Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) jest przewlekłym schorzeniem wątroby, w którego patogenezie biorą udział zarówno komórkowe, jak i humoralne mechanizmy odpornościowe. Czynnikiem predysponującym jest genetycznie uwarunkowana podatność do tworzenia przeciwciał przeciw antygenom komórek wątrobowych, oraz genetycznie zdeterminowany defekt czynności supresorowej limfocytów T. W klasycznej postaci AZW dominuje haplotyp A1B8DR3 lub DR4. Mimo postępów w zakresie badań nad chorobami wątroby, AZW nadal stanowi duży problem diagnostyczny i terapeutyczny. Standardowe leczenie obejmuje stosowanie glikokortykosterydów z/bez azatiopryny.

Kiedy wyżej wymieniona terapia jest nieefektywna, utrzymuje się aktywność zapalna, widoczna jest progresja choroby, lub też występują ciężkie działania niepożądane, alternatywą jest zastosowanie cyklosporyny (1). Jest to silny lek immunosupresyjny. Jej działanie polega na hamowaniu proliferacji limfocytów CD4, hamowaniu produkcji przeciwciał przez limfocyty i cytokin oraz pobudzaniu limfocytów supresorowych. Jest dobrze tolerowana, jednak nie pozbawiona działań ubocznych (2).

Celem pracy była analiza skuteczności leczenia cyklosporyną pacjentów z autoimmunologicznym zapalenie wątroby. Terapię cyklosporyną stosowano u pacjentów, u których standardowy sposób leczenia nie doprowadził do uzyskania remisji choroby.

W latach od 1990 do 2002 roku w Klinice i Poradni Gastroenterologicznej Centrum Zdrowia Dziecka leczonych było 198 pacjentów z rozpoznaniem AZW. Rozpoznanie postawiono na podstawie podwyższonej aktywności ALAT, podwyższonego stężenia IgG i gamma-globulin, obecności przeciwciał przeciwtkankowych oraz obrazu histopatologicznego. Z powodu niezadowalającego efektu terapii standardowej (glikokortykosterydy, azatiopryna), u 13 zastosowano leczenie cyklosporyną (12 dziewczynek i 1 chłopiec). W tej grupie pacjentów wiek w chwili wystąpienia pierwszych symptomów choroby wynosił średnio 11 lat (od 2-19 lat). W badaniach wstępnych obserwowano podwyższenie aktywności ALAT od 154-2460 (średnio 750U/l), podwyższone stężenie IgG od 1650-5360 mg/dl (średnio 2950mg/dl) i gammaglobulin od 19,7-51,9 g/dl (średnio 33g/dl), obecność przeciwciał przeciwtkankowych (ANA i/lub SMA i/lub LKM1) w mianie 1:80 do >1:640. Wstępną biopsję wątroby wykonano u 12 pacjentów (u jednego pacjenta odstąpiono od biopsji ze względu na duże zaburzenia w układzie krzepnięcia). Oceniano aktywność zapalną i włóknienie w czterostopniowej skali grading (G) i staging (S). Wykazano G 1 u jednego pacjenta, G 2 u 3, G 3 u 6, G 4 u 2 pacjentów i odpowiednio S 1 u 6, S 2 u3, S 3 u 2,S 4 u 1 pacjenta.

U wszystkich pacjentów stosowano początkowo encorton i imuran przez okres 1-11 lat (średnio 4 lata). W tym czasie u 4 dzieci obserwowano krótkotrwałe remisje z nawrotami, u pozostałych nigdy nie osiągnięto remisji choroby. Decyzja o modyfikacji leczenia i włączenia cyklosporyny była spowodowana brakiem poprawy biochemicznej, pogorszeniem obrazu histopatologicznego, wystąpieniem groźnych objawów ubocznych dotychczasowego leczenia.

Cyklosporynę podawano w dawce od 2-6mg/kg/d (średnio 4mg/kg/d), utrzymując stężenie cyklosporyny w surowicy krwi w granicach od 97-170 ng/ml. Lek stosowano przez okres od 3 miesięcy do 7 lat (średnio rok i 4 miesiące). Oceniając efektywność leczenia oznaczano wartości wykładników stanu zapalnego i procesu autoimmunologicznego w wyjściowych i kontrolnych badaniach laboratoryjnych (ALAT, IgG, gamma-globuliny) oraz w preparatach histopatologicznych.

Spośród 198 pacjentów z rozpozanym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby u 13 leczenie glikokortykosterydami i azatiopryną było nieskuteczne tj. nie doprowadzało do poprawy biochemicznej i/lub histopatologicznej. U tych pacjentów włączono do leczenia cyklosporynę. Dodatkowym powodem zastosowania cyklosporyny były nasilone objawy uboczne leczenia encortonem i/lub azatiopryną, które stwierdzaliśmy u 9 pacjentów oraz ujawnienie się cukrzycy typu I u 2 pacjentów.

Przed rozpoczęciem podawania cyklosporyny aktywność ALAT wahała się od 67 do 680 U/l (średnio 234 U/l), poziom gamma-globulin wynosił od 15,5-49,8 (średnio25,65g/l), IgG od 1460-4700 mg/dl (średnio 2212mg/dl).

Obecnie leczenie kontynuuje 10 pacjentów. U 2 dziewczynek leczenie przerwano ze względu na wystąpienie nietolerancji leku (biegunki, bóle brzucha) i nasilony hirsutyzm. U 1 pacjentki wykonano przeszczep wątroby. U 2 pacjentów, po osiągnięciu remisji (normalizacja biochemiczna i histopatologiczna), podjęto próbę odstawienia leczenia, jednak po kilku miesiącach stwierdzono nawrót choroby i lek włączono ponownie.

W dniu zakończenia leczenia lub podsumowania obserwacji średnia aktywność ALAT wynosiła 115 U/l (od 32-329), średni poziom IgG 1797 (od 1010-2680 mg/dl), średni poziom gammaglobulin 20,8 g/l (od 12,5-31,0). Kontrolną biopsję wątroby wykonano u 6 pacjentów, obserwując poprawę u 6 w zakresie aktywności zapalnej (grading) i u 2 w zakresie nasilenia włóknienia (staging).