© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 168-173
Andrzej Stawarski
Diagnostyka i leczenie przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci
The diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
The principles of the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis in children are presented. The author recommend that children suspected of chronic pancreatitis should be diagnosed and next treated at the gastroenterologist centers with the possibility of complex diagnostic procedure including exocrine pancreatic function tests, imaging and endoscopic techniques.
Przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) jest ciągłym procesem zapalnym, prowadzącym do nieodwracalnych zmian morfologicznych trzustki (włóknienie) i stopniowego, postępującego upośledzenia jej czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej (4, 27).
Częstość występowania pzt w ogólnej populacji nie jest dokładnie określona, wg danych różnych autorów waha się pomiędzy 0,04% a 5%. Brak jest dokładnych danych dotyczących częstości występowania pzt w populacji dziecięcej, choć podkreśla się, że u dzieci choroba może występować częściej, niż jest rzeczywiście rozpoznawana. Na podstawie danych epidemiologicznych podkreśla się fakt stałego wzrostu zachorowań na pzt oraz stopniowego obniżania się wieku, w którym dochodzi do wystąpienia pierwszych objawów, a następnie rozpoznania tej choroby. Wpływ na to ma wiele czynników związanych m.in. ze stylem życia, sposobem odżywiania się, ale również z większą świadomością lekarzy i z coraz doskonalszymi metodami diagnostycznymi. Przyczyny pzt u dzieci są bardzo różnorodne, od defektów genetycznych (mutacje w genie CFTR odpowiedzialne za najczęstszą w wieku dziecięcym przyczynę niewydolności części zewnątrzwydzielniczej trzustki – mukowiscydozę, mutacje w genie kodującym trypsynogen kationowy znajdujący się na chromosomie 7q35, mutacje w genie SPINK1, inne), poprzez wrodzone defekty metaboliczne, wady rozwojowe trzustki (trzustka dwudzielna, trzustka obrączkowata), wady wrodzone przewodów trzustkowych i/lub dróg żółciowych, aż do etiologii zbliżonej do postaci występujących u ludzi dorosłych (1, 2, 20, 22, 24, 25, 27). Opracowane i zaproponowane zostały kryteria, na podstawie których ustala się rozpoznanie pzt oraz wyodrębnia się grupę pacjentów wysoce podejrzanych o istnienie tej choroby i w związku z tym wymagających dalszego monitorowania dla postawienia ostatecznej diagnozy (4). Kryteria rozpoznania pzt przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne przewlekłego zapalenia trzustki (wg Homma T., 4).
Poniższe kryteria stosuje się do pacjentów z objawami klinicznymi, sugerującymi przewlekłe zapalenie trzustki (pzt). Rozpoznanie pzt można postawić, gdy występuje u pacjenta co najmniej jedno z poniższych kryteriów. U pacjentów podejrzanych o pzt, bez typowych objawów klinicznych poniższe badania należy powtórzyć po kilku miesiącach od badań wykonanych po raz pierwszy. Kolejność procedur diagnostycznych została przedstawiona zgodnie z najczęściej stosowaną w praktyce klinicznej.
