© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005, s. 251-254
Daniela Kurczabińska-Luboń1,2, Monika Nowicka1,2, Ludwik Stołtny2,3, Dariusz Luboń1, Aleksandra Lubina2, Ewa Karpel3
Ciężkie zatrucie teofiliną u 16-letniej dziewczynki leczone za pomocą hemodializy – opis przypadku
Haemofiltration for severe suicidal theophylline poisoning. Case report
1 Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej Śl.AM w Katowicach
kierownik: dr n. med. D. Luboń
2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
ordynator: dr n. med. L. Sołtny Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel
Summary
Background. Suicidal poisoning with methylxanthines is difficult to treat, because of their low toxic-therapeutic index, and is associated with high morbidity and mortality. Toxic effects develop suddenly and include cardiac arrhythmias, cardiac arrest, neurological disturbances, hypokalaemia, rhabdomyolysis and severe metabolic acidosis. Case report. A 16-yr-old girl was admitted to the hospital after oral ingestion of 7.5 g of theophylline. On admission, she was consciousbut complaining of nausea, with tachycardia (140 bmp) and hypotension (80/50 mmHg). After 2 hours of observation, she lost consciousness and developed convulsions, followed by ventricular fibrillation and cardiac arrest. CPR was commenced, and after successful defibrillation, she was transferred to the ICU unconscious, dyspnoeic and hypotonic, with a supraventricular tachyarrhytmia. Theophylline concentration taken at admission was 106.6 mg ml-1; it increased to 125 mg ml-1 after 12 hours. She also developed severe metabolic disturbances: metabolic acidosis (BE – 20 mmol l-1), hypokalaemia (K+ 2.25 mmol l-1) and an extremely high serum creatine kinase (28 200 U l-1). The girl was sedated with thiopentone and placed on mechanical ventilation. Continuous haemodialysis was initiated. Sedation was stopped after 72 hours, but she remained in a deep coma for another three days. Computed tomography showed no lesion in the brain that would be responsible for her condition. Theophylline concentration decreased to 22 ?g ml-1 after 48 hours and haemofiltration was successfully discontinued. An electrocardiogram showed persistent supraventricular arrhythmias. She slowly regained consciousness after 6 days of treatment. Mechanical ventilation was stopped on the next day and after 9 days of intensive care she was transferred to the neurology department to be treated for persistent muscle hypotonia, tremor and hyperalgesia. Discussion and conclusion. Clinical signs of methylxanthine intoxication may develop suddenly and become life-threatening. Serum drug concentration is mandatory and continuous haemodialysis is a method of choice in such cases.
Zatrucia stanowią poważny problem medyczno-społeczny. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia są czwartą przyczyną zgonów po chorobach układu krążenia, nowotworach i wypadkach komunikacyjnych [1]. W Polsce, w 2003 r. odnotowano 5467 prób samobójczych, z których 4634 zakończyło się zgonem. 7,3 tego typu wypadków dotyczyło dzieci i młodzieży do 18 r. życia. Do najczęstszych przyczyn samobójstw u młodocianych zalicza się nieporozumienia w rodzinie, nieudane związki uczuciowe, problemy szkolne i niepożądane ciąże [2].
Powszechne stosowanie leków nasennych, antydepresyjnych i hipotensyjnych sprawia, iż zatrucia nimi stanowią istotny odsetek zatruć samobójczych. Szerokie stosowanie metyloksantyn w leczeniu przewlekłych chorób układu oddechowego powoduje łatwą ich dostępność dla osób podejmujących takie próby. Wąski indeks terapeutyczny metyloksantyn jest przyczyną częstych przypadków ich przedawkowania w terapii przewlekłej. Objawy zatrucia tymi lekami obserwuje się ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego oraz gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. Brak jest korelacji między stężeniem metyloksantyn we krwi, a ciężkością objawów przedawkowania lub zatrucia [3].
