© Borgis - Nowa Pediatria 2/2003, s. 123-127
Marta Wysocka
Zapobieganie alergii u dzieci z rodzin z dodatnim wywiadem atopowym
Prevention of alergy in children with family history of atopy
z Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych II Katedry Pediatrii AM w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Lech Korniszewski
Streszczenie
Two major factors are critical to the development of atopic diseases: the individual´s genetic background and the environment. The gene for asthma has not yet been identified. Thus, environmental factors appear to be the critical factors that can be controlled. Current recommendations for the primary prevention of allergy include exclusive breastfeeding for the first six months of life, avoiding of maternal smoking during pregnancy and infancy and reducing levels of house-dust mite in some environments. In high-risk infants a documented extensively and partially hydrolyzed formulas are recommended if exclusive breastfeeding is not possible for at least first 4 month of life. Scientifically composed functional foods containing probiotics offer a nutritional strategy for both the prevention and the management of allergic disease.
Schorzenia atopowe stają się obecnie jednymi z najczęstszych problemów w klinice pediatrycznej. Dlatego tak ważne jest zastosowanie wszelkich możliwych zabiegów profilaktycznych celem zapobieżenia rozwojowi atopii u dzieci predysponowanych z udokumentowanym dodatnim wywiadem rodzinnym.
Ujawnienie się atopii jest zależne od interakcji między genami, a środowiskiem (1). Następnie rozwój atopowych chorób alergicznych może wymagać dalszej interakcji między uszkodzeniem narządów, a różnymi środowiskowymi czynnikami wyzwalającymi.
Na wzrost ryzyka atopii mają wpływ czynniki genetyczne takie jak obecność specyficznych alleli HLA, polimorfizm FcεRI-β (FcεRI-β koduje gen dla łańcucha β wysoce specyficznego receptora IgE), polimorfizm w genach rodziny interleukiny-4, polimorfizm w genie dla CD-14 a także inne polimorfizmy. Na tło dziedziczne wskazuje wywiad rodzinny – jeśli u jednego z rodziców występują choroby z kręgu atopii, ryzyko pojawienia się atopowego zapalenia skóry u dziecka wynosi 30%, w przypadku gdy oboje rodzice są obciążeni atopią, ryzyko jej wystąpienia u dziecka sięga 70%. Ogromną rolę w rozwoju atopii u danego dziecka odgrywają też czynniki środowiskowe takie jak sensytyzacja, posiadanie nielicznego rodzeństwa, nadmierna higiena (sterylne środowisko życia), leczenie antybiotykami w pierwszych dwóch latach życia oraz szczepienia i zapobieganie chorobom.
Wyzwalającymi czynnikami środowiskowymi, które powodują ujawnienie się atopii, mogą być infekcje wirusowe, ekspozycja na alergeny, palenie tytoniu oraz zanieczyszczenia wewnątrz mieszkań jak i na zewnątrz. Czynniki te wpływając na organizm o predysponującym defekcie śluzówek dróg oddechowych, układu pokarmowego oraz uszkodzenia skóry powodują powstanie zapalenia alergicznego zależnego od limfocytów Th2.
Unikanie alergenów w czasie ciąży
Przeprowadzona analiza trzech badań klinicznych, w których wzięły udział 504 kobiety z grupy wysokiego ryzyka rozwoju atopii u dziecka wykazała, że stosowanie restrykcyjnej diety u tych kobiet było związane z małym, ale statystycznie znamiennym zmniejszeniem średniego przyrostu masy ciała w ciąży (średnia różnica o 3% w masie ciążowej), oraz z nieznamiennym statystycznie zwiększeniem ryzyka przedwczesnego porodu (2). Analiza ta nie wykazała silnego ochronnego wpływu matczynej restrykcyjnej diety na częstotliwość występowania atopowego zapalenia skóry i astmy w ciągu pierwszych 12-18 miesięcy życia. Dwa z trzech analizowanych badań wykazały niższą częstotliwość występowania dodatnich testów skórnych z alergenami białka jaja kurzego w wieku 6 miesięcy, ale efekt ten nie był stwierdzany u dzieci w wieku 18 miesięcy. Nie wykazano także żadnego wpływu na wyniki testu z białkiem mleka krowiego. Co jednak jest najbardziej niepokojące, to stwierdzenie wyż-szego poziomu IgE w surowicy krwi pępowinowej u dzieci matek z grupy eksperymentalnej, czyli matek poddawanych restrykcyjnej diecie.
