© Borgis - Nowa Pediatria 2/2009, s. 39-49
*Helena Ziółkowska
Ostre zatrucia u dzieci
Acute poisonings in children
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Maria Roszkowska-Blaim
Streszczenie
Acute poisonings in children remain an unsolved medical and social problem. It represents a frequent cause of admission in pediatric and emergency departments. A number of toxins acting on the autonomic nervous system can produce a mixed clinical picture because of effects on several receptors. Changing clinical picture and treatment creates a need for continuous update of knowledge in this scope. This paper presents issues of frequency, etiology, clinical presentation and treatment of acute poisonings in children. Author present an update of highly toxic medications (by Koren et al.) that can kill a toddler with 1-2 dose units as such. The four most commonly implicated substance categories, include drugs (paracetamol, antidepressants), cosmetics and personal care products, cleaning substances, and plants. In children younger than 5 years of age the poisonings are unintentional. Parents can prevent many of accidents by identifying, adequately storing and locking away toxic material. Female sex and teen age are the highest risk factor of self-poisonings. Children suspected of having ingested a potentially dangerous substance can be managed in hospital. The general management of poisonings: preventing absorption, enhancing excretion, specific antidotes, and supportive management are discussed in article. Author discussed in detail the most frequent poisonings: paracetamol, aspirin, iron, and carbon monoxide. Acute poisoning in children remains a frequent problem, highlighting the need to develop an education programme for parents.
Zatruciem określa się zespół objawów chorobowych wywołany przeniknięciem trucizny do organizmu. Trucizną jest każda substancja, która może powodować skutki niekorzystne dla organizmu. Ze względu na czas działania trucizny, zatrucia możemy podzielić na ostre i przewlekłe. Zatrucia ostre u dzieci stanowią jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się z dzieckiem do lekarza. W Polsce brak jest danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania zatruć u dzieci. Dostępne są badania prowadzone wyrywkowo. Na podstawie losowanej systematycznie 10% próby przypadków hospitalizowanych w Polsce w 1994 roku stwierdzono, że liczba dzieci w wieku do 4 lat, hospitalizowanych z powodu zatrucia, wynosiła 4150 (w tym zatrutych lekami 2650), co stanowiło 160 przypadków na 100 000 dzieci danej populacji (1). Liczba dzieci w wieku 0-17 lat hospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie z powodu ostrego zatrucia na terenie województwa lubelskiego w roku 1994 wynosiła 834, a współczynnik zatruć 107/100 000 populacji w danym wieku (2). Współczynnik zatruć u dzieci <15 r.ż. w Oslo w 2007 r. wynosił 97/100 000 (3). Zaobserwowano istotnie niższą częstość zatruć w stosunku do roku 1980 (230/100 000) (3). Podobnie, zmniejszanie się liczby ostrych zatruć jako przyczyny hospitalizacji w Oddziałach Intensywnej Terapii dla dzieci obserwowali autorzy francuscy (4).
Najczęściej dochodzi do zatruć u dzieci w wieku 1-5 lat, kiedy dziecko zaczyna chodzić i poznawać otoczenie oraz w okresie dojrzewania (3, 4, 5). Do 5. r.ż. zatrucia są w 100% przypadkowe. Za powstałą sytuację zawsze odpowiedzialny jest dorosły (pomyłka w dawkowaniu leku, brak dozoru, złe przechowywanie substancji toksycznych, zespół Münchausena). W okresie dojrzewania 90% to zatrucia samobójcze, i tylko w 10% przypadkowe. W Polsce najliczniejszą grupę hospitalizowaną z powodu prób samobójczych stanowią dziewczynki w wieku 12-14 lat. Większość prób samobójczych u dzieci polega na celowym spożyciu leków (6, 7).