OPIS PRZYPADKU
16-letnia dziewczynka została przyjęta w kilka godzin po zatruciu teofiliną do oddziału intensywnej terapii ze szpitala terenowego, po nagłym zatrzymaniu krążenia i resuscytacji, w stanie drgawkowym. Z wywiadu wynikało, iż zażyła ona w celu samobójczym 7,5 g teofiliny (50 tabletek po 150 mg). Nie udało się ustalić czasu, jaki upłynął od spożycia leku do hospitalizacji. Przy przyjęciu do szpitala dziecko było przytomne, w logicznym kontakcie słownym, wydolne oddechowo. Badaniem fizykalnym stwierdzono niskie ciśnienie tętnicze (80/50 mm Hg) oraz przyspieszoną akcję serca (140 min-1).
Badania dodatkowe ujawniły: bardzo wysokie stężenie teofiliny w osoczu – 106,6 mg ml-1, Na+ – 140,4 mmol l-1; K+– 2,35 mmol l-1; pH 7,096; PaCO2 – 29,8 mm Hg (3,97 kPa); PaO2 – 40 mm Hg (5,3 kPa); BE – 19,4 mmol l-1; HCO3- – 9,0 mmol l-1.
W trakcie pobytu chorej w oddziale chorób wewnętrznych szpitala terenowego obserwowano nasilone nudności i wymioty, a po 2 h pojawiły się nawracające napady uogólnionych drgawek toniczno-klonicznych, prężenia, a następnie doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór.
Stan dziewczynki przy przyjęciu do OIT był ciężki. Głęboko nieprzytomna – GCS 4 pkt, z uogólnionymi drgawkami i szerokimi źrenicami leniwie reagującymi na światło, bez reakcji na ból. Obserwowano zaburzenia perfuzji obwodowej, niskie ciśnienie tętnicze (70/30 mm Hg) oraz tachykardię 180 min-1. W badaniu EKG stwierdzono zaburzenia rytmu pod postacią licznych skurczów nadkomorowych, niski woltaż zespołu QRS oraz płaskie załamki T. Badanie gazometryczne krwi tętniczej wykazało cechy kwasicy (pH 7,12; BE –12,0 mmol l-1; HCO3- – 17,6 mmol l-1; PaCO2 – 54,9 mm Hg (7,32 kPa); PaO2 – 314,4 mm Hg (41,9 kPa). Stężenie teofiliny w osoczu wzrosło do 125 mg ml-1. W pozostałych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: wskaźnik protrombiny – 66,0%; APTT – 31,9 s; INR – 1,32; AspAT – 54 U l-1; AlAT – 47 U l-1; LDH – 310 U l-1; stężenie mleczanów – 6 mg dl-1; CPK – 1908 U l-1; stężenie glukozy – 31,9 mmol l-1; kreatyniny – 114,9 mmol l-1; hemoglobiny – 7,1 mmol l-1; hematokryt – 34,2%; erytrocyty – 3,66 G l-1; leukocyty – 26,3 T l-1; płytki krwi – 241 T l-1; Na+ – 144,3 mmol l-1; K+ – 3,2 mmol l-1; Cl- – 101 mmol l-1. Po analizie wyników badań laboratoryjnych i kompleksowym badaniu klinicznym, stan chorej oceniono na 14 pkt w 36 pkt skali ciężkości zatruć (PSS – Poisoning Severity Score).
W OIT chorą wentylowano metodą SIMV. Stan drgawkowy opanowano śpiączką barbituranową. W celu zmniejszenia obrzęku mózgu stosowano mannitol, układ krążenia wspomagano wlewem amin katecholowych. Podawano również leki osłaniające błonę śluzową przewodu pokarmowego oraz witaminy (C, B1 , B2 , B6 ). Zgłębnikiem nosowo-żołądkowym podawano węgiel aktywowany.
Funkcje życiowe monitorowano metodami inwazyjnymi (pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego), a głębokość śpiączki barbituranowej oceniano za pomocą BIS ( Bispectral Index) i utrzymywano w granicach 40-50.
