© Borgis - Nowa Pediatria 1/2003, s. 9-16
Elżbieta Maciorkowska, Maciej Kaczmarski, Katarzyna Kondej-Muszyńska, Mirosława Pietruczuk, Bożena Nowowiejska, Izabela Roszko, Justyna Cieśla, Agata Zielińska
Łysienie plackowate i bielactwo u dzieci, a rola patogenetyczna procesu autoimmunologicznego
Role of autoimmune mechanisms in the development of alopecia areata and vitiligo in children
z III Kliniki Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Maciej Kaczmarski
Streszczenie
12 children with alopecia areata and/or vitiligo were studied for their clinical course and immune parameters. In 2 of them to coexist alopecia areata and vitiligo. 5 of them showed the association between vitiligo, alopecia and allergy diseases. In 12-year boy with Down´s syndrome and alopecia areata and vitiligo to coexist coeliac disease. Immunological findings showed increased amount of eosinophils in 50.0% of patients. The serum level of IgE total was elevated in 58.3% of patients. In contrast, the serum level of IgA was decreased in 41.6% of patients.
Choroby powstające na podłożu autoimmunologicznym są uwarunkowane wieloczynnikowo. Występowanie autoantygenu ograniczone do konkretnego narządu lub tkanki warunkuje występowanie chorób narządowo swoistych. W rozwoju chorób autoimmunologicznych odgrywają rolę dwa główne patomechanizmy odpowiedzialne za uszkodzenie komórek i tkanek: komórkowy i humoralny. W każdym przypadku mechanizmy komórkowe i humoralne współdziałają ze sobą i łącznie odpowiadają w mniejszym lub większym stopniu za wystąpienie objawów schorzenia.
Dość częste współwystępowanie chorób autoimmunologicznych przemawia za ich wspólną patogenezą. Przykładem może być obecność nacieku limfocytarnego, który obserwuje się zarówno w tarczycy (ch. Hashimoto, ch. Gravesa-Basedowa), nadnerczach (ch. Addisona), jak i w obrębie wysp Langerhansa w trzustce (cukrzyca typu 1) oraz przytarczyc (idiopatyczna niedoczynność przytarczyc) (18).
W chwili obecnej nie są znane przyczyny rozwoju procesu autoimmunologicznego, nie wiadomo dlaczego u jednych pacjentów dotyczy on komórek trzustki, u innych tarczycy, skóry czy żołądka, a u jeszcze innych proces ten obejmuje kilka narządów. Powszechnie akceptowany jest pogląd o istotnym wpływie zarówno czynników genetycznych, jak i środowiskowych na rozwój autoagresji.
Badania immunologiczne sugerują, że autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu II (PGAS II) uwarunkowany jest dziedziczeniem poligenowym. Istnieje związek określonych alleli II klasy HLA, m. in. DR3 i/lub DR4 z występowaniem chorób z II i III typu PGAS. Ostatnie badania wskazują na związek I typu PGAS z mutacją genu zlokalizowanego na chromosomie 21q22.3, odpowiedzialnym za kodowanie 545-aminokwasowego peptydu, którego obecność stwierdzono w grasicy i węzłach chłonnych (7, 9, 15).
Najbardziej prawdopodobną hipotezą wyjaśniającą wspólny mechanizm chorób immunologicznych wydaje się być teza, która sugeruje obecność zaburzeń procesu regulacji układu immunologicznego. Nieprawidłowe funkcjonowanie limfocytów T supresorowych, prowadzące do nieprawidłowej immunoregulacji stwierdzono na modelach zwierzęcych chorób autoimmunologicznych (8).
Badania Kemp, Nistico i wsp. uwzględniają możliwość defektu cząsteczki CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4) na powierzchni limfocytów T, która odgrywa istotną rolę w procesie aktywacji limfocytów T oraz uczestniczy w procesie apoptozy (12, 16).
