© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 218-222
Janusz Książyk
Karmienie naturalne a rozwój
Breast feeding and development
z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia, Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
w Warszawie
Zastępca Dyrektora IPCZD ds. nauki: doc. dr hab. med. Janusz Książyk
Co oznacza termin „karmienie naturalne”? W rozumieniu kobiet z wyższym wykształceniem, dobrze sytuowanych i świadomych swojego macierzyństwa pojęcie to oznacza karmienie piersią. Dla kobiet mieszkających w rejonie tzw. strukturalnego bezrobocia, zagrożonych ubóstwem i nieczęsto korzystających z kontaktu ze służbą zdrowia „karmienie naturalne” oznacza karmienie piersią tylko w granicach czasu, wyznaczonych przez potrzeby dnia codziennego. I nie zawsze te potrzeby zgodne są ze schematem zalecanym przez instytuty naukowo-badawcze.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca karmienie wyłącznie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka. Korzystne jest utrzymanie karmienia piersią do końca pierwszego roku życia dziecka przy stopniowym wprowadzaniu odpowiednich grup pokarmów w drugim półroczu. W tym duchu opracowane są polskie zalecenia (1).
Najczęstsze błędy w karmieniu niemowląt wynikają ze zbyt wczesnego wprowadzania pokarmów innych niż mleko. W publikacji WHO z roku 2000 podano definicję czasu wprowadzania innych niż mleko pokarmów (2).
„Trwają dyskusje, kiedy dokładnie należy wprowadzić pokarmy uzupełniające. Panuje zgodność, że optymalny wiek jest różny w indywidualnych przypadkach niemowląt, a problem dotyczy określenia, czy rekomendacje powinny dotyczyć wieku „między 4. a 6. miesiącem”, czy „około 6 miesiąca”. Dla wyjaśnienia: „6 miesiąc” oznacza koniec 6 miesięcy życia, a „4 miesiące” oznaczają koniec – a nie początek – 4. miesiąca życia”. I dalej: „Fachowi pracownicy służby zdrowia mogą źle interpretować rekomendacje, zalecając wprowadzenie pokarmów uzupełniających przed 4. miesiącem życia”.
Ta ostatnia uwaga odnosi się do tych niemowląt, które karmione są butelką, gdyż karmione piersią powinny otrzymać pokarmy uzupełniające po ukończeniu 6 miesięcy życia. Ważne w cytowanych fragmentach jest jednak to, jak należy interpretować wiek niemowląt, odpowiedni dla dokonywania zmian w sposobie karmienia.
Jak to już wspomniano, wszystkie ważne organizacje ponadnarodowe i narodowe zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia. Karmienie piersią jest celem i programem, jest też wyznacznikiem poziomu ekonomicznego społeczeństwa i poziomu jego rozwoju. W tym ostatnim aspekcie – w ocenie rozwoju – zamyka się pewien krąg historycznych przemian: od czasów, gdy karmienie piersią było jedyną metodą żywienia niemowlęcia do czasów, gdy stało się ideologią postępu w dobie niebywałego postępu nauki i techniki.
Skoro wprowadzanie pokarmów innych niż pokarm naturalny (kobiecy) w pewnym okresie rozwoju niemowlęcia traktujemy jako zjawisko prawidłowe, to może warto zdefiniować inaczej pojęcie „karmienia naturalnego”. Proponuję następującą definicję:
Karmienie naturalne niemowlęcia oznacza karmienie wyłącznie mlekiem kobiecym przez okres pierwszych sześciu miesięcy życia, z wprowadzaniem pokarmów uzupełniających po rozpoczęciu siódmego miesiąca życia i z kontynuacją karmienia mlekiem kobiecym do końca pierwszego roku życia.
Określenie optymalnej długości wyłącznego karmienia piersią jest przedmiotem analizy piśmiennictwa przedstawianej w The Cochrane Library. Opublikowany w roku 2002 artykuł na ten temat (3) na podstawie oceny 20 badań (9 z krajów rozwijających się; 11 z krajów rozwiniętych) zawiera wnioski, które potwierdzają, że wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy i dłużej, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, nie jest związane z niedoborami masy ciała i długości niemowląt. Analiza zmian masy ciała i długości u dzieci w wieku 2-24 miesiące wykazała, że nie były one zależne od tego, kiedy wprowadzone zostały pokarmy uzupełniające: w okresie 2-8 miesięcy życia lub 12-24 miesięcy. Badanie to nie pozwala jednak wyciągać wniosków o roli karmienia piersią w kontekście wprowadzania pokarmów uzupełniających (4).
W badaniach amerykańskich (The Third US National Health and Nutrition Examination Survey) (5) oraz w badaniach europejskich (The Euro-Growth Study) (6) stwierdzono, że przedłużone i wyłączne karmienie piersią jest związane z wolniejszym wzrastaniem w niemowlęctwie, ale dochodzi do wyrównania różnic po okresie niemowlęctwa.