Do zatruć przypadkowych wynikających z braku dozoru najczęściej dochodzi w okresach, gdy dorośli poświęcają mniej uwagi dzieciom (przeprowadzki, wyjazdy, świąteczne porządki, remonty). Ze względu na duże zagrożenie zatruciem w domach (na każde 10 przypadków zatruć u dzieci, około 9 zdarza się w domu), w których przebywają małe dzieci szczególną uwagę należy zwrócić na prewencję. Wszystkie leki, substancje chemiczne powinny być przechowywane w takich miejscach, gdzie dziecko nie może ich sięgnąć. Aż w 44% przypadków zatruć u dzieci <5 r.ż. substancją toksyczną są środki medyczne (8).
Należy pamiętać, że istnieją takie leki, które powodują zgon małego dziecka o wadze ≤ 10 kg po przyjęciu jednostkowej dawki tj. tabletki lub łyżeczki (tab. 1) (9, 10).
Tabela 1. Preparaty mogące spowodować zgon małego dziecka (<10 kg) po spożyciu małej ilości leku (9, 10, 11).
| Lek | Minimalna dawka śmiertelna (mg/kg m.c.) | Maksymalna dostępna dawka jednostkowa (mg) | Ilość powodująca zgon |
| KAMFORA | 100 | 5 g/5 ml | 1 łyżeczka |
LEKI PRZECIWMALARYCZNE
Chlorochina
Chinina | 20
80 | 500
500 | 1 tabletka
2 tabletki |
TRÓJCYKLICZNE ANTYDEPRESYJNE
Amitryptylina
Imipramina | 15
15 | 100
100 | 1-2 tabletki
1-2 tabletki |
DOUSTNE LEKI HIPOGLIKEMIZUJĄCE
Glibenklamid
Glipizyd | 0,1
0,1 | 5
10 | 1 tabletka
1 tabletka |
| TEOFILINA | 8,4 | 500 | 1 tabletka |
NEUROLEPTYKI
Chlorpromazyna
Loksapina | 25
30-70 mg | 100
100 | 1-2 tabletki
1-2 tabletki |
LEKI ANTYARYTMICZNE
Chinidyna
Dizopiramid
Flekainid | 15
15
25 | 200
250
200 | 1 tabletka
1 tabletka
1-2 tabletki |
| KODEINA | 7-14 | 50 | 1-2 tabletki,
UWAGA!! Syropy, krople zawierają stosunkowo dużo kodeiny |
BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO
Nifedypina
Werapamil
Diltiazem | 15
15
15 | 90
360
420 | 1-2 tabl
1 tabl
1 tabl |
Trucizna może dostać się do organizmu następującymi drogami:
– doustnie,
– przez drogi oddechowe (tlenek węgla, odurzające substancje lotne),
– wchłanianie przez powłoki (Uwaga! Niepełna dojrzałość powłok skórnych powoduje łatwiejsze wchłanianie substancji toksycznych. Opisywano ostrą hemolizę u małych dzieci bawiących się kulkami przeciwmolowymi.),
– wstrzyknięcie przez skórę (narkotyki, toksyny owadów, żmija zygzakowata).
Skutki zatrucia mogą powodować objawy miejscowe (np. oparzenie skóry lub śluzówek substancją żrącą) lub uogólnione. Nasilenie objawów może być różne, zależne od ilości oraz zjadliwości trucizny.
Do substancji często powodujących zatrucia u dzieci należą:
– paracetamol,
– środki czystości,
– leki przeciwkaszlowe i przeciw przeziębieniom,
– wybielacze,
– rośliny, jagody, grzyby,
– benzyna lakowa.
Objawy kliniczne
Dzieci, które uległy zatruciu mogą wykazywać bardzo różne objawy kliniczne. Bez właściwego wywiadu postawienie trafnego rozpoznania jest praktycznie niemożliwe. Z tego względu u dziecka nieprzytomnego z niejasnej przyczyny zawsze należy brać pod uwagę możliwość zatrucia i wykonać badanie toksykologiczne.
Niektóre trucizny powodują wystąpienie charakterystycznych zespołów klinicznych, nigdy jednak nie można przypisać określonym objawom tylko jednej możliwej substancji toksycznej. W tabeli 2 przedstawiono wybrane zespoły kliniczne związane z działaniem trucizny.