Wśród czynników środowiskowych ważną rolę w rozwoju chorób autoimmunologicznych przypisuje się infekcjom wirusowym. Wśród chorych z PGAS wykazano obecność w surowicy przeciwciał przeciwko adenowirusom, CMV, Coxackie B4, B5, Herpes simplex, wirusom grypy A i świnki (7).
Jedną z chorób autoimmunologicznych występujących u dzieci jest bielactwo (vitiligo). Jest to choroba dotycząca melanocytów. W przebiegu tego schorzenia występuje ich selektywne niszczenie lub upośledzenie funkcji, ujawniające się odbarwieniem skóry.
Melanocyt jest komórką, która posiada dwie lub więcej wypustki, w których znajduje się zmienna ilość melanosomów tj. ziarnistości zawierających melaninę. Wypustki melanocytów przekazują barwnik keratynocytom. Główna rola melaniny to: fotoprotekcja, termoregulacja, funkcja estetyczna, hamowanie syntezy witaminy D3, rola w przemianie hormonów tarczycy.
Na melanogenezę wpływa wiele czynników. Wpływ pobudzający mają promienie UV i stany zapalne poprzez zmniejszenie ilości grup sulfhydrylowych, będących inhibitorem melanogenezy; metale (miedź, żelazo, srebro, złoto); hormony: tarczycy, płciowe – głównie estrogeny. Hamująco działają hormony kory nadnerczy, witaminy – głównie kwas askorbinowy.
Badaniem potwierdzającym brak melanocytów w odbarwionej skórze jest badanie wycinków, w których nie stwierdza się melanocytów zarówno barwieniem srebrem, przy pomocy testu L-dopa, jak i przeciwciałami monoklonalnymi i poliklonalnymi skierowanymi przeciwko antygenom melanocytów (17).
Zachowane melanocyty na obrzeżu zmian bielaczych mają cechy zwyrodnienia wodniczkowego cytoplazmy, stwierdza się piknotyczne jądra, agregację melanosomów oraz zwyrodnienie tłuszczowe. Wzrost melanocytów jest nieprawidłowy i często obumierają one przedwcześnie. W innych melanocytach pochodzących z otoczenia plam bielaczych widoczne jest niszczenie szorstkiej siateczki endoplazmatycznej.
Badanie wycinków z granicy zmienionej i zdrowej skóry wykazuje naciek zapalny w skórze właściwej i wokół naczyń. W mikroskopie elektronowym w wycinkach z obrzeża odbarwień stwierdzano wakuolizację warstwy podstawnej i nagromadzenie ziarnistości zewnątrzkomórkowych, nasilone szczególnie w przypadkach szybko postępującej choroby (17).
Badania dotyczące limfocytów T krwi obwodowej są zróżnicowane. Część autorów stwierdza wzrost liczby limfocytów T CD4 oraz podwyższony stosunek CD4/CD8 (23). Inna grupa badaczy stwierdza spadek limfocytów T pomocniczych i supresorowych, jeszcze inni dowodzą, że stężenie limfocytów CD4/CD8 zależy od aktywności choroby (6,14).
Bielactwu mogą towarzyszyć objawy układowe. Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia innych chorób autoimmunologicznych. Do najczęstszych należą: choroby tarczycy, choroba Addisona, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typu I i łysienie plackowate.
Łysienie plackowate jest schorzeniem autoimmunologicznym, którego częstość występowania narasta w ostatnim okresie również u dzieci. Klinicznie manifestuje się ono najczęściej na skórze owłosionej głowy w postaci jednego lub kilku okrągłych, czy owalnych ognisk pozbawionych włosów, bez objawów stanu zapalnego (21).