| Grupa | Badanie | Przewlekłe zapalenie trzustki | Prawdopodobne przewlekłe zapalenie trzustki |
| 1a. | Ultrasonografia | Obecność kamieni trzustkowych widocznych w postaci ognisk hiperechogennych z następowym cieniem akustycznym poza nimi | Obecność wewnątrztrzustkowych ognisk hiperechogennych, nieregularne poszerzenie przewodu trzustkowego lub zmiana kształtu trzustki wraz z jej nieregularnym obrysem zewnętrznym |
| 1b. | Tomografia komputerowa | Obecność kamieni trzustkowych uwidocznionych jako zwapnienia wewnątrztrzustkowe | Deformacja kształtu trzustki oraz nierówne obrysy zewnętrzne narządu |
| 2. | Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna | 1) Nieregularne poszerzenie przewodów trzustkowych o różnym stopniu nasilenia obejmujące cały narząd, lub
2) Nieregularne poszerzenie przewodu Wirsunga i jego odgałęzień proksymalnie do miejsca całkowitego lub częściowego uniedrożnienia przewodu Wirsunga (z obecnością kamienia lub czopa proteinowego) | Nieregularne poszerzenie jedynie przewodu Wirsunga: stwierdzenie zmian sugerujących obecność wewnątrz przewodów trzustkowych niecieniujących kamieni lub czopów proteinowych |
| 3a. | Sonda sekretynowa | Nieprawidłowe niskie stężenie dwuwęglanów w połączeniu z niską aktywnością enzymów dwunastniczych w soku trzustkowym lub niską objętością soku trzustkowego | Nieprawidłowe niskie stężenie dwuwęglanów w soku trzustkowym lub niska aktywność enzymów dwunastniczych w soku trzustkowym wraz z niską objętością soku trzustkowego |
| 3b. | Testy czynnościowe nieinwazyjne | - | Równoczesne stwierdzenie nieprawidłowości w teście NBT-PABA oraz niska aktywność chymotrypsyny w kale wykazane w dwóch badaniach wykonanych w odstępie kilku miesięcy |
| 4. | Badanie histopatologiczne | Nieregularne zwłóknienie z destrukcją i ubytkiem miąższu części zewnątrzwydzielniczej trzustki w materiale biopsyjnym lub śródoperacyjnym. Zwłóknienie ma charakter nieregularny i ogniskowy w przestrzeniach międzyzrazikowych. Obecność jedynie śródzrazikowego włóknienia nie jest swoista dla pzt. | Zwłóknienie śródzrazikowe z obecnością co najmniej jednego z następujących objawów: ubytek miąższu zewnątrzwydzielniczego lub obecność torbieli rzekomych. |
| 5. | Inne | Wykazanie czopów proteinowych, kamieni trzustkowych, hiperplazji i metaplazji nabłonka przewodów trzustkowych oraz torbieli trzustki | - |
OBJAWY KLINICZNE PZT
Objawy kliniczne pzt pojawiają się późno w przebiegu choroby, są mało charakterystyczne, a w momencie ustalenia prawidłowego rozpoznania nieodwracalne zmiany w trzustce są z reguły bardzo zaawansowane. Najczęściej obserwowanymi objawami klinicznymi są mało charakterystyczne przewlekłe bóle brzucha zlokalizowane najczęściej tuż powyżej pępka, rzadziej w lewym lub prawym podżebrzu, wzdęcia brzucha, nudności, wymioty, pogorszenie łaknienia, zahamowanie tempa przyrostu masy ciała lub nawet jej spadek. W przypadkach bardziej zaawansowanej choroby pojawia się biegunka tłuszczowa spowodowana upośledzeniem trawienia tłuszczy, znaczne zaś uszkodzenie trzustki prowadzić może do wystąpienia objawów cukrzycy (1, 10, 20, 23). Dla ustalenia rozpoznania pzt konieczne jest wykonanie badań oceniających morfologię oraz czynność trzustki (1, 10, 20). W tabeli 2 zestawiono badania najczęściej wykorzystywane w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki.
Tabela 2. Badania obrazowe i testy czynnościowe stosowane w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki (zmodyfikowane, w oparciu o [23]).
| Badania obrazowe | Testy czynnościowe |
| Pośrednie | Bezpośrednie |
| Inwazyjne (wymagające sondowania dwunastnicy) | Nieinwazyjne |
- ultrasonografia
- tomografia komputerowa
- endoultrasonografia
- magnetyczny rezonans
jądrowy
- cholangiopankreatografia
magnetycznego rezonansu jądrowego
- endoskopowa cholangio-
pankreatografia wsteczna
|
- test Lundha i jego modyfikacje
- oznaczanie laktoferyny
i innych markerów
proteinowych pzt w soku
- dwunastniczym lub w soku trzustkowym
|
- wydalanie tłuszczy w 3-dobowej zbiórce kału
- test NBT-PABA
- test pankreolaurylowy
- test oddechowy z trójglicerydami znakowanymi 13C lub 14C
- jontoforeza pilokarpinowa (przy
podejrzeniu mukowiscydozy)
- aktywność trzustkowej elastazy-1
w kale
- aktywność trypsyny w kale
- aktywność chymotrypsyny
w kale
|
- test sekretynowo-
-pankreozyminowy
- test sekretynowo-?
