© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005, s. 159-164
Ewa Karpel1, Agnieszka Misiewska-Kaczur2, Ryszard Woźnica2
Przydatność kliniczna indukcji znieczulenia ogólnego metodą wziewną z zastosowaniem sewofluranu
Vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane
1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel
2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Ogólnego w Bielsku-Białej
kierownik: dr n. med. R. Woźnica
Summary
Background. Inhalation induction is rarely used in adult patients, although sevoflurane offers the possibility of a rapid and well-tolerated commencement of anaesthesia. In this prospective, randomized study we compared vital capacity induction with 8% sevoflurane, with intravenous induction using 2 mg kg-1 propofol. Methods. 60 female patients, scheduled for minor gynecological surgery, were randomly allocated to two groups of 30 women each, to receive either sevoflurane or propofol. The induction time was measured as the time from the beginning of induction to the loss of ciliary reflex, and the time to BIS reading<60 was also measured. Rocuronium was used to facilitate intubation in both groups. Anaesthesia was maintained with propofol or sevoflurane, depending on the drug used for induction. Fentanyl was given for analgesia. Results. The mean time to the loss of the ciliary reflex was longer in the sevoflurane group (48.3 vs. 35.5 sec), and the time to obtain BIS<60 was also longer (50.0 vs. 35.9 sec). Arterial blood pressure during intubation was higher in the propofol group. There were no differences in heart rate, ECG recording or pulse oximetry. BIS readings were lower during anaesthesia in the sevoflurane group. Discussion and conclusions. Vital capacity sevoflurane induction was slower, compared with propofol, nevertheless it provided an adequate level of anaesthesia, free of major side effects. Higher BIS readings, observed during laryngoscopy and intubation, may indicate need for better suppression of the brain cortex during this period. Vital capacity induction can offer a useful alternative to intravenous induction in selected patients.
Wybór metody indukcji znieczulenia powinien być dostosowany do ogólnego stanu chorego i specyfiki zabiegu. Nieadekwatne, zbyt płytkie znieczulenie ogólne lub niewystarczające znieczulenie miejscowe podczas laryngoskopii oraz intubacji tchawicy może wyzwolić wiele niekorzystnych odruchów prowadzących do różnorodnych, nawet śmiertelnych powikłań. Nawet doświadczony lekarz może natrafić na niespodziewane trudności podczas intubacji tchawicy, dlatego środki używane do indukcji powinny charakteryzować się krótkim okresem półtrwania i możliwością odwrócenia ich działania.
Indukcję znieczulenia można przeprowadzić podając anestetyki drogą wziewną lub dożylną. Do wprowadzenia do znieczulenia metodą dożylną stosuje się najczęściej środki anestetyczne nieposiadające działania analgetycznego. Ich podstawowym zadaniem jest szybkie wywołanie odpowiednio głębokiego snu podstawowego. Zasypianie jest dla chorych przyjemne, technika jest prosta. Niedogodnością jest mała sterowność znieczulenia, gdyż po podaniu anestetyku trudno odwrócić jego działanie, w przypadku reakcji niepożądanych.
Wprowadzenie do znieczulenia drogą wziewną jest metodą najstarszą historycznie, jednak z powodu licznych niedogodności prawie zarzuconą. W ostatnich latach stosowano ją z powodzeniem przede wszystkim u dzieci. Wśród dorosłych metoda ta jest ciągle kojarzona z użyciem eteru dwuetylowego, przez co postrzegana jako metoda przestarzała i nieprzyjemna. Wprowadzenie do praktyki klinicznej sewofluranu rozpoczęło nową erę znieczulenia ogólnego drogą wziewną [1].
