© Borgis - Nowa Pediatria 1/2003, s. 72-75
Irena Jankowska1, Joanna Pawłowska1, Mikołaj Teisseyre1, Józef Ryżko1, Małgorzata Woźniak1, Marek Woynarowski1, Piotr Kaliciński2, Andrzej Kamiński2, Piotr Czubkowski1, Joanna Kuszyk3, Przemysław Kluge3, Jerzy Socha1
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego u dzieci po przeszczepieniu wątroby z powodu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych – opis dwóch przypadków
Ulcerative colitis in children after liver transplantation due to sclerosing cholangitis – 2 case reports
1 z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia IP CZD w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Socha
2 z Kliniki Chirurgii i Transplantologii Narządów IP CZD w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Kaliciński
3 z Zakładu Patomorfologii IP CZD w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Bogdan M. Woźniewicz
Streszczenie
For the last few years the evidence for coexistance of ulcerative colitis and autoimmune diseases of the liver in children became strong. However there is still lack of reports on ulcerative colitis in children after LTx due to sclerosing cholangitis. Below we present 2 children who developed ulcerative colitis after LTx.
Do schorzeń, w patogenezie których odgrywają rolę mechanizmy immunologiczne, należą między innymi pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC) oraz wrzodziejące zapalnie jelita grubego (colitis ulcerosa).
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych cechuje się zapaleniem i stwardnieniem ze zwężeniami segmentów wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych przewodów żółciowych, a wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytu i okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń (1, 2).
Etiologia PSC i colitis ulcerosa jest nieznana. Sugeruje się wpływ czynników genetycznych, środowiskowych i immunologicznych. U chorych z oboma omawianymi chorobami nierzadko spotyka się współistniejące schorzenia o etiologii autoimmunologicznej. U chorych z colitis ulcerosa stosunkowo często są to choroby wątroby i dróg żółciowych. W ostatnich latach coraz częściej opisuje się także współwystępowanie colitis ulcerosa u chorych ze schorzeniami wątroby o podłożu autoimmunologicznym (3, 4). Niewiele jest jednak doniesień opisujących wystąpienie colitis ulcerosa u dzieci po przeszczepieniu wątroby (LTx) do którego doszło w przebiegu PSC (5, 6).
Poniżej przedstawiamy 2 przypadki dzieci po przeszczepieniu wątroby w przebiegu PSC, u których rozpoznano colitis ulcerosa.
Pacjent 1
Chłopiec (S.P.) ur. 19.04.1984 r. (nr historii choroby 09882/99). W wieku 12 lat u dziecka z powodu bólów brzucha wykonano oznaczenie aktywności aminotransferaz i GGTP stwierdzając ich istotne podwyższenie, także w kolejnych badaniach (AlAT – 114 U/l, AspAT – 73 U/l, GGTP – 213 U/l). Poszukiwanie przyczyn podwyższonej aktywności transaminaz w ośrodku rejonowym nie przyniosło efektu. Dziecko skierowano do IP CZD. Na podstawie kolejnych badań, w tym biopsji wątroby, cholangio-NMR i endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) rozpoznano pierwotne stwardniające zapalenie wątroby. Chory miał wówczas 14 lat. Próba leczenia kwasem ursodeoksycholowym (UDCA) była nieskuteczna. Z powodu nasilenia cholestazy oraz biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych, u chłopca w wieku 16 i pół lat wykonano przeszczepienie wątroby. Po transplantacji stosowano cyklosporynę (pod kontrolą poziomu leku w surowicy krwi) i prednison (w dawkach 0,3 mg/kg mc/dobę w okresie bezpośrednio po LTx, następnie zmniejszanych od 0,2 do 0,15 mg/kg mc/dobę). Przebieg pooperacyjny był powikłany epizodem ostrego sterydoopornego odrzucania. Cyklosporynę zamieniono wówczas na takrolimus z dobrym efektem. Obserwowano normalizację czynności wątroby.