Tabela 2. Charakterystyczne zespoły kliniczne wywołane substancjami toksycznymi (12, 13, 14).
| Zespół objawów zatrucia | Objawy charakterystyczne | Środki wywołujące |
| Zwiększona aktywność układu współczulnego | Łagodne rozszerzenie źrenic, gorączka, zaczerwienienie skóry, pocenie się, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, | Leki przeciwkaszlowe i tzw. przeciwprzeziębieniowe zawierajace pseudoefedrynę, teofilina, amfetamina, kokaina, ecstasy |
| Zwiększona aktywność układu przywspółczulnego | Zwężenie źrenic, biegunka, nietrzymanie moczu, skurcz oskrzeli, pocenie się, ślinotok, osłabienie mięśni, drżenia mięśniowe | Inhibitory acetylocholinesterazy: środki owadobójcze fosforoorganiczne, fluostygmina; cholinomimetyki bezpośrednie - muchomor czerwony (Amanita muscaria), muchomor plamisty (Amanta pantherina), grzyby z rodzaju strzępiaków (Inocybe) i lejkówek (Clitocybe) |
| Zmniejszona aktywność układu przywspółczulnego | Rozszerzenie źrenic, gorąca, sucha skóra, suchość w ustach, gorączka, halucynacje, majaczenie, trudności w oddawaniu moczu, przyspieszenie tętna i oddechu (jak "tygrys w klatce" - tzw. objawy atropinowe) | Atropina, rośliny zawierające atropinę np. pokrzyk wilcza jagoda, lulek czarny, bieluń dziędzierzawa, leki przeciwparkinsonowskie, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe, rozkurczowe |
| Objawy pozapiramidowe | Sztywność mięśni, zubożenie mimiki, spowolnienie ruchowe, niepokój ruchowy, mimowolne skurcze mięśni, ruchy mimowolne | Fenotiazyna (np. Torecan), metoklopramid, tioksanteny |
| Methemoglobinemia | Sinica, która nie zmniejsza się po podaniu tlenu | Barwniki anilinowe, azotany, benzokaina, fenacetyna, chlorany, sulfonamidy, metoklopramid, glikol etylenowy |
| Kwasica metaboliczna | Tachypnoe, oddech Kussmaula | Glikol etylenowy (u dzieci najczęściej zatrucia spowodowane niezamarzającym płynem do chłodnic), tlenek węgla, żelazo, salicylany, doustne leki przeciwcukrzycowe |
| Chemiczne zapalenie płuc | Kaszel, duszność, zaburzenia oddychania | Benzyna lakowa, terpentyna, olejki eteryczne |
Postępowanie medyczne w zatruciach
1. Postępowanie doraźne
2. Zapobieganie wchłonięciu się substancji toksycznej (dekontaminacja)
3. Przyspieszenie wydalania trucizny
4. Stosowanie odtrutek
5. Leczenie objawowe
6. Leczenie i opieka po przebytym zatruciu
Postępowanie doraźne
Pierwsza pomoc w miejscu zatrucia i w czasie transportu obejmuje:
– ocenę stanu ogólnego dziecka,
– zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych
– usunięcie toksyny jeszcze niewchłoniętej (patrz „Zapobieganie wchłanianiu się substancji toksycznej”),
– podanie węgla aktywowanego,
– zabezpieczenie materiału do badań toksykologicznych,
– zapewnienie choremu bezpiecznego transportu.
Dziecko nieprzytomne wymaga zapewnienia drożności dróg oddechowych, założenia wkłucia do żyły i jeśli jest zachowany wydolny oddech, przewiezienia w pozycji bezpiecznej do Oddziału Intensywnej Terapii. U dziecka nieprzytomnego nie wolno prowokować wymiotów. Nie wolno go również przewozić w pozycji na wznak. Po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych należy starannie zebrać wywiad. Istotne jest określenie rodzaju ekspozycji, przy podejrzeniu o zatrucie lekami lub środkami chemicznymi należy przywieźć wraz z dzieckiem do szpitala opakowania. Dziecko z ostrym zatruciem praktycznie zawsze wymaga hospitalizacji, nawet przy pozornie dobrym stanie ogólnym.
