© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 122-127
Krystyna Mowszet
Podstawowe zasady diagnostyki i leczenia alergii pokarmowej u dzieci
Basic principles of diagnosis and treatment of food allergy in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
Diagnosis of food allergy and its treatment is one of the most challenging tasks for the practicing physician. Symptomatology of food allergy is diverse. The symptoms from the skin and respiratory system depend most often on IgE-dependent immunological reactions, and isolated symptoms from gastrointestinal system are in the majority of cases the IgE-independent reactions. Proper diagnosis requires cooperation of physician and parents of the child as well as various diagnostic tehniques such as family history, physical examination, skin prick tests, blood tests (IgE, allergen-specific IgE), oral provocation and elimination tests. Double blind placebo controlled food challenge (DBPCFC) is regarded as a gold standard in food allergy diagnosis. Elimination of sensitizing foods is the only method in food allergy therapy. Induction of tolerance for cow milk and other food allergens develops at various age and therefore the provocation tests should be repeated.
Lekarze wszystkich specjalności stykają się w swojej codziennej praktyce z pacjentami, u których manifestacja choroby jest, lub może być, związana z niepożądaną reakcją immunologiczną na spożywany pokarm. Alergie, w tym alergia pokarmowa, stanowią coraz większy problem na całym świecie. Rozpoznawanie ryzyka rozwoju lub objawów alergii pokarmowej od najwcześniejszego okresu życia dziecka, właściwe leczenie dietami eliminacyjnymi, ustalanie czasu trwania tych eliminacji spoczywa na lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej w związku z ich znajomością środowiska rodzinnego i stałym kontaktem z pacjentem. Próba określenia standardów postępowania z podziałem na kompetencje poszczególnych szczebli opieki medycznej w Polsce służy wypracowaniu najlepszej opieki nad dzieckiem chorym na alergię pokarmową (1). W przypadku trudności diagnostycznych i leczniczych pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego, pediatry, należy pilnie skierować dziecko do jednostki specjalistycznej lub wysokospecjalistycznej.
Wskazania do konsultacji obejmują dzieci u których po zastosowaniu diety eliminacyjnej obserwujemy brak lub progresję objawów klinicznych, występują objawy nasuwające podejrzenie enteropatii (przewlekła biegunka, postępujący niedobór masy ciała), alergia manifestuje się w różnych narządach z nasilonymi objawami ze strony skóry czy układu oddechowego.
Diagnostyka alergii pokarmowej ze względu na obraz kliniczny, zmienność lokalizacji narządowej, sprawia zwykle wiele trudności dla lekarza praktyka.
U dzieci opiera się na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych. Nie dysponujemy obecnie żadnym wystarczająco czułym i swoistym testem, który pozwoliłby na jednoznaczne stwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego między spożywanym pokarmem a szkodliwą reakcją ze strony organizmu. Należy mieć świadomość, że nieprawidłowe rozpoznanie i niepotrzebne stosowanie restrykcyjnych diet eliminacyjnych może prowadzić do poważnych zaburzeń w stanie odżywienia.
Powszechnie uznany schemat postępowania diagnostycznego (2, 3, 4, 5) obejmuje:
1. Wywiad, badanie pacjenta, dziennik dietetyczny.
2. Punktowe testy skórne.
3. Testy z krwi (RIST, RAST).
4. Diety eliminacyjne, próby prowokacyjne (otwarta próba prowokacji, podwójnie ślepa próba kontrolowana palcebo).
W roku 1995 Podkomitet do Spraw Niepożądanych Reakcji Pokarmowych Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Pediatrycznej (ESPACI) opublikował stanowisko na temat niepożądanej reakcji na pokarmy. W stanowisku tym ustalono, że rozpoznanie alergii, nietolerancji pokarmowej musi opierać się na obserwacji chorego po kontakcie z podejrzanym pokarmem. Wymaga to zastosowania podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (DBPCFC). Próba ta została powszechnie uznana za „złoty standard diagnostyczny” nadwrażliwości pokarmowej (2).