W praktyce klinicznej na jakość indukcji znieczulenia wpływa szybkość wystąpienia snu podstawowego oraz stabilność anestezji w czasie rękoczynów związanych z intubacją tchawicy. Klinicznie można ocenić szybkość wystąpienia snu podstawowego na podstawie objawów pośrednich, takich jak brak odpowiedzi na bodziec słowny np. polecenie otwarcia oczu czy brak reakcji na uderzenie palcem w gładziznę czoła. Objawami wegetatywnymi zbyt płytkiej anestezji i niewystarczającej analgezji są: pocenie się, zaczerwienienie skóry, zmiana częstości pracy serca i wahania ciśnienia tętniczego krwi. Niedoskonałość i brak możliwości standaryzacji tych metod skłoniły do poszukiwań nowych urządzeń, jak indeks bispektralny czy potencjały wywołane – pozwalających na obiektywne, porównywalne kontrolowanie stanu świadomości po zastosowaniu anestetyków.
W pracy postanowiono porównać jakość indukcji znieczulenia przeprowadzonej dwoma metodami: całkowicie dożylną z użyciem propofolu (TIVA) oraz całkowicie wziewną sewofluranem o stężeniu 8%, metodą jednego wdechu pojemnością życiową (VIMA).
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Terenowej Komisji Bioetycznej badanie przeprowadzone zostało u chorych zaliczanych do I lub II stopnia oceny stanu zdrowia wg ASA, zakwalifikowanych do operacji w znieczuleniu ogólnym. Metodą klasyczną wykonywano zabiegi w obrębie przydatków (usunięcie torbieli jajnika, klinowa resekcja jajnika, usunięcie ciąży pozamacicznej), usunięcie macicy bez przydatków i z przydatkami oraz zachowawcze usunięcie mięśniaków macicy. Kwalifikacja do dwóch różnych metod indukcji znieczulenia ogólnego następowała losowo. Nie stosowano premedykacji farmakologicznej.
Po przewiezieniu do sali operacyjnej zakładano chorym czujnik zawierający trzy elektrody, który łączono z aparatem BIS A-2000 (Aspect Medical Sysem, USA).
Indukcję znieczulenia ogólnego przeprowadzano dwoma metodami, stanowiąc kryterium kwalifikacji do grup:
I grupa badana (VIMA):
– 2 min wentylacji tlenem,
– wypełnienie układu anestetycznego aparatu i rezerwuarowego worka oddechowego mieszaniną tlenu, podtlenku azotu w stosunku 1:2 oraz sewofluranu (Sevorane, Abbott Laboratories Ltd., USA) w stężeniu 8% pod kontrolą monitora stężeń gazów anestetycznych,
– wykonanie przez chorą forsownego wydechu,
– wykonanie przez chorą jednego głębokiego wdechu z przygotowanego uprzednio układu anestetycznego z rezerwuarem,
– u osób, u których wystąpiły objawy snu dokonywano intubacji tchawicy, natomiast jeżeli sen nie występował chora wykonywała powtórny wdech przygotowaną mieszaniną gazów,
– podaż sewofluranu do zrównoważenia się stężeń wdechowego/wydechowego na poziomie 2% w chwili rozpoczęcia zabiegu.
II grupa kontrolna (TIVA):
– natlenienie przez 2 min,
– iniekcja dożylna propofolu (Propofol 1%, Fresenius Kabi, Niemcy) w dawce 2 mg kg-1 w czasie ponad 20 s,
– podaż propofolu we wlewie dożylnym zgodnie z regułą Robertsa (przez 10 min z szybkością 10 mg kg-1h-1).
Po uzyskaniu klinicznych objawów odpowiednio głębokiego snu podstawowego (tj. zaniknięcia odruchu rzęsowego) i wartości monitorowanych parametrów aktywności mózgowej (BIS<60) wszystkim chorym podawano drogą dożylną rokuronium (Esmeron, Organon, Holandia) w dawce 0,6 mg kg-1 oraz fentanyl (Fentanyl, Polfa-W-wa, Polska) w dawce 2 mg kg-1. Po uzyskaniu zwiotczenia mięśni ocenianego na podstawie analizy odpowiedzi TOF(train-of-four), wykonywana była intubacja tchawicy.