Poza dokładnym zebraniem wywiadu dotyczącym zatrucia, przeprowadzeniem wnikliwego badania przedmiotowego, dziecku należy pobrać podstawowe badania laboratoryjne tj. krew i próbkę moczu. Należy zbadać morfologię krwi obwodowej, stężenie cukru, mocznika, kreatyniny, enzymów wątrobowych, jonogram i gazometrię. Należy również zabezpieczyć próbki krwi (5 ml na skrzep i 5 ml na heparynę) i moczu na badania toksykologiczne.
Zawsze w przypadku zatrucia należy skontaktować się z Ośrodkiem Toksykologicznym, gdzie można uzyskać informacje o metodach eliminacji trucizny i zasadach postępowania w danym zatruciu (12, 13, 15, 16).
Poniżej przedstawiono listę 9 regionalnych ośrodków toksykologicznych.
– I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć
Instytut Chorób Wewnętrznych AM
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
Tel.: (0-58) 34-92-222, 34-92-502
Fax: (0-58) 340-92-222
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: pomorskim i warmińsko-mazurskim.
– Klinika Toksykologii Collegium Medicum UJ Krakowski Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera
Osiedle Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków
Tel./fax: (0-12) 647-55-85
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: małopolskim i świętokrzyskim.
– Oddział Toksykologii
Wojewódzki Szpital Zespolony
ul. Biernackiego 9, 20-089 Lublin
Tel.: (0-81) 747-54-75
Fax: (0-81) 747-72-38
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie lubelskim.
– Klinika Ostrych Zatruć
Instytut Medycyny Pracy
ul. Św. Teresy 8 90-950 Łódź
Tel.: (0-42) 631-47-52
Fax: (0-42) 631-47-02
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: łódzkim i kujawsko-pomorskim.
– Ośrodek Toksykologiczny
Wielkopolskie Centrum Medycyny Pracy
ul. Mickiewicza 2, 60-833 Poznań
Tel.: (0-61) 848-10-11 w. 265
Fax: (0-61) 848-13-51
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: wielkopolskim, lubuskim i zachodniopomorskim.
– Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii z Ośrodkiem Toksykologicznym
Szpital Wojewódzki nr 2
ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów
Tel.: (0-17) 874-57-30
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie podkarpackim.
– Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć
Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego
ul. Kościelna 13, 41-200 Sosnowiec
Tel.: (0-32) 266-11-45
Fax: (0-32) 266-11-24
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie śląskim i opolskim.
– Stołeczny Ośrodek Ostrych Zatruć
Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego
Al. Solidarności 67, 03-401 Warszawa
Tel.: (0-22) 619-66-54, 619-08-97
Fax: (0-22) 618-96-66
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: mazowieckim i podlaskim.
– Oddział Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć Specjalistyczny Szpital im. T. Marciniaka
ul. R. Traugutta 112, 50-420 Wrocław
Tel.: (0-71) 342-70-21
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie dolnośląskim.
Zapobieganie wchłonięciu się substancji toksycznej
Usunięcie trucizny zależy od drogi jej podania.
Zatrucia doustne
Do metod zapobiegających wchłonięciu trucizny z przewodu pokarmowego należą: wywoływanie wymiotów, płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego, środków przeczyszczających. Stosowanie tych metod budzi obecnie wiele kontrowersji, przede wszystkim dlatego, że nie ma przekonywujących badań, udowadniających skuteczność ich stosowania w celu ograniczenia wchłaniania spożytej trucizny.
Prowokowanie wymiotów
Metodę tę należy zastosować, jeśli nie minęła 1 godzina od spożycia. Wymioty zwykle usuwają więcej toksyn niż płukanie żołądka. W Polsce prowokowanie wymiotów odbywa się głównie przez drażnienie tylnej ściany gardła szpatułką. W Europie Zachodniej zalecane jest podawanie syropu z wymiotnicy ( Sirupus Ipecacuanhae). Wymioty po podaniu syropu występują jednak dopiero po 20-40 minutach, co wydaje się czasem zbyt długim, w którym stan chorego może ulec istotnemu pogorszeniu.
