Trądzik zwyczajny (Acne vulgaris) jest najczęstszą dermatozą w wieku młodzieńczym. Charakteryzuje się obecnością zaskórników, grudek, krostek i torbieli ropnych umiejscowionych w okolicach łojotokowych.

Szacuje się, że występuje u 80-100% osób w wieku 11-30 lat, zmiany zaskórnikowe i krostkowe można stwierdzić też u noworodków, trądzik u niemowląt oraz w okresie przedpokwitaniowym. Szczyt zachorowań przypada między 14 a 17 rokiem życia u dziewcząt i między 16 a 19 rokiem życia u chłopców. W większości przypadków występuje w postaci łagodnej lub średnio nasilonej, ale w 15% przebieg jest ciężki. Między 22 a 23 rokiem życia zmiany zaczynają ustępować. W części przypadków (ok. 10%) mogą utrzymywać się powyżej 30 roku życia.

Etiopatogeneza trądziku jest złożona, główną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne oraz zmiany hormonalne zachodzące w okresie dojrzewania, które powodują:

– zwiększenie aktywności gruczołów łojowych i wzrost wydzielania łoju,

– wzmożone rogowacenie ujść mieszków włosowych, co prowadzi do zablokowania gruczołów łojowych,

– namnażanie się beztlenowych bakterii Propionibacterium acne w obrębie zaczopowanych przewodów gruczołów łojowych,

– powstawanie nacieków zapalnych w otoczeniu gruczołów łojowych.

Znaczenie czynników genetycznych nie jest do końca jasne. Uważa się, że skłonność do powstawania trądziku dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący z różną penetracją genów. Od tej osobniczej skłonności zależy wielkość gruczołów łojowych, nasilenie łojotoku, ilość receptorów dla androgenów oraz aktywność enzymu 5α reduktazy. Jeśli u obojga rodziców stwierdzano trądzik, to prawdopodobieństwo, że u ich dziecka wystąpią zmiany wynosi ok. 50%. Zwykle zależność ta jest bardziej wyraźna w przypadku trądziku o ciężkim przebiegu.

- Wpływ hormonów, głównie androgenów, został potwierdzony w powstawaniu zmian trądzikowych. Wzrost ich wydzielania w okresie pokwitania powoduje powiększenie i wzmożone wydzielanie gruczołów łojowych. Największe znaczenie ma tutaj testosteron oraz powstający pod wpływem 5α reduktazy jego aktywny metabolit dihydrotestosteron DHT. Receptory dla androgenów znajdują się w obrębie gruczołów łojowych, mieszkach włosowych oraz w skórze.

- Wysoki poziom androgenów w surowicy zdaje się być odpowiedzialny za powstawanie późnego i długo się utrzymującego trądziku u kobiet powyżej 30 rż. U dziewcząt 14-17-letnich nie stwierdzono korelacji między stężeniem androgenów a nasileniem zmian. Za wpływem hormonów mogłoby świadczyć obserwowane u ok. 60-70% dziewcząt nasilenie trądziku w okresie przedmiesiączkowym, jednak mechanizm tego zjawiska nie jest jasny (2).

- Za rolą zwiększonej aktywności 5α reduktazy przemawia występowanie wykwitów trądzikowych w miejscach wzmożonej ekspresji tego enzymu oraz przeciwtrądzikowy wpływ substancji hamujących działanie 5α reduktazy, jak np.: cynk, witamina B₆, kwas azelainowy.

- Jednym z najważniejszych czynników jest ilość i ekspresja receptorów dla dihydrotestosteronu, co może powodować wzmożoną reaktywność przy fizjologicznym poziomie androgenów (2).

Zbliżone działanie do androgenów wykazuje progesteron, ale w prawidłowym stężeniu nie wywiera wpływu na gruczoły łojowe, dopiero duże dawki mogą spowodować efekt pobudzający. Fizjologiczny poziom estrogenów nie działa na gruczoły łojowe, a podwyższenie stężenia obniża ich aktywność.

W powstawaniu wykwitów trądzikowych ma znaczenie nie tylko zwiększone wydzielanie łoju ale i jego skład. W zaczopowanych gruczołach łojowych, pod wpływem enzymów uwalnianych przez Propionibacterium acne powstają wolne kwasy tłuszczowe w wyniku hydrolizy trójglicerydów znajdujących się w wydzielinie gruczołów łojowych. Wolne kwasy tłuszczowe mają działanie drażniące, co wzmaga skłonność do rogowacenia w obrębie ujść mieszków włosowych.