Badania nad zrozumieniem różnic wzrastania niemowląt karmionych piersią i karmionych butelką, przeprowadzone przez lekarzy amerykańskich, wykazały, że zarówno lekarze rodzinni jak i lekarze-rezydenci nie uświadamiają sobie, że niemowlęta karmione piersią mogą rosnąć wolniej po czwartym miesiącu życia (7).
Metaanaliza prac dotyczących związku karmienia piersią z rozwojem funkcji poznawczych wykazała, że karmienie piersią, bardziej niż karmienie mieszankami, wpływa na lepszy rozwój poznawczy dzieci w wieku 6-23 miesięcy (8). Stwierdzono, że różnice te są bardziej nasilone w grupie niemowląt urodzonych z małą masą urodzeniową oraz że dobroczynny efekt karmienia piersią był tym większy, im dłużej dzieci otrzymywały pokarm ludzki. Wysunięte wnioski zostały poddane krytyce (9) i krytyka ta wynikała z opinii, że rozwój dziecka zależy nie tylko od tego, czym jest karmione, ale też jak jest karmione. Pozycja leżąca sprzyja na przykład wystąpieniu utajonego zapalenia ucha środkowego. Może to wywołać okresową głuchotę, która obniży zdolności poznawcze dziecka, co w testach rozwoju zostanie ocenione jako niski werbalny iloraz IQ, a może też skutkować zaburzeniami zachowania. Można sądzić, że dzieci karmione w nocy nieustannie butelką lub piersią prawdopodobnie w jednakowym stopniu narażone są na ujemne wpływy pozycji leżącej na ich rozwój.
Ważnym aspektem wpływu potencjalnych niedoborów żywieniowych na rozwój dzieci jest zapobieganie niedokrwistości u niemowląt. Wiemy, że u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym niedokrwistość z niedoboru żelaza powoduje upośledzenie rozwoju i zaburzenia w zachowaniu i jeżeli niedobór żelaza utrzymuje się w późniejszym okresie życia, to upośledzenie rozwoju może utrzymywać się także w wieku szkolnym. Niedokrwistość u małych dzieci powoduje więc umiarkowane opóźnienie umysłowe (10, 11), nie odpowiadające na leczenie żelazem (12). Oznaczać to może zakwalifikowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza do czynników ryzyka prawidłowego rozwoju. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w wieku 6 miesięcy może skutkować zaburzeniami mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego (13). Biologiczna rola żelaza polega przecież nie tylko na udziale w produkcji hemoglobiny i mioglobiny, ale także na udziale w pracy szeregu układów enzymatycznych i przenoszeniu elektronów w cytochromach oraz na udziale w tworzeniu mieliny w rozwijającym się mózgu (14). Rola żelaza jest istotna od momentu poczęcia, gdyż kobiety ze względnie wystarczającymi zapasami żelaza na początku ciąży, demonstrują jego niedobory w późniejszych jej okresach (15). Niedokrwistość z niedoboru żelaza w ciąży może mieć związek z małą urodzeniową masą ciała dziecka w wyniku przedwczesnego porodu (16). Szczególne znaczenie żelaza podkreśla fakt, że istnieje związek przedwczesnych porodów z wczesną niedokrwistością z niedoboru żelaza, ale nie ma go w przypadkach niedokrwistości bez niedoborów żelaza oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza w trzecim trymestrze ciąży (17). Obserwowano też wpływ suplementacji żelazem u ciężarnych na wyższą punktację Apgar u noworodków (18). Dzieci matek z niedokrwistością mają też większą skłonność do niedokrwistości (19), chociaż uważa się, że stan zasobów żelaza u płodu jest względnie niezależny od zasobów matczynych (20).
Opisy niedokrwistości u dzieci często koncentrują się na ich drażliwości, apatii i braku łaknienia, a wyniki badań psychomotorycznych wykazują zaburzenia rozwoju (21). Trudno jest jednak precyzyjnie odróżnić wpływ niedoboru żelaza od wpływu czynników środowiskowych, szczególnie w populacjach zaniedbanych i biednych. Nie wszyscy też zgadzają się, że zaburzenia procesu uczenia są trwałe (22).
