W ostatnich latach obserwujemy znaczący wzrost zachorowań na choroby alergiczne. Wg danych epidemiologiczno-klinicznych problem ten dotyczy do 30% dzieci na świecie. To niepokojące zjawisko określane epidemią XXI wieku zostało udokumentowane w Białej Księdze Alergii w Europie w 1997 roku (6) a jego przyczyny nie są w pełni poznane. Tłumaczy się je m.in. zmianami cywilizacyjnymi we współczesnym świecie. Autorzy powyższego dokumentu wskazują na pilną potrzebę intensyfikacji badań naukowych pozwalających na dalsze wyjaśnianie przyczyn tego światowego problemu oraz podejmowanie odpowiednich działań prewencyjnych w tym zakresie.

Profilaktyka alergii pokarmowej jeszcze przed manifestacją choroby atopowej u dzieci, chociaż dyskutowana od wielu lat przez światowych i polskich pediatrów, nadal pozostaje problemem kontrowersyjnym, a przez to bardzo interesującym. Dyskusja dotyczy wielu aspektów tego zagadnienia tj.: celowości prowadzenia działań zapobiegawczych, ich zakresu i form, czasu stosowania a przede wszystkim właściwej oceny ich skuteczności opartej na wiarygodnych badaniach klinicznych zgodnie z zasadami EBM (Evidence Based Medicine).

Powszechnie uważa się, że działania prewencyjne w chorobach alergicznych, w tym w alergii pokarmowej u dzieci, niosą ze sobą wiele niepodważalnych korzyści.

Za celowością zapobiegania alergii pokarmowej, która zwykle stanowi zapowiedź rozwoju innej postaci choroby alergicznej, przemawia kilka przesłanek:

– aspekt epidemiologiczny – wysoka rzeczywista częstość występowania choroby w populacji wieku rozwojowego, szczególnie w najwcześniejszym okresie życia. Częstość udokumentowanej alergii na białka mleka krowiego, czyli najczęstszej postaci alergii niemowląt i małych dzieci, ocenia się na 1,9-4,4% – jest więc to poważny problem kliniczny i społeczny w pediatrii.

– aspekt etiopatogenetyczny – prowadzone badania naukowe dotyczące poznawania etiopatogenezy i historii naturalnej choroby wskazują na udział w jej powstawaniu i rozwoju dwóch grup czynników przyczynowych: genetycznych i środowiskowych, a przez to określają obszary, na które mogą być kierowane działania zapobiegawcze.

– aspekt kliniczny – przewlekły lub nawrotowy przebieg schorzenia, zmieniający się w zależności od wieku obraz kliniczny, niekiedy o ciężkim przebiegu i niekorzystnych następstwach, uzasadnia również celowość prowadzenia postępowania prewencyjnego w tym schorzeniu.

– aspekt ekonomiczny – coraz częściej rozważany i podkreślany także w naszym kraju. Udowodnionym jest, że postępowanie zapobiegające określonym problemom medycznym jest zawsze mniej kosztowne niż terapia przewlekle chorych, do których należą m.in. pacjenci ze schorzeniami atopowymi. Należy także pamiętać, że oprócz doraźnych obciążeń finansowych wynikających z wczesnego leczenia choroby, istnieje wiele niekorzystnych odległych następstw wynikających z przewlekłego charakteru schorzenia i związanych z tym kosztów.

– aspekt psychologiczno-społeczny – choroba atopowa może pogarszać jakość życia dziecka ograniczając je m.in. ruchowo, hamując rozwój somatyczny, intelektualny, psychoemocjonalny i społeczny. Starsze dzieci w wyniku izolacji od środowiska rówieśników (opuszczanie zajęć przedszkolnych, szkolnych, ograniczeniami w uprawianiu sportów i uczestniczeniu w zabawach, wycieczkach szkolnych i innych zajęciach, stosowanie diet eliminacyjnych) czują się osamotnione, mają niższą własną samoocenę, często demonstrują zaburzenia rozwoju emocjonalnego i społecznego.

Działania służące zapobieganiu rozwojowi alergii pokarmowej i innych chorób alergicznych obejmują dwa rodzaje postępowania medycznego określane zamiennymi terminami:

– profilaktyka (prewencja) pierwotna (I rzędu),

– profilaktyka (prewencja) wtórna (II rzędu).

