdzenia miejsca usytuowania jądra określamy mianem jądra niebadalnego. Sytuacje takie obserwuje się najczęściej jednostronnie, ale u około 2% chłopców dotkniętych tą wadą nie wyczuwa się jąder po obu stronach.

W wyniku nieprawidłowego rozwoju gonady lub/i katastrof naczyniowych w życiu płodowym u około 4-5% pacjentów nie dochodzi do ich dalszego rozwoju lub ulegają one zanikowi.

Przeprowadzone badania histologiczne niezstąpionych jąder wykazały ich zmiany już w 18 m. życia (zarówno ilościowe jak i jakościowe) co pozwoliło przyjąć drugi rok życia dziecka jako właściwy okres dla wykonania sprowadzenia jądra do moszny (1, 11).

W przypadku jądra niebadalnego, dla jego uwidocznienia, do niedawna, wykonywano badania takie jak; pneumoperitoneografię, flebografię i arteriografię naczyń jądrowych. Aktualnie, wymienione badania z powodu występujących powikłań, dyskusyjnej dokładności i dostępności (badania naczyniowe) na ogół nie są wykonywane.

Również, dostępność tomografii komputerowej jak i rezonansu magnetycznego ogranicza wykonanie tego rodzaju diagnostyki. Choć badania te dobrze uwidaczniają szczegóły anatomiczne, to zanikowe jądro może być trudne do identyfikacji.

Ultrasonografia, w przeciwieństwie do ww. badań charakteryzuje się nieinwazyjnością, dostępnością, powtarzalnością i powinna być wykonywana w każdym przypadku stwierdzenia braku jądra w badaniu palpacyjnym.

Od początku lat siedemdziesiątych, w przypadku obustronnie niewyczuwalnych jąder, stosowane są testy oceny hormonalnej czynności jąder.

Wykonywane są pomiary podstawowych stężeń LH, FSH i testosteronu w surowicy oraz pomiar testosteronu po stymulacji HCG. Podwyższenie stężenia LH, FSH i brak zwiększonego stężenia testosteronu po stymulacji wskazuje na brak czynności hormonalnej jąder.

Celem odnalezienia gonady, bądź struktur powrózka nasiennego, najczęściej wykonywana jest eksploracja kanału pachwinowego. W przypadku braku zarówno gonady jak i elementów powrózka nasiennego dokonuje się kontroli jamy brzusznej, co wiąże się z jej szerokim otwarciem (np. cięcie Kogana, Kinga, Pfannensteila).

Obecnie w przypadku jądra niebadalnego coraz więcej zwolenników zyskuje diagnostyka laparoskopowa, dzięki której można zidentyfikować obecność, położenie i wielkość jądra, pobrać ewentualną biopsję oraz podjąć decyzję co do dalszego postępowania. W przypadku braku jądra lub konieczności usunięcia nieprawidłowej gonady laparoskopia jest postępowaniem ostatecznym. Stwierdzenie prawidłowej gonady pozwala na jednoczasowe jej sprowadzenie do worka mosznowego, lub przy krótkości naczyń na wykonanie pierwszego etapu orchidopeksji metodą Fowlera-Stephensa.

Wrażliwość i specyficzność metody laparoskopowej sięga 100% i najlepiej uwidacznia szczegóły anatomiczne, pozwalając najczęściej połączyć jej wartość diagnostyczną z radykalnością chirurgiczną zabiegu.

W okresie od września 1998 roku do lipca 2001 w Klinice Chirurgii Dzieci i Młodzieży diagnozowano i leczono 15 dzieci z klinicznie niebadalnym jądrem.

W momencie wykonania laparoskopii wiek dzieci wahał się od 11 miesięcy do 16 lat (średni wiek – 5,5 lat).

U 4 dzieci nie stwierdzono palpacyjnie obecności jądra po stronie prawej, u 7 po stronie lewej, u 4 pozostałych obustronnie. Wykonane badanie ultrasonograficzne we wszystkich przypadkach nie uwidoczniło struktur gonady oraz elementów powrózka nasiennego zarówno w kanale pachwinowym jak i jamie brzusznej. U chłopców z obustronnym brakiem jąder wykonano testy hormonalne, wykazując w dwóch przypadkach ich aktywność.

Wszystkie dzieci zostały zakwalifikowane do diagnostyki i leczenia metodą laparoskopową.

Zabieg wykonywano w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Po założeniu cewnika do pęcherza moczowego i sondy do żołądka wykonywano 5 mm. półkoliste cięcie pod pierścieniem pępkowym, gdzie z mikrolaparotomii otwierano otrzewną wprowadzając pod kontrolą wzroku pierwszy trokar. Po wykonaniu odmy otrzewnowej dwutlenkiem węgla do wartości 10-12 mmHg wprowadzano endoskop do jamy brzusznej. Po ułożeniu pacjenta w pozycji Trendelenburga uwidaczniano okolice obu pierścieni pachwinowych głębokich. Po wprowadzeniu dwóch kolejnych 5 mm trokarów w ok. podbrzusza (symetrycznie) dokonywano inspekcji całej jamy brzusznej w poszukiwaniu ewentualnej obecności innej patologii narządowej. Oceniano obecność gonady, jej wielkość, położenie oraz długość i szerokość naczyń jądrowych. U 3 chłopców stwierdzono makroskopowo prawidłowe gonady, obustronnie zlokalizowane w jamie brzusznej, tuż przy wejściu do kanału pachwinowego. Jądra „uwalniano” z otaczających tkanek, wydłużając maksymalnie ich szypułę naczyniową (aż do naczyń nerkowych), sprowadzając je w jednym etapie do moszny. Istotnym elementem tej procedury było wykonanie orchidopeksji bez napięcia naczyń jądrowych. W sytuacji niemożności wykonania pierwotnego sprowadzenia jądra, w jednym przypadku, zgodnie z modyfikacją Ransleya i Blooma operacji Fowlera Stephensa, wykonano przecięcie naczyń jądrowych, aby w drugim etapie za 6 miesięcy wykonać orchidopeksję. W sytuacji obecności jądra zanikowego lub ślepo zakończonych naczyń wykonywano usunięcie tkanki na szczycie szypuły naczyniowej przesyłając ją na badanie histologiczne. U 2 dzieci stwierdzono ślepo zakończone naczynia jądrowe w okolicy pierścienia pachwinowego głębokiego (strona lewa – 1, prawa – 1), w 3 przypadkach całkowite ich niewykształcenie (strona lewa – 3).

W pięciu przypadkach stwierdzono makroskopowo zanikowe jądra (strona lewa – 3, prawa – 2), które usunięto przesyłając na badanie histologiczne (atrofia/hipoplazja).

U żadnego operowanego dziecka nie stwierdzono śródoperacyjnych powikłań zarówno chirurgicznych jak i anestezjologicznych.