Podczas indukcji u wszystkich badanych monitorowano następujące parametry:
nieinwazyjny pomiar SAP, DAP, MAP, EKG, SpO2 stosunek czasu trwania wdechu do wydechu (I/E), FIO2 , ET CO2 , TOF; w grupie VIMA stężenie sewofluranu w mieszaninie wdechowej i wydechowej (FI/FE) (monitor RGM 5250, Ohmeda, USA).
Wszystkie badane parametry monitorowane były w sposób ciągły, a ich wartości zapisywane w następujących punktach czasowych:
T1 – bezpośrednio przed indukcją,
T2 – bezpośrednio po podaniu środków anestetycznych,
T3 – bezpośrednio przed intubacją tchawicy,
T4 – po zaintubowaniu tchawicy, wypełnieniu mankietu uszczelniającego oraz kontroli prawidłowego położenia rurki intubacyjnej,
T5 – 2 min po intubacji tchawicy,
T6 – w chwili rozpoczęcia zabiegu.
Ocenę oparto o analizę:
1) efektywności i czasu uzyskania snu podstawowego potwierdzonego badaniem klinicznym oraz EEG. Czas liczono od zakończenia iniekcji dawki wprowadzającej propofolu w grupie TIVA oraz od zakończenia wykonania pogłębionego wdechu w grupie VIMA.
2) jakości i stabilności znieczulenia podczas intubacji tchawicy i nacięcia chirurgicznego skóry,
3) odpowiedzi układu krążenia.
Wyniki opracowano statystycznie korzystając z programu SPSS. Analizowano rozkłady wartości badanych parametrów hemodynamicznych (ciśnienie tętnicze krwi, częstość pracy serca), głębokość i czas wystąpienia snu. Na podstawie porównania wartości średnich i median przyjęto rozkłady analizowanych parametrów za normalne. W teście Levene´a określono równość wariancji dla analizowanych parametrów. Ze względu na charakterystykę i liczebność grup oraz rozkład średnich dokonano analizy porównawczej testem t-Studenta. Jako poziom istotności przyjęto p<0,05.
WYNIKI
Badaniami objęto 60 chorych w wieku 18-65 lat: grupa I (VIMA) – n=30, grupa II (TIVA) – n=30.
Wyodrębnione grupy były jednorodne pod względem płci oraz porównywalne pod względem wieku, masy ciała i wzrostu (p>0,05) (tab. I).
Tab. I. Średnie wartości danych demograficznych w badanych grupach chorych
| | VIMA (n=30) | TIVA (n=30) | p |
| x | SD | x | SD |
| Wiek (lata) | 46,5 | 11,15 | 45,6 | 12,2 | 0,58 |
| Wzrost (cm) | 164,5 | 5,47 | 163,9 | 5,49 | 0,70 |
| Masa ciała (kg) | 66,3 | 7,4 | 66,23 | 8,65 | 0,96 |
Czas trwania indukcji mierzono od rozpoczęcia podawania leków (T1 ) do wykonania intubacji tchawicy (T4 ). Był on porównywalny dla obu grup i wynosił w grupie badanej VIMA średnio 292,6 s, a w grupie kontrolnej TIVA 289,6 s, (p>0,05).
Sen podstawowy podczas wprowadzenia do znieczulenia dwoma badanymi metodami uzyskiwano szybko, bez żadnych powikłań.
Zniknięcie odruchu rzęsowego obserwowano znamiennie szybciej w grupie kontrolnej TIVA (średnio 35,53 s) w porównaniu z grupą badaną VIMA (średnio 48,28 s).
Podobnie średni czas wywołania snu podstawowego, mierzony instrumentalnie (BIS<60) był znamiennie dłuższy w grupie VIMA (50 s) niż w grupie TIVA (35,9 s).