Profilaktyka pierwotna ma na celu ochronę dziecka, także w okresie życia wewnątrzmacicznego, przed zetknięciem się z potencjalnymi alergenami a przez to niedopuszczenie do jego uczulenia. Pierwotne działania prewencyjne mogą mieć szeroki zasięg i dotyczyć całej populacji rozwojowej lub być kierowane do wybranej grupy dzieci pochodzących z rodzin obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia choroby atopowej. Przedmiotem pierwotnej interwencji profilaktycznej najczęściej są obejmowane noworodki, niemowlęta, matki karmiące piersią i kobiety ciężarne.

Metody postępowania w prewencji pierwotnej mają charakter głównie edukacyjny (indywidualny lub grupowy) i polegają na promocji zasad prawidłowego żywienia i pielęgnacji dzieci zdrowych oraz zawierają zalecenia dotyczące właściwego postępowania dietetycznego w rodzinach obciążonych atopią. Oprócz zaleceń żywieniowych programy prewencyjne uwzględniają także metody wczesnej ochrony dziecka przed potencjalnymi alergenami innymi niż pokarmowe (wziewnymi, kontaktowymi, infekcyjnymi) i szkodliwymi substancjami (np. zanieczyszczenia przemysłowe i komunikacyjne) oraz promocję zasad zdrowego stylu życia całej rodziny. Skuteczna prewencja pierwotna to taka, która chroni przed wystąpieniem choroby alergicznej, zarówno w czasie jej stosowania, jak również po zaprzestaniu działań profilaktycznych.

Profilaktyka wtórna w alergii pokarmowej obejmuje działania mające na celu zapobieganie rozwojowi klinicznie jawnej postaci choroby u już uczulonego dziecka. Wczesne postępowanie lecznicze stosowane u noworodków i niemowląt we wstępnej fazie choroby atopowej zawiera w sobie również aspekt profilaktyczny określany czasami terminem prewencji trzeciorzędowej. Wcześnie zastosowane właściwe postępowanie lecznicze w alergii pokarmowej chroni małe dziecko przed zaostrzeniami choroby lub jej pełnoobjawowymi nawrotami, rozwojem polialergii pokarmowej, alergii wieloważnej, wielonarządowej manifestacji choroby (marsz alergiczny) oraz przed innymi powikłaniami tej przewlekłej choroby.

Ocena skuteczności działań profilaktycznych w alergii pokarmowej i innych chorobach atopowych jest trudna, gdyż mało jest reprezentatywnych i wiarygodnych badań klinicznych z tego zakresu, zgodnych z zasadami EBM. Trudności interpretacyjne uzyskiwanych wyników są najczęściej związane z niedociągnięciami w metodologii badań klinicznych. Aby zanalizować i właściwie ocenić potencjalny wpływ jakiegokolwiek programu prewencyjnego, stosowanego w odniesieniu do całej populacji rozwojowej, należy objąć nim dużą grupę dzieci – kilka tysięcy. Oprócz trudności metodologicznych pełną skuteczność działań prewencyjnych w chorobach alergicznych, utrudnia także fakt, że w 70% za ich rozwój odpowiadają czynniki genetyczne, a tylko w 30% są one uwarunkowane środowiskowo. Wiadomo, że wszelkie działania naprawcze ingerujące w obszar kodu genetycznego człowieka są sprawą trudną, budzącą zastrzeżenia i kontrowersje. Oprócz ograniczeń natury etyczno- -deontologicznej, trudności badawcze w tym zakresie spowodowane są także poligenowym uwarunkowaniem atopii i alergii. Obecnie uważa się, że za ich występowanie odpowiada około 100 genów zlokalizowanych w kilku chromosomach 5, 6, 11 (23). Dane szacunkowe określające ryzyko wystąpienia choroby alergicznej u dziecka obciążonego atopową predyspozycją rodzinną wynoszą od 20 % do 80% w zależności od stopnia ryzyka (24).

