© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005, s. 241-245
Irmina Śmietańska1, Maria Wujtewicz1, Ewa Prokopiuk1, Radosław Owczuk1, Maciej Śmietański2, Zbigniew Śledziński2
>Wpływ przygotowania przedoperacyjnego i premedykacji na percepcję dolegliwości bólowych u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej w znieczuleniu miejscowym
The influence of preoperative preparation and premedication on the perception of postoperative pain after inguinal hernia repair under local anaesthesia
1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wujtewicz
2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantologicznej AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. Z. Śledziński
Summary
Background. Hernia repair surgery performed under regional anaesthesia may be poorly tolerated. The purpose of this randomized, double-blind study was to assess the usefulness of premedication with anxiolytic drugs before this kind of surgery. Material and methods. The study included sixty-eight adult patients scheduled for unilateral inguinal hernia repair using the mesh-plug procedure under ilioinguinal/iliohypogastric nerves blockade. The patients were informed before surgery about the type of anaesthesia, the methods of hernia repair, the necessity of mesh implantation, and possible discomfort during surgery and in the postoperative period. All patients were randomly divided to receive lorazepam or placebo premedication. The patient anxiety level was assessed using the Spielberg state anxiety scale before surgery, and 4 hours after. Pain was assessed using the Visual Analogue Scale during the procedure, and at four hours, seven days and three months after. Additionally we noted the length of hospital stay and the time taken before returning to normal physical activity. Results. Patient age, body weight, gender distribution, ASA scores, pain scores and level of anxiety were similar in both groups. Additionally, there were no differences in the length of hospital stay or time before returning to normal physical activity. Patients with low anxiety reported less pain at three months after operation in both groups, compared with preoperative pain. Patients with high anxiety, premedicated with lorazepam, had lower pain scores postoperatively (p=0.03). Conclusions. In patients with a high level of anxiety, in whom surgery is to be performed under regional anaesthesia, premedication with anxiolytic drugs is strongly indicated
Ból pooperacyjny jest najczęściej spotykanym rodzajem bólu w praktyce lekarskiej. Powstaje w następstwie chirurgicznego uszkodzenia tkanek i jest odpowiedzialny za rozwój tzw. zapalenia neurogennego oraz sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej. Procesy te, które w drodze ewolucji miały wpływ na zachowania prozdrowotne, ochronno-zabezpieczające, w tym przypadku są przyczyną cierpienia i dyskomfortu chorego. Zjawisko sensytyzacji ośrodkowej jest często określane jako pamięć bólowa, ponieważ powoduje występowanie bólu przetrwałego, którego czas odczuwania jest od 10 do 200 razy dłuższy od czasu zabiegu i okresu gojenia [1].
Wykazano, że poczucie lęku u chorych przed operacją jest czynnikiem, który koreluje z poczuciem lęku po operacji i powoduje wzrost dolegliwości bólowych [2, 3]. Wprost proporcjonalna relacja między dolegliwościami bólowymi po zabiegu a poczuciem lęku była przedmiotem wielu prac [2, 4]. Ciągle jednak mało jest doniesień o wpływie psychologicznego przygotowania chorego i premedykacji na występowanie bólu w okresie okołooperacyjnym i na rozwój bólu przewlekłego.
Stan pobudzenia emocjonalnego, będący pochodną aktywności ośrodkowego układu nerwowego, endokrynnego i współczulnego, wpływa na zaburzenie percepcji dolegliwości bólowych. Ważną częścią leczenia przeciwbólowego jest eliminacja zaskoczenia, niejasności i uspokojenie chorego [3].
W procedurach „chirurgii jednego dnia” powyższy problem nabiera szczególnego znaczenia. Chorzy operowani w znieczuleniu miejscowym zwykle pojawiają się w szpitalu rano w dniu zabiegu, pozostają bez premedykacji i po krótkiej rozmowie wprowadzającej zostają poddani operacji. Kilka godzin później zostają wypisani do domu. W ten sposób zmniejsza się koszty procedury i skraca czas pobytu w szpitalu. Zaobserwowano jednak, że dolegliwości bólowe chorych operowanych ambulatoryjnie są większe. Udowodniono, że u osób, które bezpośrednio po operacji skarżyły się na silne dolegliwości bólowe, po roku występowały one siedmiokrotnie częściej [5].
Celem pracy była ocena wpływu psychologicznego przygotowania przedoperacyjnego i premedykacji z użyciem środka przeciwlękowego na percepcję dolegliwości bólowych we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej w znieczuleniu miejscowym.