Nie wolno prowokować wymiotów u dzieci:
– nieprzytomnych,
– poniżej 6 m.ż.,
– po połknięciu rozpuszczalników organicznych,
– po połknięciu środków silnie drażniących lub żrących,
– po połknięciu związków powierzchniowo czynnych, takich jak płyny do mycia naczyń, szampony itd.,
– z drgawkami,
– z zaburzeniami oddychania,
– z zaburzeniami rytmu serca,
– ze skazą krwotoczną,
– z ciężkim nadciśnieniem tętniczym.
Wobec niskiej skuteczności prowokowania wymiotów postępowanie to jest zalecane tylko w ramach pierwszej pomocy w praktyce lekarza rodzinnego lub pogotowia ratunkowego.
Płukanie żołądka
U dzieci jest zabiegiem bardzo traumatycznym, zarówno psychologicznie, jak i mechanicznie. Wg obecnych zaleceń płukanie żołądka wykonywać należy, jeśli czas od spożycia jest krótszy niż 1 godzina. Wyjątek stanowią zatrucia lekami spowalniającymi perystaltykę lub substancjami, których wchłanianie jest opóźnione (np. grzyby).
Płukanie żołądka jest wskazane w zatruciach:
– grzybami, metalami ciężkimi oraz substancjami o dużej toksyczności,
– substancjami toksycznymi, które nie są adsorbowane lub adsorbowane w małym stopniu przez węgiel aktywowany (żelazo, salicylany, paracetamol),
– lekami spożytymi w dużych ilościach, zagrażającymi życiu.
Przeciwwskazania do płukania żołądka:
– podejrzenie perforacji przełyku lub żołądka,
– objawowa depresja krążenia lub oddychania,
– objawy „ostrego brzucha”, krwawienie z przewodu pokarmowego,
– zatrucie pochodnymi ropy naftowej i detergentami,
– zatrucie substancjami żrącymi,
– zatrucie preparatami drgawkorodnymi lub drgawki.
Wskazania do intubacji rurką wewnątrztchawiczą z mankietem uszczelniającym przed przystąpieniem do płukania żołądka:
– zaburzenia świadomości,
– zatrucie dużą ilością substancji powodujących depresję ośrodkowego układu nerwowego,
– osłabione odruchy gardłowe i/lub krtaniowe,
– zatrucie lotnymi węglowodorami.
Podawanie węgla aktywowanego
Węgiel aktywowany ma zdolności wiązania różnorodnych substancji. Wydaje się, że skuteczność działania węgla jest większa niż płukanie żołądka czy wywoływanie wymiotów. Największą skuteczność ma podanie węgla szybko po spożyciu trucizny tj. do 1 godziny. Zasadą jest podanie węgla po usunięciu trucizny przez sprowokowanie wymiotów lub wykonaniu płukania żołądka, ale można też stosować węgiel aktywowany bez opróżniania żołądka. Podaje się 1 g/kg m.c. w zawiesinie wodnej 50-100 ml. Podana ilość węgla powinna być przynajmniej 10 razy większa od ilości spożytej trucizny.
Podawanie węgla aktywowanego jest nieskuteczne przy zatruciach:
– ługami i kwasami,
– litem,
– żelazem,
– alkoholem,
– wybielaczami,
– cyjankami,
– olejkami eterycznymi,
– pochodnymi ropy naftowej.
Nie należy również podawać węgla u pacjentów:
– nieprzytomnych, jeśli nie ma możliwości wykonania intubacji,
– z porażoną perystaltyką, niedrożnością przewodu pokarmowego,
– z uporczywymi wymiotami.
Leki przeczyszczające obecnie stosowane są przede wszystkim w celu przeciwdziałania zaparciom spowodowanym podaniem węgla aktywowanego oraz po spożyciu grzybów i substancji o powolnym wchłanianiu. Podawanie ich w celu zmniejszenia ilości wchłoniętej trucizny jest kontrowersyjne, nie udowodniono ich skuteczności, a nawet wydaje się, że przez wywoływanie przekrwienia błony śluzowej mogą zwiększać wchłanianie trucizn.