Wartości średnie wskaźnika BIS przed rozpoczęciem indukcji nie różniły się znamiennie między badanymi grupami, natomiast bezpośrednio po podaniu środków anestetycznych osiągnięto istotnie głębszy sen w grupie znieczulanej dożylnie. Bezpośrednio przed intubacją głębokość snu mierzona wskaźnikiem BIS była podobna w obu grupach. W grupie VIMA poziom anestezji utrzymywał się, a nawet pogłębiał nieznacznie w kolejnych punktach pomiarowych odpowiadających: intubacji tchawicy, okresowi po intubacji i nacięciu skóry, podczas gdy w grupie kontrolnej TIVA obserwowano w tych punktach czasowych wzrost wskaźnika BIS, wskazujący na nieznaczne, mieszczące się w kryteriach znieczulenia ogólnego spłycenie snu podstawowego (tab. II).
Tab. II. Średnie wartości wskaźnika bispektralnego (BIS) w poszczególnych punktach pomiarowych w badanych grupach chorych
| | VIMA | TIVA | p |
| x | SD | SEM | x | SD | SEM | VIMA vs TIVA |
| T1 | 95,767 | 1,9241 | 0,351 | 96,3 | 1,489 | 0,271 | 0,235 |
| T2 | 60,433* | 8,114 | 1,489 | 44,06* | 8,046 | 1,469 | 0,0001* |
| T3 | 38,8 | 6,875 | 1,017 | 40,966 | 5,573 | 1,0176 | 0,185 |
| T4 | 31,733* | 8,634 | 1,576 | 55,66* | 7,378 | 1,347 | 0,0001* |
| T5 | 33,03* | 7,53 | 1,45 | 49,8* | 5,2 | 1,03 | 0,001* |
| T6 | 35,866* | 7,445 | 1,359 | 51,66* | 4,490 | 0,8197 | 0,0001* |
Wartości wskaźnika BIS w punktach pomiarowych odpowiadających stymulacji nocyceptywnej były istotnie niższe w grupie VIMA wskazując na większą stabilność uzyskanego w tym okresie indukcji snu (tab. II).
Wartości średniego ciśnienia tętniczego w pierwszych trzech punktach pomiarowych były porównywalne w obu grupach chorych (p>0,05). Po intubacji tchawicy MAP w grupie TIVA było wyższe niż w analogicznym punkcie w grupie VIMA, a różnica ta była statystycznie istotna (p=0,003). Podobnie w chwili rozpoczęcia zabiegu wzrost wartości MAP w grupie kontrolnej TIVA był większy niż w grupie badanej VIMA a różnica ta była znamienna statystycznie (p=0,001) (tab. III).
Tab. III. Średnie wartości MAP (mm Hg) w pomiarowych punktach czasowych w badanych grupach chorych
| | VIMA | TIVA | p |
| x | SD | SEM | x | SD | SEM | VIMA vs TIVA |
| T1 | 92,3 | 13,09 | 1,6 | 93,9 | 11,21 | 1,44 | 0,46 |
| T2 | 86,4 | 10,11 | 11,3 | 86,8 | 14,62 | 1,89 | 0,865 |
| T3 | 81,3 | 9,45 | 1,2 | 79,3 | 7,34 | 0,95 | 0,189 |
| T4 | 82,2* | 7,89 | 1,01 | 86,9* | 9,09 | 1,12 | 0,003* |
| T5 | 82,4* | 6,18 | 1,12 | 85,7* | 10,16 | 1,43 | 0,003* |
| T6 | 84,8* | 6,99 | 0,92 | 91,7* | 8,47 | 1,09 | 0,001* |
Częstość pracy serca mierzona przed zabiegiem była porównywalna w obu badanych grupach. Po podaniu anestetyku w grupie badanej VIMA doszło do znacznego zwolnienia HR do średniej wartości 72 min-1 utrzymując się na tym poziomie w kolejnych pomiarowych punktach czasowych i pozostając bez zmian w chwili rozpoczęcia zabiegu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Smith I, Thwaites AJ: Inhalation Versus TIVA in short duration anaesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 1997; 48: 161-166.
2. Yurino M, Kimura H: A comparison of vital capacity breath and tidal breathing techniques for induction of anesthesia with high sevoflurane concentrations in nitrous oxide and oxygen. Anasthesia 1995; 50: 308-311.