Obecnie podkreśla się także znaczącą rolę kwasu linolowego, odpowiedzialnego za prawidłowy rozwój i przyleganie korneocytów w przewodach gruczołów. Przy obniżeniu zawartości kwasu linolowgo dochodzi do nasilonego i nieprawidłowego rogowacenia w ujściach mieszków włosowych. Prowadzi to do zaczopowania ujść mieszków przez masy rogowe, z poszerzeniem przewodów wyprowadzających i niemożności wydalania łoju.

Powstają tzw. mikrozaskórniki (microcomedones), które zapoczątkowują rozwój wykwitów trądzikowych. Wraz z dalszym poszerzaniem się przewodów gruczołów łojowych powstają małe, niezapalne żółtawe grudki, podobne do prosaków, lepiej widoczne po naciągnięciu powierzchni skóry, tzw. zaskórniki zamknięte (whitehead). Przy dalszym poszerzaniu się ujść gruczołów powstają zaskórniki otwarte (blackhead), ciemne zabarwienie na jego szczycie zależy od utleniania się mas rogowych oraz obecności melaniny (3).

W obrębie zaczopowanych gruczołów łojowych powstaje idealne środowisko do rozwoju beztlenowych bakterii Propionibacterium acne, które są obecnie uważane za jedyny czynnik bakteryjny wpływający na rozwój trądziku. W obrębie zmian trądzikowych stwierdza się także bakterie tlenowe Staphylococcus epidermidis i drożdżaki lipofilne Pityrosporum ovale, lecz występują one także na skórze osób zdrowych.

Bakterie Propionibacterium acne odgrywają zasadniczą rolę w powstawaniu zmian zapalnych w trądziku. Wydzielają one czynniki chemotaktyczne, które przyciągają leukocyty wielojądrzaste (PMN) formujące naciek zapalny. Neutrofile fagocytują bakterie i powodują uwalnianie enzymów hydrolitycznych niszczących ściany gruczołu. Zawartość gruczołów łojowych przedostaje się do skóry właściwej, wywołuje reakcje typu ciała obcego i nasila odczyn zapalny z gromadzeniem się komórek jednojądrzastych, a następnie makrofagów i komórek olbrzymich.

W zapoczątkowaniu reakcji zapalnej odgrywa rolę proces immunologiczny wywołany przez swoiste przeciwciała skierowane przeciw antygenom Propionibacterium acne. Do zmian zapalnych może dojść także bez zniszczenia ściany gruczołu łojowego (3).

W powstawaniu zmian trądzikowych mogą odgrywać też rolę dodatkowe czynniki takie jak leki, pewne preparaty antykoncepcyjne, hormony sterydowe, anaboliki, lit, jod, barbiturany, witamina B₁₂, leki przeciwpadaczkowe.

Wpływ diety na pogorszenie trądziku stwierdza się tylko u ok. 5% chorych i dotyczy głównie spożywania węglowodanów.

W okresie letnim ok. 60% chorych zauważa poprawę, ale 20% zgłasza pogorszenie po opalaniu, szczególnie przy zwiększonej wilgotności otoczenia.

Stres jest częstą przyczyną pogorszenia trądziku, ale nie udowodnioną naukowo.

Wykwitem podstawowym w trądziku jest zaskórnik, początkowo zamknięty a potem otwarty, wtórnie w wyniku stanu zapalnego powstają grudki, krostki oraz torbiele ropne.

Charakterystyczne jest zajęcie okolic łojotokowych, czyli twarzy, skóry pleców i klatki piersiowej.

W zależności od nasilenia i charakteru morfologicznego zmian wyróżniamy następujące odmiany kliniczne:

- Trądzik zaskórnikowy (acne comedonica), zmiany zwykle słabo nasilone, z przewagą zaskórników zamkniętych lub otwartych o średnicy od 1 do 3 mm. Umiejscawia się głównie na twarzy, rzadziej na plecach, pojawia się w okresie pokwitania i ustępuje po kilku latach trwania;

- Trądzik grudkowo-krostkowy (acne papulopustulosa) poza zaskórnikami pojawiają się wykwity zapalne w postaci czerwonych grudek i krostek średnicy kilku milimetrów;

- Trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa) częstszy u chłopców, obok zaskórników, grudek i krostek występują głębsze zmiany typu guzów i ropnych torbieli wypełnionych treścią ropną lub ropno-krwistą. Cysty przebijają się na zewnątrz, tworząc przetoki. Gojenie następuje z pozostawieniem blizn.

