Badania dotyczące efektów leczenia chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) w warunkach pozaszpitalnych wskazują, że końcowe wyniki działań podejmowanych w tym zakresie pozostają niezadowalające [1, 2]. Wysoka śmiertelność oraz znaczny stopień inwalidztwa stwierdzany w tej grupie chorych stanowią istotny problem medyczny, społeczny oraz ekonomiczny [3]. Możliwość poprawy sytuacji zależy w dużym stopniu od wyodrębnienia i określenia znaczenia poszczególnych elementów składających się na tak zwany „łańcuch przeżycia” w odniesieniu do konkretnych miast, regionów czy krajów.

Celem pracy, była ocena najistotniejszych czynników wpływających na wyniki zabiegów resuscytacyjnych podejmowanych w warunkach pozaszpitalnych w obrębie typowej aglomeracji wielkomiejskiej. Przedstawiane wyniki stanowią podsumowanie szerszego programu badawczego prowadzonego według standardów międzynarodowych ( Utstein style) [4, 5], którego fragmenty były już wcześniej publikowane [6, 7, 8].

W ciągu roku (01.07.2001-30.06.2002 r.) na terenie działania Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego (WPR) w Katowicach, w obrębie granic administracyjnych miasta, przeprowadzono prospektywne badania polegające na rejestracji i analizie czynności resuscytacyjnych podejmowanych w przypadkach NZK występujących w warunkach pozaszpitalnych. W omawianym czasie w Katowicach na powierzchni 164,5 km² mieszkało 338 tys. osób (2055 osób na km² ), w tym 47,4% mężczyzn oraz 19,2% osób w wieku poniżej 15 i 13,2% powyżej 65 lat.

Na terenie miasta działa Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego oraz cztery podstacje rozlokowane równomiernie, tak by optymalnie obsługiwać ludność zamieszkującą najbliższe dzielnice. Pogotowie utrzymuje całodobowy dyżur sześciu karetek wypadkowych (W) oraz jednej reanimacyjnej (R). Trzyosobowy zespół karetki „W” składa się z lekarza, pielęgniarki lub ratownika medycznego oraz kierowcy-sanitariusza. Personel karetki „R” uzupełnia dodatkowo pielęgniarka lub ratownik medyczny, a lekarz jest zawsze specjalistą anestezjologiem. System wzywania pogotowia jest oparty na ogólnokrajowych numerach telefonicznych łączących bezpośrednio ze stanowiskiem dyspozytorskim stacji centralnej. Dyspozytor – pielęgniarka, pielęgniarz lub ratownik medyczny pracujący pod nadzorem lekarza – decyduje na podstawie wywiadu telefonicznego o rodzaju wysyłanej karetki.

Aby uzyskać precyzyjne wyniki, a zarazem nie absorbować uwagi członków zespołów reanimacyjnych, każdy zespół wyjazdowy został wyposażony w dyktafon automatycznie rejestrujący przebieg akcji ratunkowej w czasie rzeczywistym. Odtworzenie nagrania umożliwiało dokładne wypełnienie szczegółowego formularza badawczego, w tym także oznaczenie szesnastu istotnych momentów i przedziałów czasowych.

Dane dotyczące chorych, u których podjęto działania ratownicze poddano szczegółowej analizie pod kątem wpływu wybranych czynników na uzyskane wyniki w postaci: 1) uzyskania jakiegokolwiek powrotu wydolnej hemodynamicznie akcji serca (ROSC – Return Of Spontaneous Circulation) (n=80); 2) przyjęcia do szpitala (n=52); 3) przeżycia 24 h od nagłego zatrzymania czynności serca (n=42); 4) wypisania ze szpitala (n=17) oraz 5) przeżycia okresu dłuższego niż jeden rok od NZK (n=11). Informacje dotyczące stanu chorych po roku od skutecznej resuscytacji uzyskiwano na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz ewentualnie szpitalnej dokumentacji medycznej.

W statystycznej analizie opisowej zmiennych logicznych opierano się na ich wartościach odsetkowych. Uśrednienia zmiennych liczbowych przedstawiono w postaci średnich wraz z odchyleniem standardowym, natomiast przedziały czasowe opisano za pomocą ich mediany oraz wartości maksymalnej i minimalnej. Do testowania różnic pomiędzy średnimi wykorzystano test „t”-Studenta lub test „U”-Manna-Witney´a (w przypadkach niespełnienia warunków dla testów parametrycznych). W przypadku zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi stosowano test c² (z poprawką Yatesa, gdy którakolwiek z liczebności oczekiwanych okazała się mniejsza niż 5). W celu określenia prawdopodobieństwa przeżycia zastosowano iloraz szans – OR (z przedziałem ufności – CI 95% podanym w nawiasach), którego wiarygodność sprawdzono dodatkowo testem c² . We wszystkich przypadkach za graniczny poziom istotności przyjęto wartość p=0,05. Do gromadzenia danych oraz wykonania wstępnych obliczeń wykorzystano arkusz kalkulacyjny Microsoft Excel z pakietu Microsoft Office 2000, a analiz statystycznych dokonano przy użyciu programu Statistica PL w wersji 6.0 (StatSoft, Tulsa, USA).