3. Lowry DW, Carrol MT, Mirakhur RK, Hayes A, Hughes D: Comparison of sevoflurane and propofol with rocuronium for modified rapid-sequence induction. Anaesthesia 1999; 54: 247-252.
4. Jellish WS, Lien CA, Fontenot HJ, Hall R: The comparative effects of sevoflurane versus propofol in the induction and maintenance of anesthesia in adult patients. Anesth Analg 1996; 82: 479-485.
5. Smith I, Ding Y, Paul F: Comparison of induction, maintenance, and recovery characteristics of sevoflurane-N2O and propofol-sevoflurane-N20 with propofol –isoflurane-N2O anesthesia. Anesth Analg 1992; 74: 253-259.
6. Hall JE, Stewart JIM, Hamer M: Single-breath inhalation induction of sevoflurane anaesthesia with and without nitrous oxide: a feasibility study in adults and comparison with an intravenous bolus of propofol. Anaesthesia 1997, 52, 410-415.
7. Philip BK, Lombard LL, Roaf ER, Drager LR: Comparison of vital capacity induction with sevoflurane to intravenous induction with propofol for adult ambulatory anesthesia. Anesth Analg 1999; 89: 623-627.
8. Schunt ML, Cole DJ: Monitoring anesthetic depth. Curr Rev Anesth 2000; 2: 195-201.
9. Heck M, Kumle B, Bolt J, Lang J, Lehman A: Electroencephalogram bispectral index predicts hemodynamic and arousal reactions during induction of anesthesia in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14, 6: 693-697.
10. Kearse LA, Manberg P, Chamoun N: Bipectral analysis of the electroencephalogram correlates with patient movement to skin incision during propofol/nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1994; 81: 1365-1370.
11. Nathan N, Vital G, Benrhaiem M, Peyclit A, Feiss P: Induction with propofol target-concentration infusion vs. 8% sevoflurane inhalation and alfentanil in hypertensive. Anaesthesia 2001; 56: 248-271.
12. Blake DW, Hogg MN, Hakman CH: Induction of anesthesia with sevoflurane, preprogrammed propofol infusion or combined sevoflurane/propofol for laryngeal mask insertion: cardiovascular, movement and EEG bispectral index responses: Anaesth Intensive Care 1998; 26: 360-365.
13. Barr G, Anderson R, Owall A, Jakobson J: Bispectral index and blood pressure during induction/intubation: a clinical study in patients scheduled for coronary artery bypass surgery. Eur J Anestesiol 2001; 17: A 68.
14. Singh H, Sakai T, Matsuki A: Movment response to skin incision: analgesia vs. bispectral index and 95% spectral edge frequency. Eur J Anestesiol 1999; 16: 610-614.
15. Mi WD, Sakai T, Takahasi S, Matsuhi A: Hemodynamic and electroencephalographic responses to intubation during induction of anesthesia with propofol or propofol/fentanyl. Can J Anaesth 1998; 45: 19-22.
16. Raczkowska M, Jarosz J, Symonides M: Znieczulenia sewofluranem do zabiegów ambulatoryjnych. Anest Inten Terap 1999; 31: 51-63.
17. Rawicz M, Pawłowska-Wójcik M, Jaranowska D: Farmakokinetyka i farmakodynamika sewofluranu u dzieci. Anest Inten Terap 1998; 30: 30-35.
18. Smith I, Nathanson MH, White P: The role of sevoflurane in outpatient anesthesia. Anesth Analg 1995; 81: 76-78.
19. Guignard B, Menigaux C, Dupont X, Fletcher D: The effects of remientanyl on the Bispectral index change and hemodynamic responses after ortotracheal intubation. Anesth Analg 2000; 90: 161-167.
20. Sleihg JW, Stern-Ross ML, Williams ML, Smitth P: Comparison of changes in elektroencephalographic measures during induction of general anaesthesia: influence of gamma frequency band and a electromyogram signal. Br J Anaesth 2001; 86: 50-58 .
