© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 149-158
Tomasz Pytrus, Franciszek Iwańczak
Leczenie ostrych biegunek u dzieci
Management of acute gastroenteritis in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
In the work the principles of diagnosis and therapeutic management of acute gastroenteritis in children are presented. Oral rehydration solutions, probiotics and early re-feeding, in the nutritional management are recommended.
1. DEFINICJA
Ostrą biegunką nazywamy stan chorobowy, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej stolców płynnych lub półpłynnych w ciągu 24 godzin lub jeden tzw. stolec patologiczny, tzn. zawierający krew, śluz lub ropę. Bez względu na wiek dziecka i sposób żywienia ostrą biegunką określamy znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu i/lub zmianę konsystencji stolca na płynną lub półpłynną oraz każdy stolec patologiczny. Biegunką ostrą można również określić stan chorobowy, w którym zwiększa się objętość stolców, a masa stolca u niemowląt przekracza 10 g/kg mc/dobę, a u starszych dzieci powyżej 200 g/dobę. U niemowląt karmionych piersią stolce są częstsze i luźniejsze, u tych dzieci ostrą biegunką nazywamy stan, w którym dziecko oddało 6 lub więcej płynnych stolców w ciagu 24 godzin lub też gdy oddało jeden płynny stolec z domieszką składników patologicznych. Czas trwania biegunki ostrej nie przekracza 14 dni. Jeżeli biegunka ostra przedłuża się ponad 14 dni stan ten określamy biegunką przewlekłą (21). W piśmiennictwie anglojęzycznym używane jest określenie ostra choroba biegunkowa (ang. acute diarrhoeal disease), które informuje nas, że biegunka jest dominującym objawem choroby ogólnoustrojowej. Jest to znacznie lepsze określenie niż ostra biegunka (ang. acute diarrhoea), z którego nie wynika czy biegunka jest objawem towarzyszącym innej chorobie przewodu pokarmowego, czy innym chorobom, w przebiegu których występuje biegunka.
2. EPIDEMIOLOGIA
Ocenia się, że rocznie na ostrą biegunkę zapada około 500 milionów dzieci i jest ona przyczyną około 3,2 miliona zgonów dzieci w wieku poniżej 5 lat. Schorzenie to po infekcjach układu oddechowego jest najczęstszą chorobą wieku dziecięcego, jest przyczyną 25% zgonów dzieci do 5 roku życia w krajach rozwijających się. W Stanach Zjednoczonych, gdzie liczba epizodów biegunkowych w przeliczeniu na jedno dziecko waha się w granicach 1-5 rocznie, każdego roku umiera z tego powodu 500 dzieci, a wśród niemowląt biegunka jest powodem 10% zgonów, którym można zapobiec (8, 14). W Polsce w okresie ostatnich kilkunastu lat u dzieci poniżej 3 roku życia obserwuje się zmniejszenie częstości ostrych biegunek.
3. ETIOLOGIA OSTREJ BIEGUNKI
Pomimo stosowania, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, szerokiej diagnostyki, w wielu przypadkach nie udaje się w sposób ostateczny ustalić etiologii choroby, odsetek dzieci, u których biegunka ma nieustaloną etiologię przekracza 30%.
3.1 Czynniki etiologiczne ostrej biegunki.
3.2 Biegunki bakteryjne:
Salmonella (głównie S. enteritidis – 95% przypadków zakażeń).
Escherichia coli (szczepy: Enteropatogenne-EPEC, Enterokrwotoczne-EHEC, Enteroinwazyjne-EIEC, Enterotoksyczne-ETEC, Enteroagregacyjne-EAEC).
Campylobacter (C. jejuni, C. coli).
Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis).
Czerwonka bakteryjna.
Przecinkowce (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus).
Gronkowce.
Bakterie beztlenowe (Clostridium perfringens).
Aeromonas (A. hydrophila).