Z leków przeczyszczających najbezpieczniejszy jest sorbitol.
Zatrucia wziewne
Dziecko należy jak najszybciej wynieść na świeże powietrze.
Skażenie skóry
Zdjąć zanieczyszczoną odzież.
Zmyć skórę pod bieżącą wodą przez 10-15 minut.
Zmyć skórę wodą z mydłem.
Skażenie oczu
Po rozchyleniu powiek przemywać oko przez około 5 minut pod bieżącą wodą (może być woda z kranu) (12, 13, 15, 17).
Przyspieszenie wydalania trucizny
Do metod przyspieszających wydalanie trucizny należą:
– wielokrotne podawanie węgla leczniczego,
– płukanie całego jelita,
– diureza forsowana,
– oczyszczanie pozanerkowe: dializa, hemoperfuzja, hemofiltracja i plazmafereza.
Wielokrotne podawanie węgla aktywowanego
Jest to jedna z najprostszych metod eliminacji trucizn podlegających krążeniu jelitowo-wątrobowemu. Polega na podawaniu węgla w dawce 0,5-1,0 g/kg/m.c. co 4 godziny.
Wielokrotne podawanie węgla aktywowanego zaleca się w zatruciu:
– karbamazepiną,
– barbituranami,
– chininą,
– teofiliną,
– salicylanami,
– muchomorem sromotnikowym,
– digoksyna i digitoksyną,
– fenylbutazonem,
– fenytoiną,
– piroksykamem.
Należy pamiętać, aby przy stosowaniu tej metody monitorować perystaltykę ze względu na niebezpieczeństwo wywołania niedrożności i perforacji jelita.
Płukanie całego jelita
Metoda ta jest stosowana w celu fizycznej eliminacji bardzo toksycznych substancji, które nie są adsorbowane przez węgiel leczniczy, mają długi czas pasażu jelitowego, charakteryzują się powolnym uwalnianiem. Zabieg polega na dojelitowym podawaniu dużej ilości 30 ml/kg/godzinę zrównoważonego osmotycznie elektrolitowego roztworu polietylenoglikolu (makrogolu 4000 z dodatkiem elektrolitów – PEG-ES), aby wywołać biegunkę osmotyczną. Leczenie stosuje się aż do uzyskania wypływu przejrzystej treści z odbytu (zwykle 6-12 godzin).
Przeciwwskazania do wielokrotnego płukania jelit:
– niedrożność mechaniczna i porażenna jelit,
– perforacja przewodu pokarmowego,
– krwawienie z przewodu pokarmowego.
Powikłania płukania jelit:
– nudności, wymioty, uczucie pełności i dyskomfortu w przewodzie pokarmowym,
– bóle brzucha, kurcze jelitowe,
– podrażnienie odbytnicy,
– wystąpienie dyselektrolitemii.
Diureza forsowana
Stosowanie diurezy forsowanej dotyczy substancji wydalanych drogą nerek. Warunkiem jej skuteczności jest bardzo dobra funkcja nerek. Wg niektórych autorów, ze względu na duże ryzyko przewodnienia, należy unikać tej metody eliminacji trucizn. Diureza forsowana polega na podaniu dużej ilości płynów (przekraczającej 1,5-2-krotnie fizjologiczne zapotrzebowanie dobowe wynoszące 2000 ml/m2). Równocześnie można stosować leki moczopędne, takie jak mannitol lub furosemid.
Metodą skuteczniejszą w eliminacji trucizn drogą nerek jest stosowanie zmiany pH moczu. W praktyce stosowana jest tylko alkalizacja moczu, ponieważ zakwaszanie moczu chlorkiem amonu w celu eliminacji słabych zasad okazało się obarczone dużymi powikłaniami (rozwój kwasicy i hiperamonemii). Alkalizacja moczu powoduje zwiększenie odsetka zjonizowanej postaci leków, będących słabymi kwasami i przez to zapobiega ich wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach. Do leków będących słabymi kwasami należą salicylany, izoniazyd, fenobarbital, kwas dichlorofenoksyoctowy (herbicyd).