Po 5 miesiącach od przeszczepienia wątroby u chłopca wystąpiły liczne luźne stolce z domieszką krwi. Początkowo chłopiec był diagnozowany i leczony w szpitalu rejonowym, gdzie wykluczono infekcyjne tło biegunki. Z podejrzeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego skierowano go do Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia IP CZD. Przy przyjęciu pacjent zgłaszał bóle brzucha, oddawanie licznych (6-10 na dobę) stolców z domieszką krwi. Nie stwierdzono gorączki ani ubytku masy ciała. W badaniu kolonoskopowym stwierdzono na całym odcinku jelita grubego nasilone zmiany zapalne, zanik rysunku naczyniowego, obrzęk, liczne wybroczyny, płaskie, płytkie owrzodzenia. Zmiany miały charakter ciągły. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego z esicy, kątnicy, poprzecznicy i wstępnicy. Stwierdzono cechy brodawkowatego rozrostu błony śluzowej jelita, z obfitym naciekiem zapalnym z komórek jednojądrowych i granulocytów, powodującym znaczny zanik cew gruczołowych z dalekim odsunięciem ich dna od blaszki mięśniowej. Obraz odpowiadał aktywnej fazie colitis ulcerosa (o długotrwałym przebiegu). Do leczenia włączono kwas 5-aminosalicylowy (5-ASA), zwiększono dawkę prednisonu do 1 mg/kg m.c./dobę.
Po 3 miesiącach leczenia z powodu braku poprawy klinicznej wykonano kolejną kolonoskopię. Stwierdzono sztywne, pozbawione perystaltyki jelito grube. Na całym, dostępnym do oglądania odcinku, stwierdzano zatarty rysunek naczyniowy, zaczerwienienie śluzówki, bez krwawienia kontaktowego. W odbytnicy stwierdzono blizny po owrzodzeniach. We wszystkich nadesłanych do badania histopatologicznego bioptatach obraz mikroskopowy był podobny – proces zapalny o bardzo dużym nasileniu, bez cech dysplazji. Do leczenia włączono dodatkowo azatioprynę w dawce 2 mg/kg m.c. /dobę z dobrym efektem klinicznym. Przez cały czas obserwacji, pomimo objawów ze strony przewodu pokarmowego, czynność wątroby pozostawała w normie. Chłopiec pozostaje pod opieką Poradni Chorób i Transplantacji Wątroby. Ma zaplanowane kontrolne badanie kolonoskopowe.
Pacjent 2
Chłopiec (T.A), ur. 22.03.1985 r., (nr historii choroby 06202/97). Chory od 10 roku życia zgłaszał bóle brzucha oraz liczne, luźne stolce z krwią. Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego postawiono w 12 roku życia na podstawie wywiadów oraz kolonoskopii i wyników badania histopatologicznego wycinków z jelita. U dziecka stosowano Sulfasalazopirydynę (50mg/ kg mc/dobę) i prednison doustnie (1 mg/kg mc/dobę) oraz glikokortykosterydy w postaci wlewek doodbytniczych, z dobrym efektem. W okresie remisji objawów ze strony przewodu pokarmowego zaobserwowano narastanie cech cholestazy (silny świąd skóry, maksymalne stężenie bilirubiny 4,1 mg/dl, kwasów żółciowych 105 µmol/l). Na podstawie wyniku ECPW rozpoznano PSC. Ze względu na ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych oraz nasilanie się cech cholestazy wewnątrzwątrobowej u chłopca wykonano przeszczepienie wątroby. Po transplantacji stosowano cyklosporynę (pod kontrolą poziomu leku w surowicy krwi) i prednison (w dawkach 0.3 mg/kg mc/dobę w okresie bezpośrednio po LTx, następnie zmniejszanych od 0,2 do 0,13 mg/kg mc/dobę). Nie stwierdzano epizodów ostrego odrzucania. Czynność wątroby była prawidłowa.