Intensywny rozwój biologii molekularnej i genetyki w ostatnich latach powoduje, że podejmowane są intensywne badania eksperymentalne i kliniczne mające na celu poprawę skuteczności leczenia i zapobiegania chorobom alergicznym. Należą do nich próby hamowania syntezy przeciwciał IgE, wpływ na zmianę profilu cytokin, np. poprzez zmniejszenie syntezy cytokin proalergicznych IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 (23).

Również duże zainteresowanie wzbudza możliwość produkcji żywności transgenicznej m.in. soi, ryżu, kukurydzy, pomidorów, ziemniaków, pozbawionej białek o silnych właściwościach alergenowych. Być może w przyszłości tego typu produkty będą wykorzystane w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowej i innych chorób alergicznych.

Obecnie w codziennej praktyce pediatrycznej działania prewencyjne w alergii pokarmowej ograniczają się do oddziaływań na grupę czynników środowiskowych poprzez ich modyfikację lub eliminację. Wśród wielu czynników środowiskowych sprzyjających rozwojowi chorób alergicznych w okresie noworodkowo-niemowlęcym pierwsze miejsce zajmują alergeny pokarmowe (trofoalergeny). W naszym kręgu kulturowym i panujących zwyczajach żywieniowych głównymi potencjalnymi alergenami pokarmowymi u niemowląt są: białka mleka krowiego, jaja kurzego, soi, glutenu, mięsa zwierząt. U dzieci starszych wymienia się białka ryb, mięczaki, skorupiaki, orzechy (głównie arachidowe) (11, 20, 23, 36). W rozwoju chorób alergicznych mają także duże znaczenie inne antygeny i substancje obecne w otoczeniu dziecka. Należą do nich alergeny wziewne (roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt domowych, pyłki traw, drzew, krzewów), alergeny kontaktowe, infekcyjne oraz szkodliwe substancje tj. dym tytoniowy, zanieczyszczenia przemysłowe i spaliny związane z rozwojem komunikacji. Podstawą w działaniach zarówno prewencyjnych, jak i leczniczych jest eliminacja szkodliwych alergenów z diety i z otoczenia dziecka, co często jest bardzo trudne i nie zawsze w pełni możliwe.

Działania profilaktyczne w alergii pokarmowej u dzieci są aktualnie realizowane w oparciu o rekomendacje ESPACI i ESPGHAN z 1999 (7) oraz liczne zalecenia polskich ekspertów (4, 22, 30, 35, 37, 39, 44); są one zbliżone do wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 2000 roku (1).

Do głównych żywieniowych zaleceń profilaktycznych mających na celu ograniczenie występowania niepożądanych reakcji na białka pokarmowe, zarówno u dzieci z ryzykiem populacyjnym, jak i w grupie wysokiego ryzyka choroby atopowej, należy promocja i realizacja karmienia naturalnego noworodków i niemowląt.

Światowe i polskie rekomendacje zalecają wyłączne karmienie piersią niemowląt przez pierwsze 4-6 miesięcy życia. Podstawą takiego postępowania są wyjątkowo korzystne właściwości pokarmu kobiecego. Mleko ludzkie jest naturalnym i najwartościowszym pożywieniem dla noworodków i niemowląt pokrywającym wszystkie ich potrzeby żywieniowe. Pokarm kobiecy, poza bardzo cennymi składnikami odżywczymi, posiada także wiele substancji aktywnych biologicznie, również o właściwościach immunologicznych.

Wszystkie zawarte w mleku kobiecym składniki charakteryzuje unikalność oraz swoistość gatunkowa. Białka mleka kobiecego są pozbawione właściwości antygenowych w stosunku do organizmu ludzkiego. Uważa się, że szczególnie korzystny efekt ochronny w prewencji alergii wywierają zawarte w mleku kobiecym długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (LC PUFA) zabezpieczające dziecko przed odpowiedzią alergiczną. Wykazano istnienie korelacji między manifestacją alergiczną a ilością i składem LC PUFA oraz wskaźnikiem n-6 do n-3 w diecie dziecka (20, 21, 31, 36, 41).

Ochronne właściwości mleka kobiecego powodują, że wyłączne karmienie piersią w pierwszym półroczu życia dziecka jest uznawane przez wielu badaczy za jedno z najistotniejszych działań prewencyjnych w rozwoju alergii pokarmowej i innych chorób alergicznych (1, 5, 6, 7, 10, 21, 32, 33, 36).