WYWIAD
Postępowanie diagnostyczne rozpoczynamy od dokładnie zebranego wywiadu osobniczego i rodzinnego, zwracając szczególną uwagę na zjawisko atopii w rodzinie.
W wywiadzie osobniczym ustalamy początek dolegliwości, ich lokalizację, zmienność w miarę wzrastania dziecka (marsz alergiczny). W oparciu o analizę dzienniczka dietetycznego staramy się ustalić rodzaj szkodliwego pokarmu. O ile ustalenie związku przyczynowo-skutkowego jest łatwe jeśli reakcja na spożyty pokarm jest natychmiastowa, to w przypadku gdy objawy kliniczne nadwrażliwości występują wiele godzin później rodzice są często nieświadomi i nie potrafią połączyć objawów klinicznych ze spożytym alergenem.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Szczegółowe badanie fizykalne pacjenta, obejmuje ocenę wszystkich narządów i układów, łącznie z oceną wziernikową błony śluzowej nosa i badaniem otoskopowym ucha. U dzieci starszych powyżej 3 lat poszukujemy konstytucjonalnych cech alergii podanych wg Marksa (cyt za 6):
mierny stopień odżywienia lub niedobór masy ciała,
wyraz twarzy przemawiający za stałym zmęczeniem dziecka: obrzęknięte lub sino zabarwione okolice oczodołów tzw. podkrążone oczy,
uczucie lub objaw zatkania nosa,
salut alergiczny – wycieranie nosa ręką z powodu stałego wycieku wydzieliny,
obecność poprzecznej zmarszczki na nosie,
obłożony i pobrużdżony język (język geograficzny)
długie rzęsy,
różne nawyki mimowolne (tiki, grymasy twarzy, dłubanie w nosie, chrząkanie, chrapanie, obgryzanie paznokci).
Obserwacje ostatnich lat wskazują na zmianę manifestacji klinicznej alergii pokarmowych: narastający udział objawów ze strony skóry i układu oddechowego przy malejącym występowaniu ciężkich postaci biegunkowych z enteropatią (7, 8, 9). Czas od momentu wystąpienia nadwrażliwości pokarmowej do zidentyfikowania rodzaju pokarmu lub kilku pokarmów bywa różnie długi i wymaga współpracy lekarza, opiekunów dziecka oraz zastosowania różnych technik diagnostycznych.
PUNKTOWE TESTY SKÓRNE
Prosta technika ich wykonania, powszechna dostępność, niski koszt, powtarzalność, sprawiają, że testy te są podstawowym badaniem przesiewowym potwierdzającym atopię. Mają jednak wartość ograniczoną, gdyż reakcje IgE zależne dotyczą ok. 50% dzieci z alergią pokarmową. Dodatni wynik testu wskazuje na możliwość istnienia alergii na określony pokarm (predylekcja dodatnia ok. 50%), wynik ujemny oznacza brak reakcji IgE zależnych (predylekcja ujemna 95%), można je więc uznać za dobrą metodę wykluczenia reakcji IgE zależnej (10). W przypadku alergenów pokarmowych zaleca się wykonywanie testów punktowych typu „prick” ze standardowymi alergenami pokarmowymi, lub z użyciem świeżych alergenów (natywnych) metodą „prick by prick”, najpierw nakłuwając pokarm, a następnie tym samym nożykiem lub igłą pacjenta. Przy wyborze alergenów do testów kierujemy się danymi z wywiadu lub, jeśli wywiad nie pomaga, wybieramy najczęstsze alergeny uczulające w danym wieku. Zachowujemy ostrożność gdy wywiad wskazuje na ciężki przebieg reakcji, jak np. w przypadku uczulenia na rybę. Rozsądniej jest w takich sytuacjach oznaczyć stężenie swoistych IgE w surowicy krwi. Przed przystąpieniem do testów skórnych należy pamiętać o odstawieniu leków antyalergicznych. Niezbędny czas odstawienia leków przedstawiono w tabeli 1 (6).