Rola karmienia piersią w zapobieganiu niedokrwistości u niemowląt jest znacząca, skoro z mleka kobiecego wchłania się 50% zawartego w nim żelaza, a z mieszanki mlecznej tylko 12%. Mleko naturalne, kobiece zawiera 0,5 mg Fe w litrze (23). Jest to znacznie mniej niż w dostępnych w Polsce mlekach przemysłowych: stężenie Fe wynosi – 5-8 mg/l w mlekach początkowych oraz – 8-13 mg/l w mlekach następnych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Książyk J.i wsp.: Zalecenia żywienia niemowląt. Standardy Medyczne 2001, 7/8:3. 2. Kim Fleisher Michaelsen et al.: Feeding and Nutrition of Infants and Young Children. WHO Reg. Office for Europe, Copenhagen, 2000: European Series, No 87); 176. 3. Kramer M.S., Kakuma R.: Optimal duration of exclusive breastfeeding (Cochrane Review). W: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 4. Carruth B.R. et al.: Addition of supplementary foods and infant growth (2 to 24 months). Journal of the American College of Nutrition 2000, 19(3):405-12. 5. Hediger M. et al.: Early infant feeding and growth status of US-born infants and children aged 4-71 mo: analysis from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72:159-67. 6. Haschke F., van´t Hof M.: Euro-growth study groups. Euro-Growth references for breast-fed boys and girls: influence of breast-feeding and solids on growth until 36 months of age. JPGN 2000, 31:S60-S71. 7. Guise J.M., Freed G.: Resident physicians´ knowledge of breastfeeding and infant growth. Birth. 2000, 27(1):49-53. 8. Anderson J.W. et al.: Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr. 1999, 70:525-530. 9. AG Gordon (letter to the editor): Breast-feeding, breast-milk feeding, and intelligence quotient. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72:1063-1064. 10. Watkins W.E., Pollitt E.: Iron deficiency and cognition among school-age children. W: Brain, behavior and iron in infant diet. (wyd.: Dobbing J.), Springer Verlag, London 1990, 179-197. 11. Hurtado E.K. et al.: Early childhood anemia and mild or moderate mental retardation. Am. J. Clin. Nutr. 1999, 69:115-119. 12. Lozoff B.: Has iron deficiency been shown to cause altered behavior in infants? W: Brain, behavior and iron in infant diet. (wyd.: Dobbing J.), Springer Verlag, London 1990, 107-131. 13. Roncagliolo M. et al.: Evidence of altered central nervous system development in infants with iron deficiency anemia at 6 mo: delayed maturation of auditory brainstem responses. Am. J. Clin. Nutr. 1998, 68:683-690. 14. Larkin EC, Rao G.A.: Importance of fetal and neonatal iron: adequacy for normal development of the central nervous system. W: Dobbing J (ed.) Brain, behaviour and iron in the infant diet. London: Springer-Verlag, 1999, 43-62. 15. Puolakka J. et al.: Serum ferritin as a measure of stores during and after normal pregnancy with and without iron supplementation. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1980, 95 (suppl): 43-51. 16. Murphy J.F. et al.: Relation of hemoglobin levels in the first and second trimesters to outcome of pregnancy. Lancet 1986, 1:992-995. 17. Scholl T.O. et al.: Anaemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a prospective study. Am. J. Clin. Nutr. 1992, 55:985-988. 18. Preziosi P. et al.: Effects of iron supplementation on the iron status of pregnant women: consequences for newborns. Am. J. Clin. Nutr. 1997, 66:1178-1182. 19. Colomer J.: Anaemia during pregnancy as a risk factor for infant iron deficiency: report from the Valencia Infant Anaemia Cohort (VIAC) study. Paediatr. Perinat.Epidemiol. 1990, 4:196-204. 20. Gaspar M.J. et al.: Relationship between iron status in pregnant women and their babies. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1993, 72:534-537. 21. Lansdown R., Wharton B.A.: Iron and mental and motor behaviour in children. W: Iron, nutrition and physiological significance: report of the British Nutrition Foundation Task Force. London: Chapman and Hall, 1995, 65-78. 22. Soewondo S. et al.: Effects of iron deficiency on attention and learning processes in preschool children: Bandung, Indonesia. Am. J. Clin. Nutr. 1989, 50:667S-673S. 23. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998; 47 (No. RR-3): 1-25. 24. Auestad N. et al.: Growth and development in term infants fed long-chain polyunsaturated fatty acids: a double-masked, randomized, parallel, prospective, multivariate study. Pediatrics 2001, 108(2):372-81. 25. Birch, Eileen E. et al.: A randomized controlled trial of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of formula in term infants after weaning at 6 wk of age. Am. J. Clin. Nutr. 2002, 75:570-580. 26. Horwood L.J., Fergusson D.M.: Breastfeeding and later cognitive and academic outcomes. Pediatrics 1998, 101:9. 27. Heird W, Klish W.: Incomplete data hampers fatty acid guidance. American Association of Pediatrics News 1996, 22. 28. Innis S.M. et al.: Are human milk long-chain polyunsaturated fatty acids related to visual and neural development in breast-fed term infants? Journal of Pediatrics 2001, 139:532-538. 29. ESPGAN Committee on Nutrition. Committee report. Comment on the content and composition of lipids in infant formulas. Acta Paediatrica Scandinavica 1991, 80:887. 30. ESPGHAN Committee on Nutrition. Comment on the vitamin E content in infant formulas, follow-on formulas and formulas for low birthweight infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1998, 26:351. 31. Whitaker R.C. et al.: Predicting Obesity in Young Adulthood from Childhood and Parental Obesity. N Engl J Med 1997, 337:869-873. 32. von Kries R. et al.: Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ1999, 319:147-150. 33. Hediger M.L. et al.: Association Between Infant Breastfeeding and Overweight in Young Children. JAMA 2001, 285:2453-2460. 34. Gillman M.W. et al.: Risk of Overweight Among Adolescents Who Were Breastfed as Infants. JAMA 2001, 285:2461-2467. 35. Raisler J. et al.: Breast-feeding and infant illness: a dose- response relationship? Am. J. Public. Health. 1999, 89:25-30.