Łysienie plackowate dzieli się na:
– łysienie plackowate ogniskowe (alopecia areata focalis), czyli łysienie plackowate zwykłe (alopecia areata vulgaris), jest to najczęstsza forma schorzenia, gdzie występują pojedyncze ogniska wyłysienia oddzielone od siebie włosami nie zmienionymi;
– łysienie plackowate rozlane lub uogólnione (alopecia areata diffusa v. totalis), wyłysienie dotyczy wszystkich włosów skóry głowy. Stwierdza się je częściej u dzieci niż u dorosłych;
– łysienie plackowate całkowite (alopecia areata universalis), gdzie dochodzi do utraty wszystkich lub prawie wszystkich włosów skóry całego ciała. Łysienie plackowate, które trwa długo i nie poddaje się leczeniu określa się jako łysienie złośliwe (alopecia maligna) (21).
Choroba dotyczy obojga płci w równym stopniu. Dzieci stanowią około 30,0% dotkniętych tym schorzeniem. Łysienie plackowate często współwystępuje z innymi chorobami o podłożu immunologicznym, między innymi z chorobami atopowymi, bielactwem nabytym, liszajem płaskim, przewlekłym limfocytarnym zapaleniem tarczycy, idiopatyczną niedoczynnością przytarczyc, cukrzycą, chorobą Addisona, toczniem rumieniowym czy reumatoidalnym zapaleniem stawów. Łysienie plackowate również częściej występuje u chorych z zespołem Downa (3, 20).
U niektórych chorych stwierdza się krążące w surowicy przeciwciała przeciwko różnym antygenom: tyreo-globulinie, komórkom tarczycy, mięśniom gładkim i prążkowanym, komórkom okładzinowym żołądka oraz składnikom jądra komórkowego (21).
Za immunologicznym tłem łysienia plackowatego przemawia obecność nacieków zapalnych wokół mieszków włosowych z przewagą limfocytów Th1, produkowanych przez komórki mononuklearne prozapalnych cytokin: IL-1β, IL-6, INF-γ (5), zwiększoną ekspresję ICAM-1 (21). W aktywnej fazie choroby dochodzi do zwiększenia stężenia w surowicy interleukiny 2 (IL-2), i rozpuszczalnego receptora dla IL-2, IFN-γ, IL-1α, IL-4 (11, 22). Wskazuje się na rolę antygenów HLA, zwłaszcza HLA DR11 i HLA DQ7 (21).
Cel pracy
Celem pracy była ocena kliniczna i biochemiczno-immunologiczna dzieci z bielactwem i łysieniem plackowatym, hospitalizowanych w III Klinice Chorób Dzieci AM w Białymstoku w roku 2002 ze szczególnym zwróceniem uwagi na mechanizm autoimmunologiczny.
Materiał i metody
Badaniami objęto 12 dzieci (7 dziewczynek i 5 chłopców) w wieku od 6 do 16 lat (średnia wieku 11 lat) z bielactwem i/lub łysieniem plackowatym.
Wszystkim badanym chorym wykonano badania morfologii krwi, biochemiczne, dostępne badania w kierunku występujących chorób wirusowych i bakteryjnych wieku dziecięcego. Przeprowadzono analizę współistnienia bielactwa i/lub łysienia plackowatego z innymi narządowymi lub układowymi schorzeniami. Oceniono obecność przeciwciał w surowicy krwi przeciwko komórkom okładzinowym, komórkom tarczycy, transglutaminazie tkankowej, endomysium, składnikom jądra komórkowego, cytoplazmie neutrofilów. Wykonano badania obrazowe i czynnościowe poszczególnych narządów i układów.
Parametry biochemiczno-immunologiczne i morfologiczne krwi obwodowej porównano z wynikami 11 dzieci, u których badania wykonano w ramach diagnostyki czynnościowych bólów brzucha, bez innych towarzyszących schorzeń.
Badanym chorym wykonano cytometrię przepływową z oceną wartości odsetkowych i wzajemnych proporcji limfocytów T. Wszystkim badanym oznaczono poziom immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgE) w surowicy krwi oraz wykonano testy skórne z alergenami natywnymi i wziewnymi, które posłużyły do rozpoznania procesu alergicznego.