-cholecystokininowy lub
cholecystooktapeptydowy? (CCK-8)
- test sekretynowo-ceruleinowy
- test sekretynowo-mombezynowy
- trzustkowa elastaza-1 w soku
dwunastniczym
|
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA TRZUSTKI
Dla oceny morfologii trzustki w diagnostyce pzt wykorzystuje się badania radiologiczne (przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, cholangiopankreatografia magnetycznego rezonansu jądrowego), badania ultrasonograficzne (klasyczna ultrasonografia przezbrzuszna, endoultrasonografia), oraz endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną.
Konwencjonalne badania radiologiczne
W przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej u dzieci z przewlekłym zapaleniem trzustki stwierdzić można obecność zwapnień zlokalizowanych w rzucie trzustki. Pojawiają się one z reguły u pacjentów z bardzo zaawansowaną niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki jako późne powikłanie tej choroby, ale można je stwierdzić również w okresie początkowym pzt, gdy nie stwierdza się jeszcze biegunki tłuszczowej (6, 10).
Rtg klatki piersiowej w przypadku wystąpienia zaostrzeń i/lub powikłań pzt pozwala na rozpoznanie m.in. obecności płynu w jamie opłucnowej, wolnego powietrza pod kopułami przepony lub objawów, ew. niedrożności jelit.
Ultrasonografia jamy brzusznej
Ultrasonografia klasyczna jest metodą obrazową z wyboru we wstępnej diagnostyce pzt u dzieci. Czułość badania usg w rozpoznawaniu pzt określa na ok. 60-70%. U chorych na pzt w obrazie ultrasonograficznym obserwuje się zwiększenie wymiarów trzustki, struktura miąższu narządu staje się nieregularna a echogeniczność globalnie podwyższona. W obrębie miąższu trzustki stwierdzić można obecność zwapnień, u ok. 40% pacjentów obserwuje się współistnienie ogniskowego powiększenia fragmentów narządu. Najbardziej charakterystycznym obrazem ultrasonograficznym w pzt jest stwierdzenie poszerzenia przewodu trzustkowego i obecności w nim zwapnień oraz obecności pseudotorbieli trzustki. Wszystkie powyższe zmiany są charakterystyczne dla zaawansowanych postaci pzt. Należy jednak pamiętać, że u wielu pacjentów, a szczególnie dzieci, w początkowym okresie pzt obraz ultrasonograficzny trzustki może nie wykazywać żadnych zmian. Ocena szerokości przewodu trzustkowego po stymulacji sekretyną umożliwia w części przypadków precyzyjniejsze rozpoznanie pzt (4, 6, 10, 15, 23).
Ultrasonografia endoskopowa (endoultrasonografia)
Endoultrasonografia umożliwia otrzymanie obrazów miąższu trzustki oraz przewodów trzustkowych o większej rozdzielczości i dokładności w porównaniu z klasycznym przezbrzusznym badaniem ultradźwiękowym. Pozwala ona więc na wykrycie zmian znacznie wcześniej niż w klasycznym badaniu usg. Jest to metoda jednakże sporadycznie wykorzystywana u dzieci, a ze względu na jej koszty i inwazyjność nie może stanowić badania screeningowego (8, 9, 10, 15, 26).
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa znajduje powszechne zastosowanie w diagnostyce pzt. Należy jednakże pamiętać o ograniczeniach tej metody (podobnie jak i ultrasonografii) w rozpoznawaniu najwcześniejszych stadiów pzt. Czułość i swoistość obydwu tych metod jest określana na ok. 80-90%. Dodatkowo, brak jest korelacji pomiędzy stanem wydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki a nasileniem i charakterem zmian stwierdzanych w tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii. W oparciu o rodzaj i nasilenie zmian stwierdzanych w trzustce badaniem tomografii komputerowej i ultrasonografii, opracowano klasyfikację pzt (tab. 3) (10) analogicznie do klasyfikacji zmian stwierdzanych w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (klasyfikacja Cambridge). Zastosowanie spiralnej tomografii komputerowej pozwala na dokładniejszą ocenę zmian w trzustce w przebiegu pzt. Metoda ta jest jednak obecnie dostępna jedynie w niewielu ośrodkach (10, 21).