METODYKA
Badania miały charakter prospektywny. Do udziału w nich zakwalifikowano chorych z pierwotną, jednostronną, nieuwięźniętą przepukliną pachwinową. Chorzy byli operowani metodą Rutkowa w znieczuleniu miejscowym. Do blokady nerwów: płciowo-udowego, biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego zastosowano mieszaninę środków znieczulających miejscowo 1% lignokaina (Lignocainum Hydrochloricum 1%, Polfa W-wa, Polska) z 0, 5% bupiwakainą (Bupivacainum Hydrochloricum, Polfa W-wa, Polska) w proporcji 1:1. Zabiegi wykonywane były w okresie od października 2002 r. do października 2003 r. Badania uzyskały zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych.
Dzień przed operacją anestezjolog przeprowadzał rozmowę z chorym, podczas której zbierał wywiad dotyczący stanu ogólnego i miejscowego oraz dolegliwości bólowych. Informował chorego o sposobach zaopatrywania przepukliny pachwinowej, o konieczności wszycia siatki i o rodzaju planowanego znieczulenia. Rozmawiano również o niedogodnościach, które mogą pojawić się w trakcie operacji i o możliwości wystąpienia bólu po operacji. Chorzy byli zachęcani do mobilizacji ruchowej już po 4 h od operacji i do wyjścia ze szpitala w tym samym dniu. Informowano również o możliwości podejmowania wysiłku fizycznego już po dwóch tygodniach.
Podczas tego spotkania chorzy otrzymywali środek przeciwbólowy z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych – diklofenak (Dicloberyl, Retard, Berlin-Chemie, Niemcy) tabletki po 100 mg w ilości 10 sztuk.
Badani w sposób losowy, z zastosowaniem podwójnie ślepej próby, zostali podzieleni na dwie grupy po 34 chorych. W grupie I chorzy otrzymywali w premedykacji doustnie lorazepam (Lorafen, Polfa Tarchomin, Polska) w dawce 2,5 mg. W grupie II (kontrolnej) chorym podawano placebo (Vitaminum B12, Polfa W-wa, Polska). Wszyscy otrzymywali także w premedykacji domięśniowo petydynę (Dolcontral, Polfa W-wa, Polska), w dawce 1 mg kg-1.
Ocenę natężenia dolegliwości bólowych przeprowadzono dzień przed operacją, w trakcie jej trwania po 4 h, 7 dniach i po 3 miesiącach po zabiegu. Do oceny używano skali ilościowej VAS (wszystkie trzy punkty czasowe) oraz zmodyfikowanej jakościowej skali opisowej opierającej się na odczuciach chorego (ocena tylko 7 dni i 3 miesiące po operacji). W jakościowej skali opisowej do standardowo ocenianych wartości, opisujących dolegliwości bólowe ograniczające aktywność tylko w niewielkim zakresie i bólu stale ograniczającego aktywność fizyczną, dodano jeszcze jedną wartość bólową. Opisano ją jako okresowe bóle lub mrowienia w okolicy pachwiny, niepowodujące jednak ograniczenia aktywności fizycznej i nieskłaniające chorych do wizyt u lekarza.
Tab. I. Ocena opisowa dolegliwości bólowych związanych z przepukliną
| Brak bólu | A |
| Ból łagodny, występuje okresowo, nie przeszkadza w życiu codziennym | B |
| Ból umiarkowany, utrudnia wykonywanie niektórych czynności np. bieganie | C |
| Ból silny, przeszkadza w życiu codziennym | D |
Wykorzystując kwestionariusz Spilbergera przeprowadzono ocenę lęku chorych przed i 4 h po zabiegu. Są to dwie ankiety dwudziestu pytań, które pozwalają zróżnicować lęk jako cechę i lęk jako stan. Lęk jako cecha określa indywidualne predyspozycje do odczuwania uogólnionego poziomu lęku. Lęk jako stan określa emocjonalny stan przejściowy towarzyszący danej sytuacji [6].
Do analizy statystycznej wykorzystano program Statistica 6,0 Pl (StatSoft inc., Tulsa USA). Analizę zgodności rozkładu badanych zmiennych ilościowych z rozkładem normalnym przeprowadzono z wykorzystaniem testu Shapiro-Wilka, a do ich opisu wykorzystano średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. W celu porównania wartości pomiędzy grupami zastosowano test parametryczny t-Studenta dla zmiennych niezależnych. Korelacje danych nieparametrycznych przeprowadzono przy użyciu testu Spearmana. Do zbadania zmienności wyników w czasie stosowano nieparametryczny test ANOVA, z testem Dunna do analizy post-hoc.