Plesiomonas (P. shigelloides).
3.3 Biegunki wirusowe:
Rotawirusy (A, rzadziej B i C).
Norwalk.
Adenowirusy (szczepy jelitowe:40/41).
Astrowirusy.
Caliciwirusy.
Koronawirusy.
3.4 Inne czynniki etiologiczne:
Pasożyty (Gardia lamblia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Blastomyces hominis).
Chlamydie (Ch. trachomatis).
Kryptosporidia (Cryptosporidium parvum).
3.5 Diagnostyka różnicowa.
Szereg chorób może klinicznie manifestować się objawami ostrej biegunki, wymagają one różnicowania z biegunką infekcyjną:
1. Nieprawidłowości anatomiczne, np. wady przewodu pokarmowego, zespoły poresekcyjne (zespoły „krótkiego jelita”).
2. Biegunki polekowe – antybiotykoterapia!-enterocolitis pseudomembranosa.
3. Alergia pokarmowa, np. alergia na białko mleka krowiego, alergia na soję i inne.
4. Nietolerancje pokarmowe, np. nietolerancja dwusacharydów (laktoza, maltoza, sacharoza, trechaloza).
5. Endokrynopatie – np. nadczynność tarczycy, ch. Addisona.
6. Nieswoiste zapalenia jelit (Colitis ulcerosa, ch. Leśniowskiego-Crohna).
7. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego.
8. Zatrucia, np. metale, grzyby, substancje używane w gospodarstwie domowym.
9. Nowotwory, np. rakowiak, guz chromochłonny.
10. Zespół Schoenleina-Henocha.
11. Z. hemolityczno-mocznicowy.
12. Z. Stevensa-Johnsona.
Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej (standardy medyczne, cyt. za poz. 21).
biegunka krwista,
znaczna (> 5 w polu widzenia) liczba leukocytów w stolcu,
podejrzenie cholery, biegunka o ciężkim przebiegu (odwodnienie> 10% mc.),
biegunka przewlekająca się,
względy epidemiologiczne (dochodzenie epidemiologiczne w zatruciach pokarmowych).
40-60% przypadków biegunki ma nieustaloną etiologię.
Algorytm diagnostyczny umożliwiający wstępne ustalenie etiologii ostrej biegunki, opracowany na podstawie objawów klinicznych oraz wyników podstawowych badań laboratoryjnych u 280 dzieci w wieku do 3 lat, leczonych w II Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia z powodu ostrej biegunki przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Algorytm diagnostyczny do wstępnego różnicowania etiologii bakteryjnej i wirusowej ostrej biegunki u dzieci.
| Czynnik etiologiczny | Temperatura ciała powyżej
38,1°C (% dzieci) | Bóle brzucha (% dzieci) | Krew w stolcu (%
dzieci) | OB po 1 h powyżej 25 mm (% dzieci) | Liczba
krwinek białych powyżej 1,5 x 103 (% dzieci) | Postacie młode granulocytów powyżej 3
(% dzieci) | Indeks m/d powyżej 0,05 (% dzieci) |
| E. coli-EPEC | 56,0 | 14,7 | 2,9 | 8,8 | 14,7 | 32,35 | 55,8 |
| S. enteritidis | 68,6 | 31,4 | 28,6 | 34,3 | 11,4 | 48,57 | 57,14 |
| S. typhimurium | 39,2 | 26,0 | 34,8 | 34,7 | 13,0 | 52,17 | 69,56 |
| C. jejuni | 25,0 | 29,1 | 45,8 | 25,0 | 16,6 | 29,16 | 41,66 |
| Rotawirusy | 19,1 | 14,2 | - | - | - | 4,7 | 9,52 |
| Etiologia nieznana | 9,1 | 37,0 | - | - | - | 9,09 | 9,09 |
Podejrzenie etiologii bakteryjnej:
Podejrzenie etiologii wirusowej:
4. OBJAWY KLINICZNE
W obrazie klinicznym choroby dominują liczne płynne stolce, wymioty, brak łaknienia, cechy odwodnienia, ubytek masy ciała, a w dalszej kolejności mogą dołączyć się objawy ze strony OUN. Większość z nich ma charakter niespecyficzny i jest związana z odwodnieniem, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi oraz kwasowo-zasadowymi. Na podstawie nasilenia objawów klinicznych ostrą biegunkę możemy podzielić na:
biegunkę o przebiegu lekkim, która nie zaburza w sposób istotny stanu ogólnego dziecka,
biegunkę o przebiegu ciężkim, której towarzyszy znaczne odwodnienie, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej oraz zatrucie toksynami bakteryjnymi.