Po 11 miesiącach od LTx wystąpiły bóle brzucha oraz liczne, luźne stolce z domieszką krwi. W kolonoskopii stwierdzono w esicy i całej okrężnicy oraz w ileum terminale dużą ilość treści krwisto-śluzowej, pokrywającej błonę śluzową. Zwracał uwagę brak haustracji i rysunku naczyniowego, jelito było sztywne, stwierdzano liczne, drobne owrzodzenia. Uwidoczniono sztywną, ziejącą zastawkę Bauchina. We wszystkich pobranych wycinkach (z esicy, kątnicy, poprzecznicy, odbytnicy, wstępnicy i zstępnicy) stwierdzono aktywny proces zapalny o dużym nasileniu z ubytkiem populacji komórek kubkowych, destrukcją gruczołów i zaburzeniem architektoniki śluzówki. Stwierdzono także obecność ropni kryptowych. Obraz odpowiadał colitis ulcerosa. Kontynuowano leczenie cyklosporyną i prednisonem, dołączono 5-ASA, metronidazol, zwiększono dawkę prednisonu do 1mg/kg m.c/dobę. Po 9 miesiącach leczenia, ze względu na nasilenie się biegunki, wykonano kolejną kolonoskopię, w której stwierdzono pojedyncze zmiany zapalne, w odległości około 25 cm od odbytu przechodzące w zmiany ciągłe. Stwierdzono zatarcie rysunku naczyniowego, obrzęk i pogrubienie fałdów, wygładzenie haustracji oraz usztywnienie jelita. W kątnicy występowało krwawienie kontaktowe. Ileum terminale było niezmienione, a zastawka Bauchina szeroka. Do leczenia dołączono azatioprynę w dawce 2 mg/kg m.c/dobę z dobrym efektem klinicznym. Aktualnie czas obserwacji wynosi 24 miesiące od przeszczepienia wątroby – czynność narządu przez cały czas jest prawidłowa. Chłopiec pozostaje pod opieką Poradni Chorób i Transplantacji Wątroby. Ma zaplanowaną kolejną, kontrolną kolonoskopię.
Omówienie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lamers C.B.: Treatment of extraintestinal complications of ulcerative colitis. EJGH European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 1997, 9 (9):850-3. 2. Bansi D.S. et al.: Importance of antineutrophil cytoplasmic antibodies in primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: prevalence, titre, and IgG subclass. Gut. 1996, 38(3):384-9. 3. Karlinger K. et al.: The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Euro. J. Radiol. 2000, 35 (3):54-67. 4. Sisto A. et al.: Primary sclerosing cholangitis in children: study of five cases and review of the literature. Pediatrics 1987, 80 (6):918-23. 5. Loftus E.V. et al.: Risk of colorectal neoplasia in patient with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis following orthotopic liver transplantation. Hepatology, 1998, 27 (3):685-90. 6. Papatheodoridis G.V. et al.: Ulcerative colitis has an aggressive course after orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Gut, 1998, 43 (5):639-44. 7. Habior A. et al.: Association pf primary sclerosing cholangitis, ulcerative colitis and coeliac disease in female siblings. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2002, 14 (7):787-91. 8. Silber G.H. et al.: Sclerosing cholangitis and ulcerative colitis in mother and her son. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1987, 6 (1):147-52. 9. Shetty K. et al.: The risk for cancer or dysplasia in ulcerative colitis patients with primary sclerosing cholangitis. Am. J. Gastroenterol. 1999, 94 (6):1643-9. 10. Torok N., Gores G.J.: Cholangiocarcinoma. Seminars in Gastrointestinal Disease. 2001, 12 (2):125-32. 11. Tung B.Y. et al.: Ursodiol use is associated with lower prevalence of colonic neoplasia in patient with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. Annals of Internal Medicine 2001, 134 (2):89-95. 12. Aitola P. et al.: Liver involvement in patient operated for ulcerative colitis, with special references to the association of cholangitis with colorectal dysplasia and carcinoma. International Journal of Colorectal Disease. 2000; 15 (3):167-71.