Tak więc nie można zalecać wprowadzenia silnie restrykcyjnej diety w czasie ciąży kobietom z grupy wysokiego ryzyka rozwoju atopii u dzieci, gdyż stwarza to ryzyko zaburzeń odżywiania dla obojga, przy miernym lub braku efektu profilaktycznego dla dziecka.
Karmienie piersią, a ryzyko atopii
Karmienie piersią jako czynnik zapobiegający rozwojowi astmy oskrzelowej było przez wiele lat przedmiotem kontrowersji z publikacjami wykazującymi wpływ protekcyjny (3), jak i brak efektu (4, 5). Badanie prospektywne grupy dzieci obserwowanych od urodzenia do 17 roku życia wykazało, że karmienie wyłącznie piersią działa protekcyjnie przeciw chorobom atopowym, w dzieciństwie, jak i w wieku młodzieńczym (6). Inne większe badanie grupy dzieci od urodzenia do 7 roku życia wykazało, że jest niższe prawdopodobieństwo występowania objawów alergii ze strony układu oddechowego w wieku 7 lat lub wcześniej u dzieci karmionych wyłącznie piersią przez co najmniej 15 tygodni (7). Dodatkowo, inne badanie wykazało działanie protekcyjne karmienia piersią na rozwój atopii (8). W badaniu tym, jak i w kolejnym prospektywnym (9) tej samej kohorty, schorzenia alergiczne wystąpiły u 40% dzieci z grupy kontrolnej i jedynie u 13% niemowląt z grupy karmionej wyłącznie piersią. Częstotliwość występowania astmy oskrzelowej i wyprysku atopowego była także znamiennie wyższa w grupie kontrolnej. Jakkolwiek w kilku innych badaniach klinicznych nie udało się wykazać związku między karmieniem piersią a ochroną przed astmą, czy innymi chorobami atopowymi (4, 5, 10).
Powszechnie przyjęte jest mniemanie, że karmienie piersią przez minimum 3 miesiące lub dłużej (11) działa protekcyjnie w stosunku do występowania alergii u dzieci (12, 13, 14) pomimo faktu, że mleko kobiece też zawiera, chociaż małą, ale znamienną statystycznie ilość alergenów (15, 16). Natomiast wszystkie badania wskazują, że karmienie piersią nie powoduje zahamowania już istniejącej reakcji alergicznej (10, 17, 18 ).
Przegląd 20 niezależnych badań klinicznych dotyczących optymalnego czasu trwania karmienia piersią wykazał, że niemowlęta karmione wyłącznie piersią przez pierwszych 6 miesięcy, są obarczone mniejszą chorobowością związaną z infekcjami układu pokarmowego w porównaniu z karmionymi pokarmem mieszanym w wieku 3 lub 4 miesięcy (19).
Tak więc jeśli w rodzinie były osoby obarczone alergią, powinno zalecać się wyłączne karmienie piersią przez co najmniej 6 pierwszych miesięcy życia dziecka. Oznacza to, że dziecko co najmniej do 6 miesiąca życia otrzymuje jedynie pokarm kobiecy, bez żadnych pokarmów stałych. W zapobieganiu alergii może być korzystne dalsze karmienie piersią do 12 miesiąca życia dziecka, to znaczy po wprowadzeniu pokarmów stałych (przy unikaniu produktów zawierających białko mleka krowiego) (6, 13, 20, 21).