W zależności od przewagi poszczególnych wykwitów można wyodrębnić postać guzkowo-torbielowatą (acne nodulo-cystica), postać skupioną (acne conglobata), gdy zmiany mają tendencje do zlewania się, postać odwróconą (acne inversa), zajmującą nietypowe okolice: pachowe, pachwinowe, pośladki;

- Trądzik bliznowcowy (acne keloidea) charakteryzuje się powstawaniem przerosłych blizn w obrębie gojących się zmian trądzikowych, zwykle towarzyszy acne phlegmonosa lub acne conglobata, często umiejscawia się na plecach i karku.

- Trądzik o ostrym przebiegu z objawami ogólnymi (acne fulminans) jest rzadką odmianą występującą wyłącznie u młodych mężczyzn. Jest wynikiem hiperergicznej reakcji organizmu na antygeny Propionibacterium acne, czasami może wystąpić po zażywaniu anabolików. Wykwity skórne są typu acne phlegmonosa lub acne conglobata z rozpadem i objawami krwotocznymi. Początek jest nagły, z wysoką gorączką trwającą co najmniej 7 dni, ogólnym złym samopoczuciem, bólami stawowymi (stawy barkowe, mostkowo-obojczykowe), bólami kończyn dolnych. W badaniach dodatkowych stwierdza się: leukocytozę, podwyższone OB, hipergammaglobulinemie, obecność krążących kompleksów immunologicznych. W badaniu Rtg widoczne są ogniska osteolizy w stawach mostkowo-obojczykowych (2, 3).

Acne excoriee jest specyficzną odmianą występującą u młodych dziewcząt w wyniku prób mechanicznego usuwania zmian trądzikowych, które są zwykle bardzo dyskretne, natomiast dominują wydrapania, przebarwienia i blizny (11).

W przypadku łagodnego lub średnio nasilonego trądziku poprawę przynosi zwykle leczenie miejscowe, które powinno być prowadzone systematycznie także po ustąpieniu zmian w celu utrzymania uzyskanego efektu.

Stosowane od wiele lat związki siarki są obecnie mniej popularne ze względu na charakterystyczny zapach i mało atrakcyjną formę preparatów (papki) oraz wywieranie w części przypadków działania drażniącego i komedogennego.

Nadtlenek benzoilu ma właściwości keratolityczne, hamuje powstawanie zaskórników. Przy jego rozkładaniu uwalnia się tlen pogarszając warunki do wzrostu Propionibacterium acne, co wiąże się to ze zmniejszeniem hydrolizy trójglicerydów oraz spadkiem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, redukując zmiany zapalne.

Nadtelenek benzoilu występuje w postaci żelu, zawiesiny, kremu i płynu o stężeniu 3%, 4%, 5% i 10%. Stosuje się go raz dziennie (wieczorem), rozprowadzając cienką warstwą na całej powierzchni chorej skóry. Przy dużych stężeniach może powodować odbarwienia odzieży. U osób o wrażliwej skórze może początkowo powodować wysuszenie i złuszczanie, dlatego lepiej rozpocząć terapię od niskich stężeń stosowanych co drugi dzień. Dobry efekt przynosi także w połączeniu z miejscowym stosowaniem erytromycyny.

Antybiotyki stosowane miejscowo stosuje się w przypadku występowania wykwitów zapalnych. Ich działanie związane jest głównie ze zmniejszaniem ilości zasiedlających mieszki Propionibacterium acne, hamują także chemotaksje neutrofilów przez co dochodzi do zmniejszenia stanu zapalnego. Antybiotyki stosowane miejscowo to głównie erytromycyna 2-2,5% i klindamycyna 1% w formie roztworów, żeli, kremów i zawiesin. Stosuje się je na całą powierzchnię zajętej skóry 1-2 razy dziennie. Zwykle są dobrze tolerowane i nie powodują objawów ubocznych.

Antybiotyki wchodzą także w skład złożonych preparatów do stosowania miejscowego w połączeniu z cynkiem lub pochodnymi kwasu witaminy A.