WYNIKI
Badani chorzy stanowili jednolitą grupę pod względem wieku, wagi, płci, ogólnego stan zdrowia, doświadczeń bólowych i poziomu lęku jako cechy. Czas trwania zabiegu i ilość użytej mieszaniny środków miejscowo znieczulających były porównywalne pomiędzy grupami. Znieczulenie miejscowe i operację wykonywał zespół chirurgów o zbliżonych kwalifikacjach. Odczuwanie dolegliwości bólowych podczas zabiegu w obu grupach chorych oceniane w skali VAS było podobne (tab. II).
Tab. II. Charakterystyka chorych i okresu okołooperacyjnego
| Parametry | grupa I | grupa II | p |
| Wiek (lata) | 55,2 (16-79) | 52,5 (23-83) | NS |
| BMI (kg/m2) | 25,4 (18,3-31,1) | 23,7 (19,8-29,4) | NS |
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 2/32 | 3/31 | NS |
| ASA (I/II/III) | 16/7/11 | 17/9/8 | NS |
| VAS przed operacją (x) | 2,7 (0-5,5) | 2,8 (0-6,3) | NS |
| Lęk jako cecha (M) | 59 (46-73) | 57,5 (42-76) | NS |
| Czas operacji (min) | 37,5 (21-80) | 24 (24-67) | NS |
| Ilość podanej mieszaniny środków miejscowo - znieczulających (ml) | 40 (22-90) | 39,2 (24-90) | NS |
| VAS podczas operacji (x) | 4,2(0-8,5) | 4 (0-9) | NS |
Odczuwanie bólu we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym nie różniło się istotnie pomiędzy obiema badanymi grupami. W obu grupach obserwowano stopniowe obniżanie się natężenia dolegliwości bólowych ocenianych wg skali VAS (tab. III) i skali opisowej (tab. IV).
Tab. III. Dolegliwości bólowe chorych oceniane w skali VAS w okresie pooperacyjnym (wartości średnie i zakres)
| Czas po operacji | grupa I (n=34) | grupa II (n=34) | P |
| 4 h | 3,1 (0-8) | 3,7 (0-8) | NS |
| 7 dni | 2,6 (0-7) | 3 (0-8) | NS |
| 3 miesiące | 1 (0-3,5) | 1,1 (0-6) | NS |
Tab. IV. Dolegliwości bólowe oceniane w skali opisowej w okresie pooperacyjnym
| Czas po operacji | Nasilenie bólu | Grupa I (n=34) | Grupa II (n=34) | P |
| 7 dni | A | 4 (12%) | 4 (12%) | NS |
| B | 16 (47%) | 16 (47%) |
| C | 12 (35%) | 11 (32%) |
| D | 2 (6%) | 3 (9%) |
| 3 miesiące | A | 24 (71%) | 23 (68%) | NS |
| B | 7 (21%) | 8 (24%) |
| C | 3 (9%) | 3 (9%) |
| D | 0 (0%) | 0 (0%) |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Wordliczek J, Dobrogowski J: Mechanizmy powstawania ostrego bólu. Ból ostry. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002.
2. Caumo W: Risk factors for postoperative anxiety in adults. Anaesthesia, 2001; 56: 720-728.
3. Golec A, Dobrogowski J, Kocot M: Psychologiczne aspekty bólu pooperacyjnego. Przegl Lek 2000; 57: 211-214.
4. Kain ZN, Sevarino F, Alexander GM, Pincus S, Mayes LC: Preoperative anxiety and postoperative pain in women undergoing hysterectomy. A repeated-measures design. J Psychosom Res. 2000; 49: 417-422.
5. Callesen T, Bech K, Kehled H: Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999; 86: 1528-1531.
6. Spilberger CD: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI. Form Y). Palo Alto, CA: Consulting psychologists Press, 1983
7. Jensen T., Rasmussen P: Phantom pain and other phenomena after amputation, Textbook of Pain (red. Wall PD. Melzack R), Churchill Livingstone, 1994, 651-665.
8. Micallef J, Soubrouillard C, Guet F, Guern MEL, Alquier C, Bruguerolle B, Blin O: A double blind parallel group placebo controlled comparison of sedative and amnesic effects of etifoxine and lorazepam in healthy subjects. Fundam Clinl Pharmacol 2001; 15: 209-216.
9. De Walden-Gałuszko K: Psychologiczne aspekty bólu. Przewodnik Lek 2001, 4: 58-59.
10. Uchino B, Cacioppo J, Kiecolt-Glaser J: The relationship between social support and physiological processes: a review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health. Psychopharmacol Bull 1996; 119: 488-531.
11. Nordin P, Zetterstróm H, Gunnarsson U, Nilsson E: Local, regional, or general anaesthesia in groin hernia repair: multicentre randomized trial. Lancet 2003; 362: 853-858.
12. Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomized comparison. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Lancet 1999; 354: 185-190.