Tabela 3. Klasyfikacja Cambridge morfologii trzustki w przewlekłym zapaleniu trzustki (ocena na podstawie zmian stwierdzanych w tomografii komputerowej i ultrasonografii [za Lankisch (10)].
| Nasilenie pzt | Charakter zmian stwierdzanych w tomografii komputerowej i ultrasonografii |
| Norma | Przewód Wirsunga <2 mm
Prawidłowa wielkość i kształt trzustki
Miąższ trzustki jednorodny |
| Obraz niejednoznaczny (wątpliwy) | Występowanie jedynie jednej z niżej wymienionych zmian
Przewód Wirsunga szerokości 2-4 mm
Nieznaczne powiększenie trzustki (<2 x normy)
Miąższ trzustki niejednorodny |
| Łagodne nasilenie zmian | Występowanie co najmniej dwóch spośród wymienionych nieprawidłowości:
Przewód Wirsunga szerokości 2-4 mm
Nieznaczne powiększenie trzustki (<2 x normy)
Miąższ trzustki niejednorodny |
| Umiarkowane nasilenie zmian | Niewielkie torbiele (<10 mm) Przewody trzustkowe nieregularne
Ogniska odpowiadające ostremu zapaleniu trzustki w miąższu narządu
Zwiększona echogeniczność ścian przewodów trzustkowych
Nieregularne zarysy zewnętrzne trzustki |
| Zmiany zaawansowane | Jak przy umiarkowanym nasileniu zmian + jedna z niżej wymienionych nieprawidłowości
Obecność dużych torbieli (o średnicy> 10 mm)
Znacznego stopnia powiększenie narządu (> 2 x norma)
Ubytki wypełnienia światła przewodów trzustkowych lub stwierdzenie kamieni w przewodach trzustkowych
Niedrożność przewodów trzustkowych, ich zwężenie lub znacznego stopnia nieregularność przebiegu
Naciekanie przez zmieniony zapalnie miąższ trzustki sąsiednich narządów |
Magnetyczny rezonans jądrowy
Ocena zmian w trzustce w przebiegu pzt za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI) pozwala na wykrycie jedynie zmian o dość znacznym stopniu zaawansowania, podobnie jak w przypadku wyżej opisanych technik (ultrasonografia i tomografia komputerowa). Wprowadzenie techniki cholangiopankreatografii magnetycznego rezonansu jądrowego (MRCP) pozwoliło na dokładniejszą, w porównaniu z MRI, ocenę przewodów trzustkowych oraz zmian w nich występujących. MRCP jest techniką nieinwazyjną, omijającą promieniowanie jonizujące, nie wymagającą specjalnego przygotowania pacjenta czy jego premedykacji oraz nie niosącą z sobą ryzyka powikłań w postaci ostrego zapalenia trzustki. Przy obecnym zaawansowaniu technicznym i obecnym stanie wiedzy MRCP wydaje się być wstępnym badaniem z wyboru u pacjentów podejrzanych o zmiany przewodowe w przebiegu pzt, poprzedzającym ew. diagnostyczno-terapeutyczną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (10, 21). Należy jednak zdawać sobie w pełni sprawę z ograniczeń tej metody w postaciach o niewielkim zaawansowaniu zmian w trzustce (21).