Odwodnienie
Ocena kliniczna stopnia odwodnienia została przedstawiona w tabeli 2, 3. (Wytyczne WHO, wg. Manual for the treatment diarrhoea). Ma ona znaczenie w kwalifikacji dziecka do określonego sposobu postępowania (leczenie doustne lub leczenie drogą nawadniania pozajelitowego).
Tabela 2. Objawy kliniczne w zależności od stopnia odwodnienia.
| Analizowane objawy | Stopień odwodnienia |
(I)
Brak objawów odwodnienia | (II)
Odwodnienie nie wielkie lub umiarkowane | (III)
Odwodnienie ciężkie |
| Stan ogólny | spokojne, przytomne | niespokojne, pobudzone | podsypiające lub nieprzytomne, wiotkie |
| Gałki oczne | prawidłowo napięte | zapadnięte | bardzo zapadnięte, podsychające |
| £zy | obecne | brak | brak |
| Jama ustna, język | wilgotne | sucha | bardzo suche |
| Pragnienie | pije normalnie nie jest spragnione | pije łapczywie, spragnione | pije słabo, niezdolne do samodzielnego picia |
| Skóra | fałd skórny rozprostowuje się szybko | fałd rozprostowuje się powoli | fałd rozprostowuje się bardzo powoli |
| Ubytek wagi (%) | <5 | 5-10 | > 10 |
| Niedobór płynów (ml/kg) | <50 | 50-100 | > 100 |
Objawy "duże" odwodnienia
Objawy "małe" odwodnienia
Tabela 3. Objawy kliniczne w zależności od typu odwodnienia.
| Parametr | Izoosmotyczne | Hipoosmotyczne | Hiperosmotyczne |
| Skóra - barwa | szara | szara | szara |
| Temperatura skóry | zimna | zimna | zimna lub gorąca |
| Napięcie | obniżone | bardzo obniżone | dość dobre |
| Skóra przy dotyku | sucha | lepka | pogrubiała, ciastowata |
| Błony śluzowe | suche | lekko wilgotne | wysuszone |
| Gałki oczne | zapadnięte, miękkie | zapadnięte, miękkie | zapadnięte |
| Ciemię | zapadnięte | zapadnięte | zapadnięte |
| Stan psychiczny | senność | senność, śpiączka | pobudzenie, rozdrażnienie |
| Tętno | szybkie | szybkie | umiarkowanie przyspieszone |
| Ciśnienie | niskie | bardzo niskie | umiarkowanie obniżone |
Aby zakwalifikować dziecko do danej kategorii odwodnienia należ stwierdzić co najmniej 2 objawy wymienione w odpowiednim rzędzie w tym 1 „duży”.
Obliczanie zapotrzebowania podstawowego na wodę
Zapotrzebowanie podstawowe na wode zmienia się zależnie od od masy ciała dziecka (tab. 4.)