Retinoidy (pochodne kwasu witamin A) stosowane zewnętrznie normalizują procesy rogowacenia w ujściach mieszków włosowych, są skuteczne zwłaszcza przy dużej ilości zaskórników. Umożliwiają ewakuację wydzieliny łojowej oraz pośrednio zmniejszają ilość Propionibacterium acne. W początkowym okresie leczenia mogą powodować zaczerwienienie, złuszczanie, uczucie ściągnięcia i pieczenie skóry, a nawet zaostrzenie zmian chorobowych, dlatego powinno się rozpoczynać kuracje od stosowania raz dziennie w odstępach 2-3-dniowych. Zaleca się ich stosowanie wieczorem, chociaż światłouczulające działanie retinoidów nie zostało udowodnione.

Obecnie stosowanych jest kilka preparatów z pochodnymi kwasu witaminy A:

- Tretinoina (kwas α-trans witaminy A) w postaci roztworu 0,025%, 0,05%, 0,1% lub kremu 0,05%, 0,025% oraz w roztworze w połączeniu z 4% erytromycyną;

- Isotretinoina (kwas13-cis witaminy A) (o mniejszych właściwościach drażniących od tretinoiny), dostępna w formie 0,05% żelu i jako preparat złożony w połączeniu z 2% erytromycyną;

- Adapalen, syntetyczna pochodna kwasu witaminy, jest nowo wprowadzonym lekiem w postaci 0,1% kremu i żelu. Sporadycznie tylko wywołuje podrażnienie. Charakteryzuje się silnym działaniem przeciwzapalnym i powinowactwem do mieszków włosowych, co ułatwia jego penetrację do miejsc powstawania zmian trądzikowych. Ma zastosowanie także w terapii podtrzymującej gdy wystarczy stosowanie preparatu co trzeci dzień;

- Tazaroten dostępny pod postacią żelu o stężeniu 0,05%, 0,1% działa silnie przeciwzapalnie, normalizuje rogowacenie ujść mieszków włosowych. Niemniej w większym stężeniu dość często powoduje zaczerwienienie, złuszczanie i pieczenie skóry.

Kwas azelainowy jest dostępny w formie 20% kremu i żelu. Zalecany do leczenia łagodnych postaci trądziku. Działa przeciwbakteryjnie, keratolitycznie i przeciwzaskórnikowo. Zmniejsza aktywność 5α reduktazy. Ma hamujący wpływ na melanogenezę, co hamuje powstawanie przebarwień pozapalnych. Stosowany jest 2 razy dziennie na całą powierzchnie chorej skóry. Rzadko wywołuje podrażnienia i może być bezpiecznie stosowany w okresie letnim, ponieważ nie zwiększa wrażliwości na promieniowanie słoneczne.

Inną miejscową metodą leczenia trądziku jest stosowanie fototerapii tzw. Clear-Light. Wykorzystuje się niebieskie światło widzialne długości 420 nm, które jest pochłaniane przez porfiryny obecne wewnątrz Propionibacterium acne. Przekształcone pod wpływem promieniowania porfiryny powodują rozpad komórek bakterii.

W przypadku istnienia pojedynczych ropnych cyst lub trądziku bliznowaciejącego można stosować doogniskowe wstrzykiwanie kortykosteroidów – triamcinolonu w stężeniu 2,5 mg/ml w ilości 0,025-0,1 ml. Leczenie to należy prowadzić ostrożnie, aby uniknąć powikłań w postaci zaników skóry.

Wszystkie wyżej wymienione preparaty mają zastosowanie w leczeniu łagodnego i średnio nasilonego trądziku zaskórnikowego i grudkowo-krostkowego. Mogą być zalecane w monoterapii lub kojarzone ze sobą – nadtlenek benzoilu z antybiotykiem lub retinoidy z antybiotykiem. Nie należy łączyć nadtlenku benzoilu z retinoidami ze względu na nakładające się działanie drażniące.

Rozpoczynając leczenie miejscowe należy uświadomić pacjentowi konieczność systematycznego stosowania leków, aplikacji preparatów na całą powierzchnię zajętej skóry, a nie punktowo na poszczególne wykwity i kontynuowania terapii nawet po uzyskaniu poprawy. Aby zmniejszyć ryzyko powstawania podrażnień zaleca się łagodne preparaty do zmywania twarzy i delikatne osuszanie skóry bez nadmiernego tarcia.