Tabela 1. Czas odstawienia leków przed wykonaniem testów skórnych wg (6).
| Rodzaj (nazwa leku) | Podawanie miejscowe | Podawanie ogólne |
| a-agoniści | 24 godz. | 24 godz. |
| b-agoniści | 12-18 godz. | 12-18 godz. |
| Antycholinergiczne | 24 godz. | - |
| Antyhistaminowe I generacji | 2-3 dni | 2-3 dni |
| Antyhistaminowe II generacji | - | 7-14 dni |
| Astemizol (hismanal) | - | 6 tygodni |
| Ketotifen | - | 7-14 dni |
| Intal (Nalcrom) | 12 godz. | 24 godz. |
| Metyloksantyny | - | 2 doby |
Sterydy wziewne
mmmmdoustne
mmmmmiejscowe | 12-18
godz.
1-5 dni | > 10 mg - 6 tygodni |
Interpretując wyniki testów, za dodatni przyjmuje się, odczyn większy lub równy połowie odczynu histaminowego i/lub średnicę bąbla równą lub większą 3 mm w porównaniu z grupą kontrolną (6).
Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej nie określają dolnej granicy wieku, od której można/należy wykonywać testy skórne. W wielu ośrodkach zagranicznych punktowe testy skórne wykonuje się poniżej 3 roku życia, jako podstawowe badanie w diagnostyce alergii pokarmowej. Punktowe testy skórne są rzadko dodatnie, szczególnie u dzieci do 12 m. życia. Wg Boocka (11) dodatni test skórny w najmłodszej grupie wiekowej ma dużą wartość i należy go traktować jako sygnał atopii.
W badaniach Malinowskiej i wsp.(12) wykonanych u 348 dzieci do 3 roku życia z dodatnim wywiadem alergicznym, częstość dodatnich reakcji w testach skórnych natywnych wynosiła 16% badanych. Najczęściej dodatnie reakcje wywoływały białko jaja, żółtko jaja, mięso kurczaka, wołowina, mleko.
W badaniach własnych (13) obejmujących 76 dzieci z wywiadem alergicznym w wieku 6-36 miesięcy dodatnie testy skórne, przynajmniej z jednym alergenem pokarmowym natywnym, wykazano u 36% dzieci. Odsetek ten wzrastał bardzo wyraźnie w grupie dzieci z wysokim stężeniem IgE w surowicy krwi i wynosił 66,6% badanych dzieci. Liczni autorzy donoszą o dużej zgodności dodatnich testów skórnych z próbami prowokacyjnymi. W badaniach Bocka (14) u dzieci do 3 roku życia z alergią pokarmową 83% pozytywnych testów skórnych potwierdzono próbami prowokacyjnymi (DBPCFC), a u starszych 98% dodatnich wyników punktowych testów skórnych miało pozytywną próbę prowokacji. W badaniach Nigemanna (15) u dzieci z objawami dermatitis atopica w wieku od 4 mies. życia do 12,5 lat ze średnią wieku 2,1 lat, dodatnie punktowe testy skórne z alergenami pokarmowymi stwierdzano u 86% dzieci. Wg Burksa (9) 60% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, że średnią wieku 4 lata, miało pozytywne testy skórne z alergenami pokarmowymi, najczęściej z mlekiem, jajkiem, orzeszkami ziemnymi, soją, pszenicą, dorszem/sumem, nerkowcem. Tych siedem alergenów używanych w testach skórnych pozwoliło dokładnie zidentyfikować 99% pacjentów z alergią pokarmową.