Alkalizację moczu uzyskuje się dodaniem 8,4% NaHCO3 w ilości 40 mmol/l płynu podawanego dożylnie, pod kontrolą pH moczu, które powinno wynosić 7,5-8,5 i pH krwi, które nie powinno przekraczać 7,5.
Oczyszczanie pozanerkowe
Do metod stosowanych w leczeniu zatruć zalicza się hemodializę, hemoperfuzję i hemofiltrację. Niestety brak wiarygodnych danych pozwalających ocenić właściwie skuteczność stosowania tych metod. Powszechnie uważa się, że metody oczyszczania pozaustrojowego powinny być stosowane w zatruciach ciężkich, przy dużym spożyciu substancji toksycznej, która długo będzie wydalana drogami naturalnymi, u pacjentów w ciężkim stanie z niskim ciśnieniem, bezmoczem lub zaburzeniami oddychania. Oczyszczanie pozaustrojowe powinno się stosować, jeśli zwiększa ono ilość leku eliminowanego w jednostce czasu przynajmniej o 30%.
Dializa otrzewnowa ze względu na swą małą wydajność nie jest stosowana w eliminacji trucizn. W toksykologii stosowane są jedynie metody eliminacji pozaustrojowej.
Hemodializa (HD)
HD jest skuteczna w przypadku zatrucia substancjami o małej masie cząsteczkowej (<500 Daltonów), dobrej rozpuszczalności w wodzie i słabym wiązaniu z białkami. Do takich substancji należą salicylany, metanol, glikol etylenowy i lit. Hemodializa jest szczególnie chętnie stosowana u pacjentów z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, ułatwia bowiem wyrównanie tych zaburzeń.
Hemoperfuzja
Metoda polega na przeprowadzeniu krwi przez substancje o właściwościach adsorpcyjnych, takich jak węgiel aktywowany lub żywice jonowymienne (kolumny węglowe). W Polsce stosowane są prawie wyłącznie sorbenty węglowe. Węgiel używany w kolumnach formowany jest jako granulat. Każda granulka pokryta jest błoną półprzepuszczalną. Granulat umieszczany jest w pojemnikach, mających kształt dwóch ściętych piramid, co ułatwia rozprowadzanie w nich krwi. Metoda pozwala usunąć substancje o słabej rozpuszczalności w wodzie i małym powinowactwie do białek osocza, za to dużym powinowactwie do adsorbentu. Wg niektórych autorów metoda ta pozwala usunąć cząsteczki związane z białkami osocza, które nie mogą być usuwane drogą hemodializy. Ten sposób oczyszczania można stosować w zatruciach karbamazepiną, teofiliną i barbituranami.
Hemofiltracja
Pozwala na usunięcie substancji o dużej masie cząsteczkowej (> 500-40 000 Daltonów). Jest przydatna w przedawkowaniu aminoglikozydów i teofiliny. Hemofiltracja jest zabiegiem o stosunkowo niskiej wydajności w jednostce czasu, stąd jej zastosowanie w zatruciach jest raczej ograniczone (12, 13, 15, 18).