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Barra E., Teisseyre M.: Przewlekłe zapalenie trzustki u dzieci, Standardy Med., 2000, 1:14-18. 2. Dodge J.A.: Paediatric and hereditary aspects of chronic pancreatitis., Digestion, 1998, 59 (supl.4): 49-59. 3. Dominguez-Munoz J.E., Malfertheiner P.: Optimized serum pancreolauryl test for dif-ferentiating patients with and without chronic pancreatitis., Clin.Chem., 1998, 44, 4: 869-75. 4. Homma T.: Criteria for pancreatic disease diagnosis: diagnostic criteria for chronic pancreatitis, Pancreas, 1998, 16, 3:250-254. 5. Ignyś I., Linke K.: Endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna i jej zastosowanie w chorobach trzustki u dzieci, Gastroenterol. Pol., 1998, 5, 3:243-7. 6. Iwańczak F., i wsp.: Przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki u dzieci. Materiał własny., Gastroenterol.Pol.,2001,8, 1:87-91. 7. Kataoka K. i wsp.: Diagnosis of chronic pancreatitis using noninvasive tests of exocrine pancreatic function-comparison to duodenal intubation tests. Pancreas 1997, 15, 4:409-15. 8. Knox T.A.: Endosopic ultrasound., Surg. Endosc., 1998, 12:1088-90. 9. Kohut M.: Ultrasonografia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu chorób trzustki, Gastroenterol. Pol., 1998, 5, 3:273-9. 10. Lankisch P.G., Banks P.A.: Pancreatitis., Springer – Verlag, Berlin Heidelberg, 1998. 11. Layer P. i wsp.: Pancreatic enzyme replacement therapy., Curr. Gastroenterol. Rep., 2001, 3:101-8. 12. Leodolter A. i wsp.: Porównanie dwóch bezzgłębnikowych testów czynnościowych w ocenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki małego i średniego stopnia, E.J.G.H., wydanie polskie, 2001, 4, 7:2-5. 13. Łaszewicz W.: Komentarz do: Leodolter A. i wsp.: Porównanie dwóch bezzgłębnikowych testów czynnościowych w ocenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki małego i średniego stopnia., E.J.G.H., wydanie polskie, 2001, 4, 7:6. 14. Małecka-Panas E. i wsp.: Porównanie wartości trzech pośrednich testów czynnościowych trzustki w zaawansowanej postaci przewlekłego zapalenia tego narządu – doświadczenia własne., Pol. Arch. Med. Wew., 1995, 94, 4:315-23. 15. Martinez-Noguera A.: Ultrasound of the pancreas: update and controversies., Eur. Radiol., 2001, 11:1594-1606. 16. Ochi K. et al.: Chronic pancreatitis: functional testing. Pancreas, 1998, 16, 3, 343-8. 17. Pavone P. et al.: MRI of the biliary and pancreatic ducts, Eur. Radiol., 1999, 9:1513-22. 18. Perelli L. i wsp.: Endoscopic treatment of chronic idiopathic pancreatitis in children., J. Ped. Surg., 1996, 31, 10:1396-1400. 19. Petersen C. et al.: Surgical therapy and follow – up of pancreatitis in children., J.P.G.N., 1997, 25:204-9. 20. Pietzak M.M., Thomas D.W.: Zapalenie trzustki u dzieci., Pediatr. po Dypl., 2001, 5, 4:16-24. 21. Robinson P.J.A., Sheridan M.B.: Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging., Eur. Radiol., 2000, 10:401-8. 22. del Rosario J.F. et al.: Chronic pancreatitis in a patient with cystic fibrosis and clinical pancreatic insufficiency., J. Pediatr., 1995, 126, 6:951-2. 23. Tytgat G.N.J., Bruno M.J.: Chronic pancreatitis., Times Mirror Internat. Publishers Limited, London, 1996. 24. Weizman Z.: An update on diseases of the pancreas in children., Curr. Opin. Pediatr., 1997, 9, 5:494-7. 25. Werlin S.L.: Disorders of the pancreas in children., Curr. Opin. Pediatr., 1998, 10, 5:507-11. 26. Wierzbicka-Paczos E., Butkiewicz J.: Przydatność endoskopowej ultrasonografii do diagnostyki chorób trzustki i dróg żółciowych., Gastroenterol. Pol., 1998, 5, 1:47-51. 27. Witt H., Becker M.: Genetics of chronic pancreatitis., J.P.G.N., 2002, 34:125-136.