Karmienie sztuczne
Chociaż pokarm kobiecy ma absolutne pierwszeństwo jako żywność dla niemowlęcia, to w sytuacjach kiedy karmienie przez matkę nie jest możliwe, najbardziej zbliżonym do naturalnego będzie żywienie mieszankami modyfikowanymi. Mimo że mleko krowie zawiera 32 różne białka, będące silnymi alergenami, to tylko 2-3% wszystkich dzieci rozwija alergię na te białka. Właściwości alergogenne białek mogą być zmniejszone poprzez enzymatyczną hydrolizę przy użyciu enzymów trawiennych, włączając tu pepsynę, trypsynę, chymotrypsynę, pankreazę lub karboksypeptydazę (22). Natomiast ze względu na wysoką osmolalność i ekstremalnie zły smak, ich zastosowanie w żywieniu niemowląt jest ograniczone. Tak więc im większy stopień hydrolizy, a co za tym idzie mniejszy stopień immunogenności, tym gorszy może być smak mieszanki. Dlatego opracowano całą gamę mieszanek o częściowej hydrolizie białek. W preparatach o znacznym stopniu hydrolizy białka, modyfikowany jest również skład węglowodanów (poprzez całkowite lub częściowe zastąpienie laktozy polimerami glukozy), a czasami dodatkowo tłuszczów (poprzez dodanie średniołańcuchowych trójglicerydów – MCT). Skrajną postać mieszanek stanowią mieszanki elementarne, zawierające mieszaninę wolnych aminokwasów.
W zapobieganiu alergii u niemowląt z grup ryzyka (dzieci z udokumentowanym obciążeniem rodzinnym chorobą atopową jednego lub więcej członków rodziny w pierwszym stopniu pokrewieństwa), które nie mogą być karmione piersią, powinno stosować się preparaty mlekozastępcze o udowodnionej zmniejszonej alergenności (23). Ze względu na brak jednoznacznej opinii w piś-miennictwie, Polski Zespół Ekspertów dopuszcza stosowanie zarówno hydrolizatów o znacznym, jak i nieznacznym stopniu hydrolizy białka. Natomiast w profilaktyce alergii nie są zalecane preparaty sojowe, które są równie alergogenne jak standardowe mieszanki zawierające mleko krowie.
Opublikowana w Cochrane Library analiza 15 badań klinicznych dotyczących zastosowania mieszanki w oparciu o częściowo hydrolizowane białka serwatki wykazała, że w wieku 3-6 miesięcy, tylko grupa dzieci karmionych tą mieszanką rozwinęła cechy atopii w porównaniu z dziećmi, które były żywione standardową mieszanką mleczną (24). W wieku 12 miesięcy tylko 1/3 dzieci rozwinęła objawy atopii w porównaniu z dziećmi karmionymi mieszankami standardowymi, a także w późniejszym wieku wykazywano korzyści ze stosowania tej mieszanki. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic między grupą karmioną mieszanką częściowo hydrolizowanych białek serwatki, a dziećmi karmionymi piersią.
Dokonany przez Ram i wsp. przegląd badań klinicznych wykazał, że u niemowląt obarczonych wysokim ryzykiem rozwoju atopii, ze względu na jednego lub więcej członków rodziny w pierwszym stopniu pokrewieństwa obarczonych nią, zastosowanie mieszanek białek hydrolizowanych w połączeniu z restrykcjami dietetycznymi oraz redukcją narażenia na alergeny roztoczy kurzu domowego powodowało znamienne zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy lub epizodów obturacji dróg oddechowych w ciągu pierwszego roku życia w porównaniu z dziećmi, u których stosowano mieszanki oparte na mleku krowim (25). Należy jednak zwrócić uwagę, że w analizie tej uwzględniono badania kliniczne, w których za każdym razem stosowano tylko jedną aktywną interwencję profilaktyczną. W kilku analizowanych badaniach włączono dzieci karmione piersią do grupy badanej jak i kontrolnej, dlatego w pewnym stopniu korzystny wpływ mieszanek opartych na hydrolizatach białkowych może być „rozmyty”, a obserwowana redukcja częstotliwości występowania astmy i epizodów obturacji nie w pełni doceniona. W odróżnieniu od mieszanek opartych na hydrolizatach białkowych, mieszanki sojowe nie miały wpływu na ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej lub częstotliwość występowania epizodów obturacji dróg oddechowych niezależnie od wieku dziecka (od 0 do 120 miesięcy) (tab. 1 i 2).
