Około 11 tys. ludzi ulega rocznie urazom rdzenia kręgowego w USA (ok. 40 przypadków na milion mieszkańców). Szacuje się, że obecnie żyje w USA 250 tys. ofiar takich urazów (niestety brak danych statystycznych dotyczących Polski). Do większości z nich dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych, ran postrzałowych, upadków z wysokości, skoków do wody i urazów sportowych. Średni wiek ofiar wynosi 34 lata, czterokrotnie częściej są nimi mężczyźni [1].

Niewydolność oddechowa należy do najpoważniejszych powikłań urazu rdzenia kręgowego, będąc niekiedy bezpośrednią przyczyną śmierci chorego. Wielu chorych z urazem odcinka szyjnego oraz odcinka piersiowego rdzenia wymaga sztucznej wentylacji w oddziałach intensywnej terapii. Po całkowitym uszkodzeniu rdzenia w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego chorzy mogą pozostać zależni od respiratora przez resztę swojego życia. W pracy przedstawiono przypadek urazu, w przebiegu którego po długim okresie sztucznej wentylacji doszło do powrotu własnego wydolnego oddechu, co umożliwiło odłącznie go od respiratora.

18-letni pasażer samochodu osobowego uległ wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego doznał wielopoziomowego złamania kręgosłupa szyjnego (złamanie C₂ ze zwichnięciem C₁ /C₂ , złamanie C₄ i C5 z przemieszczeniem) z następowym porażeniem czterokończynowym i przepony. Na miejscu wypadku doszło do zatrzymania krążenia – chory został zresuscytowany przez zespół karetki pogotowia ratunkowego. Stwierdzono ponadto uraz głowy z obrzękiem mózgu, złamanie podstawy czaszki, złamanie kości czołowej oraz kości nosa.

Kilkanaście godzin po urazie chory był operowany: z dostępu tylnego wykonano dekompresję rdzenia kręgowego przez częściowe usunięcie łuków kręgów C₃ i C₄ , nastawienie zwichniętych kręgów oraz zespolenie szczytowo-potyliczne.

Po operacji został przyjęty do oddziału intensywnej terapii w stanie ogólnym bardzo ciężkim, z objawami wstrząsu rdzeniowego. W związku z zupełnym zatrzymaniem oddechu wymagał sztucznej wentylacji Po pewnym czasie zaobserwowano jednak własne ruchy oddechowe chorego związane z aktywacją dodatkowych mięśni oddechowych szyi. Oddech pozostawał całkowicie niewydolny z powodu znacznej hipowentylacji – objętość oddechowa wynosiła 50 ml, zaś pojemność życiowa – 100 ml. Z czasem następowała jednak stopniowa poprawa oddychania, po ok. 5 miesiącach od urazu można było rozpocząć proces odłączania od respiratora przy objętości oddechowej ok. 150 ml. Poprawę wydolności oddechowej można było wiązać z rekrutacją i adaptacyjnym przerostem dodatkowych mięśni oddechowych szyi, czego dowiodła rentgenoskopia klatki piersiowej, potwierdzając zupełny, obustronny brak ruchomości przepony. Niska masa mięśniowa, brak ruchu oraz zmniejszenie przestrzeni bezużytecznej przez tracheostomię sprawiały, że tak małe objętości oddechowe wystarczały do krótkotrwałego (1-2 h) zapewnienia minimalnej wentylacji pęcherzykowej. Zmęczenie tych mięśni objawiało się później silnymi, piekącymi bólami szyi.

W związku ze złym rokowaniem co do wyleczenia, chory był konsultowany przez torakochirurga pod kątem ewentualnego wszczepienia rozrusznika nerwów przeponowych. W ramach kwalifikacji do tego zabiegu wykonano badanie przewodnictwa w nerwach przeponowych aparatem Keypoint (Dantec, Dania) (ryc. 1). Stosowano bodziec supramaksymalny (100 mA). Elektrodę stymulującą (1) umieszczono na szyi na wysokości dolnego brzegu chrząstki tarczowatej krtani za tylnym brzegiem m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, elektrodę rejestrującą (2) złożone czynnościowe potencjały mięśniowe (CMAP) znad przepony umieszczono w przedniej linii pachowej na wysokości 8 przestrzeni międzyżebrowej, elektrodę referencyjną (3) na wyrostku mieczykowatym mostka, zaś elektrodę uziemiającą (4) między wyrostkiem mieczykowatym a wcięciem szyjnym mostka [2] (ryc. 1). Prawidłowe wartości przewodzenia impulsu podczas stymulacji nerwów przeponowych przedstawia tab. I. Badanie wykazało zachowaną, aczkolwiek znacznie obniżoną odpowiedź przepony na stymulację prawego nerwu przeponowego (amplituda CMAP 0,1 mV) i prawidłową prędkość przewodzenia impulsu w tym nerwie (latencja przewodzenia 6 ms) oraz całkowity brak odpowiedzi po stronie lewej (ryc. 2). Z wynikiem tym korelowało badanie rentgenoskopowe klatki piersiowej, w którym stwierdzono jedynie minimalny skurcz przepony w odpowiedzi na przezskórną stymulację prawego nerwu przeponowego i brak skurczu przy stymulacji nerwu lewego. Taki wynik badania dowodził uszkodzenia nerwów przeponowych – całkowitego po stronie lewej i częściowego po stronie prawej, bądź na poziomie á-motoneuronów rdzenia, bądź aksonów w nerwie obwodowym. Stawiało to pod znakiem zapytania zastosowanie stymulatora nerwów przeponowych jako metody wspomagania oddychania i w związku z tym planowano zakup respiratora i sztuczną wentylację chorego w domu.

Stopniowo udawało się jednak uzyskać coraz dłuższe okresy oddechu samoistnego tak, że chory wymagał jedynie podłączania do respiratora na noc. W 14 miesiącu od urazu obserwowano znaczną poprawę ruchomości oddechowej klatki piersiowej. Po 408 dniach sztucznej wentylacji chorego odłączono definitywnie od respiratora. Objętość oddechowa wynosiła 500 ml, zaś pojemność życiowa 1200 ml. Kontrolna rentgenoskopia klatki piersiowej wykazała powrót ruchomości oddechowej przepony po stronie prawej oraz utrzymujące się porażenie lewej kopuły przepony.