Ze względu na brak jednoznacznych charakterystycznych zmian w cytometrii przepływowej (badanie wstępne) badanie to będzie wykonane ponownie w stosownym odstępie czasu z jednoczesną oceną kliniczną chorych.
W wybranych przypadkach przeprowadzono badanie histopatologiczne i ocenę w mikroskopie elektronowym wycinka ze skóry odbarwionej i o naturalnym wyglądzie u dzieci z łysieniem plackowatym.
Do oceny współzależności między badanymi parametrami zastosowano współczynnik korelacji liniowej Pearsona, którego istotność oceniono testem t-Studenta. Zastosowano dwuczynnikową analizę wariancji. Szczegółowe porównania poziomu badanych parametrów wykonano testem wielokrotnych porównań NIR (19). Obliczenia wykonano za pomocą programu Statistica 6.
Omówienie wyników i dyskusja
W grupie badanych dzieci u siedmiorga rozpoznano bielactwo, u trojga łysienie, w tym u dwojga łysienie plackowate całkowite. U dwójki dzieci obserwowano jednoczasowo łysienie plackowate i bielactwo (tab. 1). Najmłodsze dziecko z badanej grupy, u którego łysienie plackowate współistniało z bielactwem, miało sześć lat.
Tabela 1. Charakterystyka ogólna badanej grupy chorych.
| L.p. | Inicjały | Wiek | Płeć | Środowisko | Rozpoznanie zasadnicze | Wiek zachor. | Schorzenia współistniejące |
| 1 | K.D. | 16 | Ż | M | Alopecia generalizata | 15 rż. | Hirsutyzm idiopatica susp. |
| 2 | S.M. | 9 | M | M | Alopecia universalis | 17 mż. | AZS |
| 3 | M.M. | 12 | M | W | Alopecia areata | 11 rż. | Thyroiditis
chro.
Hashimoto obs.
Collagenosis susp. |
| 4 | D.A. | 9 | Ż | M | Vitiligo | 7 rż. | Hypertrophia tonsille
pharyng.
Refluxus gastro-oesophagalis |
| 5 | Ł.J. | 16 | Ż | M | Vitiligo | 15 rż. | - |
| 6 | G.A. | 8 | Ż | M | Vitiligo | 5 rż. | - |
| 7 | G.Ł. | 9 | M | M | Vitiligo | 7 rż. | Status post adenotomiam
Defecti septi ventric. et ligaturam ducti arter. persistens |
| 8 | B.M. | 16 | Ż | M | Vitiligo | 15 rż. | - |
| 9 | G.E. | 12 | Ż | W | Vitiligo | 8 rż. | - |
| 10 | Ż.Ł. | 7 | M | M | Vitiligo | 6 rż | Asthma bronchilae obs
Refluxus gastro-oesophagalis |
| 11 | Z.K. | 6 | Ż | W | Alopecia areata Vitiligo | 6 rż | Alergia
aliment.
Collagenosis. |
| 12 | Sz. P. | 12 | M | M | Alopecia areata Vitiligo | 11 rż. | Coeliacia. Down Syndr
Refluxus gastroesophagalis |
Spośród dzieci z łysieniem plackowatym całkowitym na szczególną uwagę zasługuje dziewięcioletni chłopiec, u którego choroba rozpoczęła się w 17 miesiącu życia, a do utraty włosów doszło w ciągu jednego dnia. Dodatkowo występowały u niego zmiany w obrębie paznokci, pod postacią punkcikowatych wgłębień i podłużnych pobruzdowań. Zmiany tego typu opisywane w literaturze występują głównie u dzieci i osób młodych z alopecia areata totalis i alopecia areata universalis (21). Do zmian w obrębie paznokci dochodzi u 7-66,0% chorych (21).