Tabela 1. Mieszanki mlekozastępcze w zależności od rodzaju hydrolizowanego białka.
| Rodzaj białka | Preparat |
| Białka serwatkowe | Alfare
Bebilon pepti
Bebilon pepti MCT |
| Kazeina | Nutramigen
Pregestimil |
| Kazeina/białka serwatkowe | Aptamil HA |
Tabela 2. Mieszanki mlekozastępcze w zależności od stopnia hydrolizy białka.
| Stopień hydrolizy | Preparaty |
| Nieznaczny stopień hydrolizy | Aptamil
Bebiko HA
Infamil HA
Milumil HA
Nan HA
Humana HA |
| Znaczny stopień hydrolizy | Alfare
Bebilon pepti
Bebilon pepti MCT
Nutramigen
Pregestimil |
| Mieszanki elementarne | Bebilon amino
Neocate |
W rozważaniach nad najlepszym preparatem mlekozastępczym w profilaktyce atopii, bardzo ważne będą wyniki badania GINI (Germany Infant Nutritional Intervention Study), do którego włączono 2252 niemowląt z rodzin obciążonych chorobami atopowymi (26). W tym prospektywnym badaniu, w sposób losowy, z zastosowaniem podwójnie ślepej próby, dzieci przydzielano do grup otrzymujących jedną z 4 mieszanek mlekozastępczych: mieszankę mleka krowiego, częściowo hydrolizowane białka serwatki, mieszankę białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy lub mieszankę opartą na kazeinie o wysokim stopniu hydrolizy. Wstępne wyniki tego badania wykazały, że częstotliwość występowania objawów alergii była znamiennie mniejsza przy zastosowaniu mieszanki kazeinowej o wysokim stopniu hydrolizy w porównaniu z mieszanką mleka krowiego (9% vs 16%). Zastosowanie preparatów kazeiny i preparatów częściowo hydrolizowanych białek serwatkowych statystycznie znamiennie zmniejszyło częstotliwość występowania atopowego zapalenia skóry w tej grupie dzieci.
Probiotyki w zmniejszaniu ryzyka rozwoju atopii
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kay A.: Allergy and Allergic Diseases. First of Two Parts. N. Engl. J. Med. 2001; 344:30-37. 2. Kramer M.: Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk (Cochrane Reviev). The Cochrane Library, Issue 3, 2002; CD000133. 3. Golding J. et al.: Eczema, asthma and allergy. Early Human Development 1997; 49(Suppl):S121-S130. 4. Juvonen P. et al.: Allergy development and macromolecular absorption in infants with different feeding regimes during the first three days of life. A three-year prospective follow-up. Acta Paediatr. 1996; 85:1047-1052. 5. Halpern Sr. et al.: Development of childhood allergy in infants fed breast, soy or cow milk. J. Allergy Clin. Immunol. 1973; 51:139-151. 6. Saarinen U.M., Kajosaari M.: Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 346:1065-1069. 7. Wilson A.C. et al.: Relation of infant diet to childhood health: seven year follow-up of cohort of children in Dundee infant feeding study. 8. Hide D.W.: The clinical expression of allergy in breast-fed infants. Adv. Exp. Med. Biol. 1991; 310:475-480. 9. Arshad S.H. et al.: Effect of allergen avoidance on development of allergic disorders in infancy. Lancet 1992; 339:1493-1497. 10. Strachan D.P. et al.: Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease. Lancet 1995. 11. Health Education Authority. Why breast feeding? Breastfeeding your baby 1997; (075208719):3. 12. Chandra R.K. et al.: Predictive value of cord blood IgE in the development of atopic disease and role of breast feeding in its prevention. Clin. Allergy 1985; 15:517-522. 13. Oddy W.H. et al.: Association between breast feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort study. BMJ 1999; 319:815-9. 14. Zeiger R.S. et al.: Effect of combined maternal and infant food-allergen avoidance on development of atopy in early infancy: A randomised study. J. Allergy Clin. Immunol. 1989; 84:72-89. 