Ze względu na wzrost stężenia teofiliny w surowicy w pierwszej dobie hospitalizacji do wartości 125 mg ml-1, zastosowano ciągłą żylno-żylną hemodializę (CVVHD – Continuous Venovenous Hemodialysis) aparatem Prisma i kontynuowano ją przez 48 h, do momentu, kiedy stężenie leku w surowicy osiągnęło wartość 22 mg ml-1.
W 2 dobie hospitalizacji stężenie CPK osiągnęło skrajnie wysokie wartości – 28200 U l-1. W kolejnych dobach leczenia stężenia teofiliny i CPK ulegały stopniowej normalizacji.
W 3 dobie leczenia zaprzestano podawania tiopentalu, mimo to chora do 6 doby pobytu w OIT była głęboko nieprzytomna, bez reakcji na bodźce bólowe oraz bez odruchów ścięgnistych w kończynach górnych i dolnych. W wykonanym badaniu CT głowy, w 3 i 6 dobie hospitalizacji, nie stwierdzono cech obrzęku mózgu ani patologii w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. W zapisie EKG obserwowano stopniową normalizację morfologii zespołów QRS i załamków T, ale przez cały okres terapii utrzymywały się dodatkowe skurcze nadkomorowe. Po 7 dniach zaprzestano wentylacji mechanicznej i chorą odłączono od respiratora.
W 6 dobie uzyskano stopniowy powrót świadomości. Do 9 doby chora przebywała w OIT, a następnie została przekazana do Kliniki Neurologii celem dalszego leczenia z powodu utrzymywania się objawów uszkodzenia układu nerwowego pod postacią obniżonego napięcia mięśniowego, drżeń kończyn, zaburzeń czucia bólu i dotyku oraz nasilonego dermografizmu.
DYSKUSJA
Teofilina jest lekiem należącym do grupy metyloksantyn, stosowanym powszechnie w leczeniu stanów obturacyjnych dróg oddechowych. Jej działanie polega na hamowaniu fosfodiesterazy, enzymu rozkładającego cAMP. Klinicznym skutkiem nagromadzenia cAMP w komórkach jest zwiększenie kurczliwości i częstości akcji serca, rozkurcz mięśni gładkich naczyń i oskrzeli, pobudzenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego w mózgu oraz wzrost diurezy [4].
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Rybicki Z: Najczęstsze zatrucia; w: Intensywna terapia dorosłych; Novus Orbis, Gdańsk 1994.
2. Zespół Prasowy Komendy Głównej Policji; Statystyka. Samobójstwa; http://www.kgp.gov.pl/statys/zamach.html.
3. Schaarschmidt S, Standl T: Acute Theophilline Intoxication als Differentialdiagnose zum Pneumothorax beim Asthmapatienten. Anesthesiol Intensivemed Notfallmed Schmerzther 1997; 32: 61-64.
4. Kostowski W, Kubikowski P: Podstawowe zagadnienia związane z działaniem leków; w: Farmakologia; PZWL, Warszawa 1996.
5. Shannon M: Life- threatening events after theophylline overdose. Arch Intern Med 1999; 159: 989-994.
6. Polak M, Rolon M, Chouchana A., Czernichow P: Theophilline intoxication mimicking diabetic ketoacidosis in a child. Diabet Metabolism 1999; 25: 513-515.
7. Teweleit S, Hippus M, Pfeifer R: Rhabdomyolyse als seltene Komplikation einer Theophyllinintoxikation. Med Klin 2001; 96: 40-44.
8. Okada S, Teramoto S, Matsuoka R: Recovery from theophylline toxicity by continuous hemodialysis with filtration. Ann Intern Med 2000; 133: 922.
9. Nenov VD, Marinov P, Sabeva J, Nenov DS: Current application of plasmapheresis in clinical toxicology. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (Suppl 5): 56-58.
10. Colonna F, Trappan A, Vonderweid U, Nisi G: Peritoneal dialysis in a 6 weeks old preterm infant with severe theophilline intoxication. Minerva Paediatr 1996; 48: 383-385.