Tabela 4. Zapotrzebowanie na wodę w zależności od masy ciała dziecka.
| Masa ciała dziecka | Zapotrzebowanie |
| 0-10 kg masy ciała | 100 ml/kg m. c. |
| 10-20 kg masy ciała | 1000 ml + 50 ml/kg m. c. powyżej 10 kg |
| Powyżej 20 kg m. c. | 1500 ml + 20 ml/kg m. c. powyżej 20 kg |
| 1500-2000 ml/m2 powierzchni ciała |
Dodatkowo należy uzupełnić ok. 100-200 ml płynów na każdy płynny stolec.
Dodatkowo należy uwzględnić perspiratio insensibilis (ml/kg m. c./24 h) (tab. 5).
Tabela 5. Straty wody związane z parowaniem w zależności od wieku dziecka.
| Noworodek6 mies. | 6 mies.-5 lat | 5-10 lat | Młodzież |
| 40 | 30 | 20 | 10 |
Cele nawadniania (wytyczne WHO):
1. Wyrównanie niedoboru wody i elektrolitów poprzez stosowanie płynów do nawadniania doustnego (ang. oral rehydration solutions-ORS) lub drogą pozajelitową.
2. Uzupełnienie strat bieżących (biegunka, wymioty).
3. Pokrycie normalnego należnego dla wieku i wagi zapotrzebowania wodnego poprzez podaż płynów o małej zawartości Na (mleko matki, mieszanki modyfikowane, woda).
Zależnie od typu odwodnienia zmienia się zapotrzebowanie na płyny i elektrolity (tab. 6).
Tabela 6. Wielkość deficytu wody, sodu oraz potasu w zależności od typu odwodnienia.
| Typ odwodnienia | Wielkość deficytu |
| Woda (ml/kg) | Na (mEq/kg) | K (mEq/kg) |
| Izonatremia | 100-150 | 8-10 | 8-10 |
| Hipernatremia | 120-170 | 2-4 | 0-4 |
| Hiponatremia | 40-80 | 10-14 | 8-10 |
BIEGUNKA SEKRECYJNA I OSMOTYCZNA
Patomechanizm biegunki może być związany z działaniem substancji osmotycznych w świetle jelita bądź z nadmierną sekrecją do jelita elektrolitów oraz wody (tab. 7).
Tabela 7. Różnicowanie biegunki osmotycznej oraz sekrecyjnej.
| Biegunka osmotyczna | Biegunka sekrecyjna |
| Zwykle związana ze spadkiem aktywności dwusacharydaz,np. laktazy oraz uszkodzeniem kosmków jelitowych | Związana z działaniem toksyn bakteryjnych, pobudzeniem cyklazy adenylowej. Błona śluzowa jelita zwykle jest prawidłowa |
- pH stolca <6? substancje redukujące> 0,5%
- „pułapka osmotyczna” 2 x (Na + K)> 140 mOsm/l
- stężenie Na stolca <70 mmol/
- dobry efekt po wyłączeniu z diety dwucukrów
|
- pH stolca> 6
- substancje redukujące <0,5%
- „pułapka osmotyczna” 2 x (Na + K) <140 mOsm/l
- stężenie Na stolca> 70 mmol/l
- brak efektu leczenia żywieniowego
|
5. LECZENIE OSTREJ BIEGUNKI (STRATEGIA WHO)
Zapobieganie odwodnieniu poprzez wczesne podawanie płynów do nawadniania w warunkach domowych.
Leczenie doustnymi płynami glukozo-elektrolitowymi (ORS).
Nawadnianie dożylne w przypadkach ciężkiego odwodnienia.
Nieprzerwane żywienie doustne w czasie epizodu biegunki, wczesna realimentacja po chorobie (3-4 h od rozpoczęcia rehydratacji).
Stosowanie antybiotyków jedynie w określonych przypadkach.
Unikanie stosowania leków przeciwbiegunkowych.
Stosowanie płynów do nawadniania doustnego (ORS) wywołało znaczny spadek śmiertelności dzieci (np. w USA o ok. 71%) oraz obniżenie kosztów leczenia (10-krotnie!) (1, 6, 9, 11).