15. Kilshaw P.J., Cant A.J.: The passage of maternal proteins into breast milk. Int. Archs. Allergy Appl. Immunol. 1984; 75:8-15. 16. Axelsson I. et al.: Bovine beta-lactoglobulin in human milk: a longitudinal study during the whole lactation period. Acta Paediatr. Scand. 1986; 75:702-707. 17. van Asperen P.P. et al.: Relationship of diet in the development of atopy in infancy. Clin. Allergy 1984; 14(6):525-32. BMJ 1998; 316:21-25. 18. Kramer M.S.: Does breast feeding help prtect against atopic disease? Biology, methodology and a golden jubilee of controversy. J. Pediatr. 1988; (112):181-90. 19. Kramer H., Kakuma R.: Optimal duration of exclusive breastfeeding (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002, Oxford: Update Software. 20. Gruskay F.: Comparison of breast, cow, and soy feedings in the prevention of onset of allergic disease: a 15-year prospective study. Clin. Pediatr. 1982; 21:486-491. 21. Saarinen K., Savilahti E.: Infant feeding patterns affect the subsequent immunological features in cow´s milk allergy. Clinical & Experimental Allergy. 2000; 30:400-406. 22. Exl B. et al.: Role of Hydrolyzed Formulas in Nutritional Allergy Prevention in Infants. South Med. J. 1997; 90:1170-1175. 23. Januszewicz P. oraz Zespół Ekspertów: Stosowanie hydrolizatów białkowych i preparatów sojowych w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowych. Standardy Medyczne 2001; 3:6-8. 24. Baumgartner M. et al.: Controlled trials investigating the use of one partially hydrolyzed whey formula for dietary prevention of atopic manifestation until 60 months of age: an overview using meta-analytical techniques. Nutr. Res. 1998; 18:1425-1442. 25. Ram F. et al.: Cow´s milk protein avoidance and development of childhood wheeze in children with family history of atopy. (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002, Oxford: Update Software. 26. von Berg A. et al.: The effect of hydrolyzed cow´s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2003; 111:533-540. 27. Isolauri E. et al.: Probiotics in the management of atopic eczema. Clin. Exp. Allergy 2000; 30:1604-1610. 28. Pessi T. et al.: Interleukin-10 generation in atopic children following oral Lactobacillus rhamnosus GG. Clin. Exp. Allergy 2000; 30:1804-1808. 29. Majamaa H., Isolauri E.: Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 1997; 99:179-185. 30. Kalliomaki M. et al.: Probiotics in primary prevention of atopic disease: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001; 357:1076-1079. 31. Custovic A. et al.: Controlling indoor allergens. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002; 88:432-441. 32. Gotzsche P. et al.: House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 33. Kilburn S. et al.: Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 1:CD002989. 34. Kilpelainen M. et al.: Childhood farm environment and asthma and sensitization in young adulthood. Allergy 2002; 57:1130-1135. 35. Leynaert B. et al.: Does living on a farm during childhood protect against asthma, allergic rhinitis, and atopy in adulthood? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164:1829-1834. 36. Lovik M.: Do infections reduce the development af allergy? Do measles reduce the risk of allergic disease? Tidsskr Nor. Laegeforen 1997; 117:688-690. 37. McKeever T. et al.: Early exposure to infections and antibiotics and the incidence of allergic disease: a birth cohort study with the West Midlands General Practice Research Database. J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109:43-50. 38. Zeiger R.S., Heller S.: The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J. Allergy & Clinical Immunol. 1995; 95:1179-90.