Jednakże nie wszyscy autorzy potwierdzają te opinie argumentując swoje wątpliwości faktem występowania objawów alergii pokarmowej u ok. 0,5%-1,7% niemowląt karmionych wyłącznie piersią. Te obserwacje i dowody kliniczne wskazują, że wyłączne karmienie piersią nie w pełni zabezpiecza przed rozwojem choroby atopowej u dziecka. Mimo niejednoznacznych wyników badań naukowych, pokarm kobiecy pozostaje nadal powszechnie akceptowanym i zalecanym w postępowaniu prewencyjnym jako najkorzystniejszy i najmniej immunizujący niemowlę.

W celu wzmocnienia ochronnego wpływu pokarmu kobiecego u dzieci z grup ryzyka alergii, rozważa się jednoczasową eliminację pokarmów najczęściej uczulających z diet karmiących matek przez cały okres laktacji. Aktualnie wielu autorów uważa, że stosowanie diety eliminacyjnej w czasie laktacji jako prewencji pierwotnej chorób alergicznych jest nieuzasadnione (13, 20, 29, 40). Znana jest opinia stwierdzająca, że dieta eliminacyjna u matki karmiącej może być stresem sprzyjającym wczesnemu zakończeniu karmienia naturalnego (36, 37). Korzystny wpływ stosowania diety eliminacyjnej u matek karmiących piersią na występowanie atopowego zapalenia skóry u dzieci z udokumentowanym alergicznym wywiadem rodzinnym potwierdziły wyniki metaanalizy trzech badań opublikowanych przez Kramera w 2001r. (19). Badania te jednak zawierały pewne nieprawidłowości metodologiczne. Jednakże nadal dyskutuje się celowość stosowania diety eliminacyjnej w czasie laktacji w celach prewencyjnych, gdyż badania prowadzone zgodnie z EBM nie potwierdzają jej skuteczności. Przedstawione przez Hosta i wsp. (14), cytowane przez Kaczmarskiego (23) zalecenia prewencyjne w chorobach alergicznych nie zawierają wskazań do ograniczeń dietetycznych w okresie laktacji u matek dzieci z wysokim i niskim ryzykiem rozwoju alergii.

Doniesienia z ostatnich lat (8, 15, 26, 27, 34) wskazują na fakt, iż wyłączne karmienie piersią i ewentualne stosowanie diet eliminacyjnych u matek karmiących, nie zawsze gwarantuje pełną ochronę dzieci przed alergią. Dotyczy to głównie niemowląt z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry, ze współistniejącym postępującym niedożywieniem dziecka. Uwzględniając doniesienia autorów fińskich (15, 34) i japońskich (27), jak również doświadczenia kliniczne ośrodka białostockiego, należy w takich przypadkach rozważyć zasadność kontynuacji karmienia naturalnego. Decyzję o całkowitym zaprzestaniu karmienia piersią i zastosowaniu odpowiedniego preparatu leczniczego (mieszanka elementarna) należy podejmować po wnikliwym przeanalizowaniu historii choroby dziecka i ocenie stanu zdrowotnego matki. Potwierdzeniem słusznie podjętej decyzji odstawienia dziecka od piersi jest uzyskanie poprawy stanu klinicznego dziecka oraz poprawy wskaźników stanu odżywienia i parametrów oceniających wzrastanie.

Pomimo dowodów naukowych wskazujących na możliwość uczulenia dziecka już w okresie życia wewnątrzmacicznego (in utero) stosowanie korekty dietetycznej w celach prewencyjnych u kobiet ciężarnych, w świetle dotychczasowych badań, nie znajduje pełnej akceptacji. Wynika to z faktu, że nie potwierdzono ochronnego wpływu takiego postępowania na częstość występowania choroby alergicznej u dzieci z grup ryzyka. Istnieją także obawy, że ograniczenia w diecie kobiety ciężarnej mogą spowodować wystąpienie niedożywienia zarówno u matki jak i płodu lub innego typu zagrożenia m.in. zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego (18, 35, 39, 40).