Zalecenia WHO oraz UNICEF dotyczące składu ORS:
Na – 90mmol/l,
Glukoza – 111 mmol/l,
KCL – 20 mmol/l,
NaHCO3 – 30 mmol/l,
Cytrynian trójsodowy (lub NaHCO3), bardziej zalecany jest cytrynian ze względu na lepszy smak oraz niepożądane działania związane ze stosowaniem NaHCO3 (wysoka osmolarność).
Stanowisko Grupy Roboczej ds. Leczenia Ostrej Biegunki ESPGHAN – w krajach wysoko rozwiniętych wydaje się, że stężenie sodu 90 mmol/l w roztworach ORS jest za wysokie, co może powodować niepożądane działania związane z leczeniem (hipernatremia!). Bardziej wskazane jest stosowanie roztworów o stężeniu Na – 60 mmol/l.
Powszechnie dostępne oraz często zwyczajowo stosowane płyny do nawadniania doustnego np. soki owocowe, coca-cola, rosół z kury, nie powinny być stosowane ze względu na dużą zawartość sacharozy oraz hiperosmolarność, co może powodować biegunkę osmotyczną (np. osmolarność soku jabłkowego wynosi ok. 700 mosmol/l!) (10, 21).
5. ELEMENTY LECZENIA OSTREJ BIEGUNKI
1. Nawadnianie doustne lub w razie konieczności nawadnianie pozajelitowe z pełnym wyrównaniem deficytów:
wodnych,
zaburzeń elektrolitowych,
zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej.
2. Leczenie żywieniowe oraz wczesna realimentacja (3-4 h po rozpoczęciu nawadniania).
3. Stosowanie probiotyków.
4. Ograniczenie stosowania leków przeciwbakteryjnych (antybiotyki, inne chemioterapeutyki) zależnie od indywidualnych wskazań.
5. Stosowanie preparatów kaolinowo-pektynowych,
6. Przeciwwskazanie do stosowania leków hamujących motorykę przewodu pokarmowego.
5.1 Nawadnianie
Sposób postępowania u dziecka z ostrą biegunką jest uzależniony od stopnia odwodnienia oraz innych towarzyszących objawów klinicznych. Kwalifikując dziecko do odpowiedniego sposobu leczenia, poza stopniem odwodnienia, należy uwzględnić:
Wiek dziecka – łatwość skrajnego odwodnienia u niemowląt i dzieci poniżej 3 roku życia.
Występowanie wymiotów oraz gorączki.
Pozajelitowe objawy chorobowe.
Towarzyszące biegunce inne choroby.
Status socjoekonomiczny dziecka (czy rodzice wykupią leki i będą stosować je zgodnie z ordynacją lekarską?).
Algorytm postępowania leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia (tab. 8).
Tabela 8. Postępownie lecznicze u dzieci z ostrą biegunką w zależności od stopnia odwodnienia.
| Sposób leczenia | Stopień odwodnienia |
I
Ubytek masy ciała <5%deficyt płynów <50 ml/kg | II
Ubytek masy ciała 5-10%deficyt płynów 50-100 ml/kg | III
Ubytek masy ciała> 10%deficyt płynów>100 ml/kg |
| Nawadnianie | Leczenie domowe: ORS | 4-6 h: Leczenie szpitalne- rehydratacja, następnie ORS | Leczenie szpitalne: Nawadnianie pozajelitowe, następnie ORS |
| ¯ywienie | Dieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja | Dieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja oraz inne rodzaje żywienia po zakończeniu rehydratacji | Dieta:
karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja oraz inne rodzaje żywienia po zakończeniu rehydratacji |
| Probiotyki, np. Lactobacillus GG |
| Chemioterapeutyki - w wybranych przypadkach |
| Wysokokaloryczne żywienie do 2 tygodni po ustąpieniu choroby |
Ryc. 1. Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia u dzieci.