Stosowanie odtrutek
W niektórych zatruciach można zastosować odtrutkę tj. inną, nietoksyczną substancję, która zmniejsza skutki działania trucizny. Odtrutki mogą działać przez blokowanie receptora dla substancji toksycznej np. nalokson w zatruciu opioidami lub flumazenil w zatruciu benzodiazepinami, blokowaniu przemian do toksycznych metabolitów np. etanol w zatruciu metanolem, wypieranie jednego leku przez inny np. witamina K w zatruciu dikumarolem.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Mazur J, Chańska M: Zagrożenie wypadkami w pierwszych latach życia: od epidemiologii do prewencji. Ped Pol 1998; 73 (2): 133-140. 2. Szajner-Milart I, Wójcie-Skierucha E, Zinkiewicz Z: Porównawcze badania epidemiologiczne ostrych zatruć u dzieci na terenie makroregionu lubelskiego w latach 1982-1989 i 1990-1994 Przeg Ped 1998; 28(4): 287-290. 3. Rajka T et al.: Acute child poisonings in Oslo: a 2-year prospective study. Acta Paediatr 2007; 96(9): 1355-1359. 4. Lamireau T et al.: Epidemiology of poisoning in children: a 7-year survey in a paediatric emergrncy care unit. Eur J Emerg Med 2002; 9(1): 9-14. 5. Kivistö JE et al.: Paediatric poisonings treated in one Finnish main university hospital between 2002 and 2006. Acta Paediatr 2008; 97(6): 790-794. 6. Sierakowska-Urbańska G, Szczaniecka A, Waszak-Mroczyńska T: Analiza przypadków zatruć celowych wśród dzieci i młodzieży hospitalizowanej w latach 1991-1995. Pediat Prakt 1995; 3(4): 323-331. 7. Mordasewicz-Goliszewska M i wsp.: Celowe zatrucia u dzieci i młodzieży w materiale kliniki ogólnopediatrycznej. Pol Merk Lek 2006; XXI(121): 24-28. 8. Litovitz T, Manoguerra A: Comparison of pediatric poisonong hazards: an analysis of 3.8 million exposure incidents. Pediatrics 1992; 89(6): 999-1006. 9. Koren G: Medications which can kill a toddler with one tablet or teaspoonful. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31(3): 407-13. 10. Bar-Oz B, Levichek Z, Koren G: Medications that can be fatal for a toddler with one tablet or teaspoonful: a 2004 update. Paediatr Drugs 2004; 6(2): 123-126. 11. Podlewski JK, Chwalibogowska-Podlewska A: Leki współczesnej terapii. Medical Tribune Polska 2009. 12. Dreisbach RH, Robertson WO: Vademecum zatruć. PZWL Warszawa 1995. 13. Szreter T: Zasady intensywnego leczenia w ostrych zatruciach. [W:] Tadeusz Szreter: Intensywna terapia dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2002; 201-221. 14. Szajner-Milart I: Objawy kliniczne ostrych zatruć u dzieci. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 20-32. 15. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 1: General management Arch Dis Child 2002; 87(5): 392-396. 16. Szajner-Milart I: Zasady udzielania pierwszej pomocy w ostrych zatruciach u dzieci. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 46-51. 17. Szajner-Milart I: Metody zapobiegające wchłanianiu trucizny. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 82-92. 18. Zajączkowska M: Metody przyspieszonej eliminacji trucizny z organizmu. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 93-100. 19. Szajner-Milart I, Borzęcka H: Odtrutki specyficzne. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 101-121. 20. Cullen PM, Taylor BL, Mormon NS: Dziecko w stanie krytycznym. [W:] Mormon NS, Peutrell JM: Anestezjologia i intensywna terapia u dzieci red. wydania polskiego Szreter T. Elsevier Urban&Partner Wrocław 2007; 51-88. 21. Ziółkowski JJ, Ziółkowska H: Ból i zastosowanie paracetamolu u dzieci. Lublin. Wydawnictwo Czelej 1997; 111-124. 22. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 2: Painkillers. Arch Dis Child 2002; 87(5): 397-399. 23. Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia lekami. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 136-247. 24. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 3: Common medicines. Arch Dis Child 2002; 87(5): 400-402. 25. Ciećkiewicz J: Zatrucie tlenkiem węgla. Medycyna Praktyczna Pediatria 2007; 03: 133-135. 26. Hampson NB, Hauff NM: Carboxyhemoglobin levels in karbon monoxide poisoning: do they correlate with the clinical picture? Am J Emerg Med 2008; 26: 665-669. 27. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 5: Rare and dangerous poisons. Arch Dis Child 2002; 87(5): 407-410. 28. Majewski M: Ostre zatrucie tlenkiem wegla. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 255-258.
