Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) jest przewlekłym procesem zapalnym wątroby, charakteryzującym się obniżoną tolerancją dla własnych tkanek (hepatocytów), co prowadzi do uszkodzenia miąższu wątroby. Diagnoza AZW oparta jest na tzw. kryteriach potwierdzających (obecność autoprzeciwciał: SMA, ANA, LKM1, podwyższone wartości IgG i γ-globulin, aktywne nacieki zapalne w biopsji wątroby) oraz na kryteriach wykluczających inne przyczyny zapalenia wątroby (1, 2). Obecnie wskazane jest stosowanie systemu punktowego dla „pewnego” i „prawdopodobnego” rozpoznania AZW, opracowanego przez International AIH Group (IAIHG) w 1999r. (3). Etiologia choroby nadal pozostaje nieznana. Częściej występuje u płci żeńskiej, w klasycznej postaci dominuje haplotyp A1B8DR3 lub DR4, nierzadko widywane są manifestacje pozawątrobowe. Podstawę klasyfikacji AZW stanowi obecność poszczególnych rodzajów autoprzeciwciał, chociaż nie ma zasadniczych różnic w przebiegu klinicznym, leczeniu i rokowaniu w zależności od typu AZW. Pacjenci z AZW najczęściej dobrze odpowiadają na leczenie immunosupresyjne. W AZW stosowana jest terapia glikokortykosterydami łącznie lub bez azathiopryny (3, 4).

Celem pracy było opracowanie algorytmu diagnostycznego i terapeutycznego u dzieci z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.

W latach 1988-2000 w Centrum Zdrowia Dziecka z powodu AZW leczonych było 121 pacjentów: 83 dziewczynki (68,6%) i 38 chłopców (31,4%). W chwili wystąpienia pierwszych objawów choroby wiek pacjentów wynosił średnio 10 lat (+/-3,5 roku). Dążąc do określenia skuteczności i optymalizacji schematu leczenia, retrospektywnie dokonano podziału pacjentów z AZW na 2 grupy: GRUPA 1 – 76 pacjentów (53 dziewczynki i 23 chłopców), u których zastosowano w leczeniu wstępnym monoterapię glikokortykosterydami) i GRUPA 2 – 45 pacjentów (30 dziewczynek i 15 chłopców), u których zastosowano w leczeniu wstępnym terapię skojarzoną glikokortykosterydami i azathiopryną. Zastosowane odrębne schematy leczenia nie były uzależnione od wywiadu, objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych ani od oceny histopatologicznej. Stosowano je jedynie w zależności od dominujących w tym czasie trendów światowych, a podziału dokonano retrospektywnie.

Efektywność leczenia oceniano analizując stan kliniczny, badania laboratoryjne i obraz histopatologiczny po 2 latach terapii i w dniu zakończenia obserwacji. Średni czas obserwacji wynosił średnio 23+/-13 miesięcy.

W obu grupach nie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie w wyjściowych badaniach laboratoryjnych. Średnie wartości kształtowały się w granicach: IgG 3425 g/l (1000-8190), γ-globulin 34 g/l (17-78), ALAT 627U/l (54-2244), bilirubiny 4,48mg% (1,2-32), wsp. protrombinowego 1,3 +/-0,3. U wszystkich pacjentów wykryto obecność przeciwciał przeciwtkankowych w mianach od 1:20 do > 1:640. Dokonano retrospektywnej wstępnej oceny histopatologicznej w 118 bioptatach wątrobowych. Analizowano typ i stopień zaawansowania włóknienia w skali punktowej 0-4 (staging) i stopień aktywności zmian zapalnych w skali punktowej 0-4 (grading). Wyniki przedstawia tabela 1.

Po 2 latach przeprowadzano szczegółową ocenę funkcji wątroby. W GRUPIE 1 średnie wartości kształtowały się w granicach: IgG 2012 +/-949g/l, γ-globulin 21,2 +/-9,0g/l, ALAT 159,8 +/- 226 U/l, bilirubiny (u 17 pacjentów u których >1,2mg%) 2,51+/-2,2, wsp. protrombinowego-1,16 +/-0,18. W GRUPIE 2 średnie wartości kształtowały się w granicach: IgG 2077 +/-1203g/l, γ-globulin 19,9 +/-10,2g/l, ALAT 145,3 +/- 242,3 U/l, bilirubiny (u 14 pacjentów u których >1,2mg%) 3,93+/-4,29, wsp. protrobminowego 1,2+/-0,25. Porównanie zmian histopatologicznych w badaniu wstępnym i kontrolnym w skali punktowej „staging-grading” przeprowadzono u 113 pacjentów. Wykazano znaczną poprawę w odniesieniu do stanu zapalnego i niewielką poprawę w zakresie zmian włóknistych. Wyniki kontrolnego badania histopatologicznego przedstawia tabela 2. W GRUPIE 1 w skali „grading” u 69% pacjentów stwierdzono poprawę, u 22% obraz był podobny, u 9% nastąpiło pogorszenie, w skali „staging” u 38%pacjentów stwierdzono poprawę, u 55% obraz był podobny u 7% nastąpiło pogorszenie, w GRUPIE 2 w skali „grading” u 73%pacjentów stwierdzono poprawę, u 17% obraz był podobny u 10% nastąpiło pogorszenie, w skali „staging” u 34% pacjentów stwierdzono poprawę, u 52% obraz był podobny, u 14% nastąpiło pogorszenie.

W grupie pacjentów, w której stosowano początkowo encorton uzyskano remisję u 27 pacjentów (35,5%), u 3 dopiero po dołączeniu azathiopryny. W grupie, w której włączono od początku terapię skojarzoną remisji uległ większy odsetek chorych (42%).

Średnia długość obserwacji pacjentów w CZD wynosiła 52+/-27 miesięcy (od 2-118 miesięcy). Oceniając efekty leczenia dokonano podsumowania u wszystkich pacjentów z AZW. Zgodnie z kryteriami remisji, podjęto decyzję o odstawieniu leczenia u 45 (37%) pacjentów. Jednak u 15 spośród nich doszło do nawrotu. Najczęściej cechy zaostrzenia (nawrotu) choroby obserwowano po 6-12 miesiącach od odstawienia leczenia. Remisja utrzymuje się u 30 (25%) pacjentów, od 6 miesięcy do 8 lat.

U 64 dzieci (53%) leczenie jest kontynuowane. U 6 pacjentów z powodu znacznie pogarszającego się stanu ogólnego wykonano przeszczep wątroby. Zmarło 6 pacjentów.