Ryc. 2. Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia u dzieci (c.d.).
Szczegółowe postępowanie w zależności od stopnia odwodnienia dzieci oraz zasady terapii z uwzględnieniem realimentacji przedstawiają ryciny (ryc. 1 i 2 – str. 154 i 155) (Cytowane za poz. 21: Szajewska H., Mrukowicz J, Albrecht P.: Ostra biegunka – diagnostyka i leczenie Standardy Medyczne, 2000, 3), ORS-DNP: doustny płyn nawadniający
Preparaty do nawadniania doustnego dostępne w Polsce:
Gastrolit – (tabletki, proszek) o zawartości Na 60 mmol/l – osmolarność ok. 240 mosmol/l.
Saltoral – zawartość Na 90mmol/l, osmolarność 310 mosmol/l.
Ziołolit.
DNP – doustny płyn nawadniający (WHO – ORS) osmolarność 330 mosmol/l,
HiPP ORS 200, osmolarność 240 msmol/l.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Armon K. et al.: An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch. Dis. Child., 2001, 85(2):132-142. 2. Booth I.W.: Dietary management of acute diarrhoea in childhood. Lancet, 1993, 17, 341(8851):996-997. 3. Brown K.H. et al.: Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics, 1994, 93:17-24. 4. Brown K.H.: Dietary management of acute diarrheal disease: contemporary scientific issues. J Nutr., 1994, 124(8 Suppl):1455-1460. 5. Gracey M.: Nutritional effects and management of diarrhoea in infancy. Acta Paediatr., Suppl 1999, 88(430):110-26. 6. Guandalini S.: Treatment of acute diarrhea in the new millennium. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 30(5):486-489. 7. Guarino A. et al.: Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology Study Group for Smectite in Acute Diarrhea.: Smectite in the treatment of acute diarrhea: a nationwide randomized controlled study of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) in collaboration with primary care pediatricians. SIGEP Study Group for Smectite in Acute Diarrhea.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001, 32(1):71-75. 8. Guerrant R.L.: Lessons from diarrheal disease: Demography to molecular pharmacology. J. Infect. Dis., 1994, 169:1206-1218. 9. Kaila M. et al.: Treatment of acute diarrhoea in practice.: Acta Paediatr., 1997, 86(12):1340-1344. 10. Kim Y. et al.: Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2001, (2):CD002847. 11. Ladinsky M. et al.: The cost effectiveness of oral rehydration therapy for U.S. children with acute diarrhea. Med. Interface, 1996, 9(10):113-119. 12. Lifshitz F., Maggioni A.: The nutritional management of acute diarrhea in young infants. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1994, 19(2):148-150. 13. Rautanen T. et al.: Management of acute diarrhoea with low osmolarity oral rehydration solutions and Lactobacillus strain GG. Arch. Dis. Child., 1998, 79(2):157-160. 14. Richards L. et al.: Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr. Infect. Dis. J., 1993, 12(1):5-9. 15. Saavedra J.: Probiotics and infectious diarrhea. Am. J. Gastroenterol., 2000,95(1 Suppl):S16. 16. Sandhu B.K.: Early re-feeding in the management of acute diarrhoea. Acta Paediatr. 1995, 84(9):986-987. 17. Stolarczyk A. i wsp.: Probiotyki i prebiotyki w zapobieganiu i leczeniu chorób u dzieci. Terapia, 2002, 1(2):39-42. 18. Sullivan P.B.: Nutritional management of acute diarrhea. Nutrition, 1998, 14(10):758-762. 19. Szajewska H., Albrecht P.: Wczesna czy późna realimentacja w ostrych biegunkach u dzieci. Ped. Pol., 1997, 72(2):129-133. 20. Szajewska H. et al.: Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 30(5):522-527. 21. Szajewska H. i wsp..: Ostra biegunka – diagnostyka i leczenie. Standardy Medyczne, 2000, 3.