W badanej przez nas grupie chorych łysienie plackowate i bielactwo współwystępowało z alergią i z towarzyszącym podwyższonym poziomem IgE u 5. dzieci (41,6%); u 9-letniego chłopca z łysieniem całkowitym – atopowe zapalenie skóry, u 7-letniego chłopca z bielactwem – astma oskrzelowa, u 6-letniej dziewczynki z łysieniem plackowatym i bielactwem – alergia pokarmowa oraz 9-letniej dziewczynki i 9-letniego chłopca z bielactwem – przerost migdałków podniebiennych (tab. 1). U 12-letniego chłopca z zespołem Downa z bielactwem i łysieniem plackowatym współistniała choroba trzewna oraz refluks żołądkowo-przełykowy.
Może to przemawiać za immunologicznym uwarunkowaniem tych schorzeń.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Akar A. et al.: HLA class II alleles in patients with alopecia areata. Eur. J. Dermatol. 2002, 12:236-9. 2. Asanuma N. et al.: Alopecia universalis with remission during pregnancy and prednisolone therapy. Am. J. Med Sci. 1997, 313:67-9. 3. Bardella M.T. et al.: Alopecia areata and coeliac disease: no effect of a gluten-free diet on hair growth. Dermatology 2000, 200:108-10. 4. Bertolino A.: Łysienie plackowate. Medycyna po dyplomie 2001, 5:11-167. 5. Bodemer C. et al.: Role of cytotoxic T cells in chronic alopecia areata. J. Invest Dermatol 2000, 114:112-6. 6. Gu S.Q. et al.: T cell subpoppulations and their functions in vitro. A study in patients with alopecia areata and alopecia universalis. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1981, 66:208-17. 7. Heward J., Gough S.C.: Genetic susceptibility to the development of autoimmune disease. Clin. Sci. 1997, 93:479- 91. 8. Hoffmann R.: The potential role of cytokines and T cells in alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc 1999, 4:235-8. 9. Huang W. et al.: Although DR3-DQB1*0201 may be associated with multiple component diseases of the atoimmune polyglandular syndromes, the HLA DR4-DQB1*0302 haplotype is implicated only in B-cell autoimmunities. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996, 81:2559-63. 10. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. PZWL 1994. 11. Kavak A. et al.: HLA in alopecia areata. Int. J. Dermatol. 2000, 39: 589-92. 12. Kemp E.H. et al.: A cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) gene polymorphism is associated with autoimmune Addison´´ disease in English patients. Clin. Endocrinol. 1998, 49:609-13. 13. Kemp E.H. et al.: Autoimmune aspects of vitiligo. Autoimmunity 2001, 34:65-77. 14. Lowy M. et al.: Clinical and immunologic response to Isoprinosine in alopecia areata and alopecia universalis: associatuon with autoantibodies. J. Am. Acad. Dermatol. 1985, 12:78-84. 15. Nagamine et al.: Positional cloning for the APECED gene. Nat. Genet. 1997, 17:393. 16. Nistico L. et al.: CTLA-4 region predispses to IDDM ang Graves; diseases. Diabetologia 1996, 39:A79. 17. Pawluczuk W.: Bielactwo nabyte-współczesne poglądy na etiopatogenezę i możliwości leczenia. Nowa Medycyna, 2000, 11 zeszyt 107. 18. Riley W.J.: Autoimmune polyglandular syndromes. Horm. Res. 1992, 38:9-15. 19. Stanisz A.: Przystępny kurs statystyka. tom I i II, Kraków 2000. 20. Storm W.: Coeliac disease and alopecia in a child with Down´s syndrome. J. Intellect Disabl Res. 2000, 44:621-3. 21. Szepietowski J.: Choroby włosów. Miklaszewska M., Wąsik F. Dermatologia pediatryczna. Tom II. Volumed Wrocław 2000, 601-606. 22. Teraki Y. et al.: Cytokines in alopecia areata: contrasting cytokine profiles in localized form and extensive form (alopecia universalis). Acta Derm. Venerol.1996, 76:421-3. 23. Teshima H. et al.: Alopecia universalis treated with oral cyclosporine A and prednisolone: immunologic studies. Int J. Dermatol. 1992, 31:513-6.