Wśród 31140 wezwań zespołów WPR w Katowicach, w badanym okresie zarejestrowano 1153 interwencji z rozpoznaniem nagłego zatrzymania krążenia. Szczegółowej analizie poddano 188 przypadków, w których podjęte zostały zaawansowane czynności reanimacyjne.

W analizowanej populacji znalazło się 134 (71,3%) mężczyzn oraz 54 (28,7%) kobiety. Wiek badanych mieścił się w zakresie od 6 miesięcy do 94 lat (62,4±15,3). Czynności reanimacyjne podejmowane u kobiet owocowały znamiennie większym odsetkiem powodzeń mierzonym czasem przeżycia 24 h po NZK, wypisania ze szpitala oraz przeżycia jednego roku w porównaniu do zabiegów resuscytacyjnych u mężczyzn (ryc. 1a). Nie wykazano istotnej zależności pomiędzy wiekiem chorych a szansą na skuteczną reanimację (ryc. 1b).

W 122 (64,9%) przypadkach NZK miało miejsce w mieszkaniu, domu lub w granicach prywatnej posesji. W 50 (26,6%) sytuacjach doszło do niego na ulicy lub w innym miejscu publicznym, a jedynie w sześciu (3,19%) w pracy. Dziewięć razy (4,8%) NZK wystąpiło w karetce, a raz w stacji pogotowia ratunkowego. Osoby, u których do zdarzenia doszło w domu były zwykle w wieku podeszłym, a w zapisie EKG dominował rytm niepodlegający defibrylacji (tab. I). Natomiast wśród poszkodowanych na ulicy lub w innym miejscu publicznym wyjściowym zapisem NZK było głównie migotanie komór (VF – Ventricular Fibrillation). W tej podgrupie częściej udzielano wczesnej pomocy w postaci podstawowych czynności resuscytacyjnych wykonywanych przez przygodnych świadków zdarzenia, co skutkowało lepszymi wynikami leczenia (tab. I, ryc. 1c). Wysoki odsetek hospitalizacji po skutecznej resuscytacji (66,7%) oraz dobre wyniki leczenia szpitalnego (33,3% wypisów do domu) obserwowano wśród osób w wieku średnim (44±10,3 lat), u których zatrzymanie krążenia wystąpiło w miejscu pracy (tab. I).

Do większości NZK (87,2%) doszło w obecności osób trzecich. W 127 przypadkach miało to miejsce w obecności przygodnego świadka zdarzenia, a w 37 – personelu medycznego, podczas interwencji pogotowia ratunkowego. Wśród osób, u których NZK wystąpiło w obecności świadka stwierdzono znamiennie wyższy odsetek powodzeń reanimacji na wszystkich pięciu badanych poziomach (p<0,005) (ryc. 1d). Chorzy ci, w stosunku do pozostałych, wykazywali ponad dwukrotnie większe szanse (OR=2,2; CI: 1,1-4,6; p<0,05) na przyjęcie do szpitala oraz blisko czterokrotnie większe (OR=3,9; CI: 0,9-18; p<0,05) na jego opuszczenie.

W 21 (11,2%) przypadkach podstawowe czynności reanimacyjne podjęte zostały przed przybyciem zespołu pogotowia ratunkowego. W podgrupie tej obserwowano znacznie wyższy odsetek skutecznych reanimacji we wszystkich pięciu momentach pomiarowych (p<0,005) (ryc. 1e). Podjęcie czynności resuscytacyjnych przez przygodnych świadków zdarzenia zwiększało trzykrotnie szanse na skuteczną resuscytację (OR=3,2; CI: 1,4-4,5; p<0,05) oraz wypisanie ze szpitala (OR=2,7; CI: 1,1-5,3; p<0,05).

W chwili rozpoczęcia zaawansowanych czynności ratowniczych u 82 (44%) badanych rejestrowano migotanie komór (VF). Częstoskurcz komorowy bez tętna (VT – Ventricular Tachycardia) obserwowano w sześciu (3%), asystolię w 75 (40%) oraz inny rytm w 25 (13%) przypadkach. Wśród chorych, u których zarejestrowano VF lub VT jako rytm wyjściowy wykazano znamiennie lepsze wyniki postępowania reanimacyjnego (p<0,05) we wszystkich momentach pomiarowych (ryc. 1g). Osoby z wyjściowym migotaniem komór miały w stosunku do pozostałych blisko czterokrotnie większe szanse na przyjęcie do szpitala (OR=3,9; CI: 1,9-7,7; p<0,001) oraz 3,5 razy wyższe na jego opuszczenie (OR = 3,5; CI: 1,2-10,3; p<0,05).