PŁATKOWE TESTY SKÓRNE
U pacjentów z późnym typem nadwrażliwości po spożyciu pokarmów, wyniki punktowych testów skórnych są zwykle ujemne. Ostatnie publikacje donoszą o przydatności testów płatkowych w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. W badaniach Roehr (16) u dzieci z atopowym zapaleniem skóry w wieku od 2 miesięcy do 11,2 lat dodatnie testy skórne z alergenami białka mleka krowiego notowano u 44% dzieci, z jajkiem u 32%, z pszenicą u 20% i soją u 4% badanych. W tej grupie 63% dzieci z ujemnymi punktowymi testami skórnymi miało pozytywne testy płatkowe skórne w tym 22% na mleko, 17% na jajko, 17% na pszenicę i 6% na soję. Czułość testów skórnych w przypadku alergii na mleko krowie oceniono w tych badaniach na 78%, zaś testów płatkowych na 47%. Specyficzność odpowiednio 69% dla testów skórnych i 96% dla płatkowych. Podobnie w swoich badaniach Niggeman (15) ocenił czułość i specyficzność płatkowych testów skórnych (55% i 95%).
STĘŻENIE IgE ORAZ ALERGENOWO SWOISTE IgE W SUROWICY KRWI
Badanie stężenia IgE w surowicy krwi ma znaczenie u pacjentów z natychmiastowym typem reakcji alergicznej. Ponieważ może ono wzrastać w innych chorobach, należy pamiętać o wykluczeniu robaczycy, hiperimmunoglobulinemii E, niedoborów immunologicznych i innych.
W badaniach Wąsowskiej-Królikowskiej i wsp. (17) u dzieci z podejrzeniem alergii pokarmowej na podstawie wywiadu, manifestacji klinicznej, podwyższone stężenie IgE stwierdzono u 56% badanych. Tylko u 28% tych dzieci stwierdzono jednocześnie podwyższenie całkowitych IgE i obecność specyficznych IgE. W 12 % przypadków badanych dzieci wykazano obecność specyficznych IgE przy prawidłowym stężeniu IgE całkowitych. W badaniach własnych u dzieci do lat 6 z potwierdzoną próbami prowokacyjnymi alergią pokarmową, podwyższone stężenie IgE wykazaliśmy u 48,3% dzieci. W wyselekcjonowanych grupach dzieci z atopowym zapaleniem skóry i alergią pokarmową częściej stwierdza się podwyższone stężenie IgE nawet do 80% pacjentów (9).
Podobnie jak w przypadku testów skórnych ocena alergenowo swoistych IgE w surowicy krwi służy do diagnozowania IgE zależnych reakcji alergicznych i stwarza możliwość ustalenia czynnika uczulającego. Wykonanie tych badań u dzieci pozostających długo na diecie eliminacyjnej może dać wynik ujemny, biorąc pod uwagę, że stężenie tej immunoglobuliny jest zależne od aktualnej stymulacji antygenowej. Oznaczanie specyficznych IgE jest drogie i wykonywane najczęściej u dzieci z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry (rozległe zmiany skórne uniemożliwiają wykonanie punktowych testów skórnych) oraz u pacjentów, u których na podstawie wywiadu spodziewamy się ciężkich, natychmiastowych reakcji alergicznych. W badaniach Hugh i wsp.(18, 19) specyficzne IgE na jajko, mleko krowie, orzechy i ryby znajdowane w odpowiednich stężeniach w surowicy krwi w ponad 95% potwierdzało próbami prowokacyjnymi nadwrażliwość pokarmową na badany alergen. Autorzy sugerują, że ilościowe oznaczenie specyficznych IgE dla tych czterech alergenów jest skuteczną metodą w diagnostyce alergii pokarmowej i może zastąpić przeprowadzanie podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Porównano wyniki specyficznych IgE, punktowych testów skórnych i DBPCFC dla tych czterech alergenów. Czułość testów skórnych i alergenowo swoistych IgE oraz negatywnej wartości prognostycznej obu testów była wysoka i podobna (odpowiednio czułość na mleko krowie 96% i 100%, predylekcja negatywna 93%, 100%), zaś specyficzność i wartość prognostyczna dodatnia były niskie.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kaczmarski M. i wsp.: Zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne, 2001, 8:26-34. 2. Kaczmarski M. i wsp.: Algorytmy postępowania diagnostycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum 1997, 1:61-67. 3. Kaczmarski M., Matuszewska E.: Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci. Alergia Astma Immunol. 2000, 5:77-81. 4. Bischoff S.C. et al.: Allergy and the gut. Int. Arch. Allergy. Immunol. 2000, 121:270-283. 5. Sampson HA. et al.: American Gastroenterological Asociation tehcnical reviev on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 2001, 120:1026-1040. 6. Siwińska-Gołębiowska H. i wsp.: Rozpoznawanie alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum 1997; 1:53-60. 7. Sprikkelman A.B. et al.: Developmed of allergic disorders in children with cow"s milk allergy or intolerance in infancy. Clin. Exp. Allergy, 2000, 30:1358-1363. 8. Novemnre E., VierucciA.: Milk allergy/intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood. Allergy, 2001, 56:suuppl:67:105-108. 9. Burks A.W. et al.: Atopic dermatitis and food hypersenstivity reactions. J. Pediatr. 1998, 132:132-136. 10. Sampson H.A.: Food alergy. Part 2: Diagnosis and management. J. Allergy Clin. Immunol.1999, 103:981-989. 11. Bock S., Sampson H.: Food Allergy in infancy. Ped. Clin. North Am. 1994, 41:1047-1067. 12. Malinowska E., Kaczmarski M.: Natywne skórne testy pokarmowe jako narzędzie diagnostyczne nadwrażliwości pokarmowej u najmłodszych dzieci. Klin. Ped. 2000, 8:210-213. 13. Mowszet K., Iwańczak F.: Ocena stężenia immunoglobuliny E w surowicy oraz wyników punktowych testów skórnych u dzieci do lat trzech z wywiadem alergicznym. Nowa Ped. 2000, 21:56. 14. Bock S.A., Atkins F.M.: Patterns of food hypersessitivity during sixteen years of double-blind placebo-controlled food challenges. J. Pediatr. 1990, 117:561-567. 15. Niggemann B. et al.: The atopy pach test (APT)-a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy, 2000, 55:281-285. 16. Roehr C.C. et al.: Atopy patch tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2001,107:548-553. 17. Wąsowska-Królikowska K. i wsp.: Oznaczanie całkowitych i swoistych IgE w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci. Int. Rev. All. Clin. Immunol.1997, 3 (suppl.2)84-85. 18. Hugh A., Sampson M.D.: Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2001, 107:891-896. 19. Hugh A. et al.: Relationship betwen food -specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J. Allergy Clin. Immunol.1997, 100:44-451. 20. Baehler P. et al.: Distinct patterns of cow´s milk allergy in infancy defined by prolonged, rwo-stage double blind, placebo-controled food challenges. Clin. Exp. Allergy, 1996, 26:254-261. 21. Matuszewska E., Kaczmarski M.: Próby prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii/nietolerancji pokarmowej u dzieci. Alergia Astma Immunol.1999, 4:245-249. 22. Mowszet K. Matusiewicz K.: Zastosowanie podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo w rozpoznawaniu alergii pokarmowej u dzieci. Ped. Pol. 2002, (pracę wysłano do druku). 23. Kaczmarski M.: Stosowanie hydrolizatów białkowych i preparatów sojowych w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowych (Aktualizacja zaleceń Zespołu Ekspertów z 1997 r.). Standardy Medyczne 2001, 1:6-8. 24. Eljasiewicz E. i wsp.: Objawy kliniczne nadwrażliwości pokarmowej u dzieci karmionych piersią. Nowa Ped. 2000, 21:11-16. 25. Kaczmarski M.: Leczenie dietetyczne i farmakologiczne alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum, 1997, 1:68-75. 26. Kaczmarski M. i wsp.: Leki antyhistaminowe w pediatrii. Klin. Ped. 2000, 8:217-220.
