Urazy i obrażenia z nimi związane należą do głównych problemów współczesnej medycyny i stanowią trzecią przyczynę zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach złośliwych [1]. Wśród kobiet do 35 r. życia, mężczyzn do 44 r. życia i dzieci stanowią one główną przyczynę zgonów oraz inwalidztwa [1, 2]. Łączna liczba utraconych lat życia wskutek urazów jest wyraźnie większa niż w następstwie chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów razem wziętych. Szacuje się, że rocznie w Polsce z powodu urazów społeczeństwo traci 500 tysięcy lat życia i 300 tysięcy lat pracy [1, 3].

Szczególne wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności stanowią kobiety ciężarne z obrażeniami ciała, ponieważ zakres działań dotyczy dwojga pacjentów – matki i płodu. Główną przyczyną urazów w okresie ciąży są wypadki komunikacyjne, upadki, pobicia i samobójstwa. Szacuje się, że ok. 6-7% kobiet w ciąży doznaje urazu [4]. Najczęściej problem ten dotyczy kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Blisko 0,3-0,4% ciężarnych, które doznały urazu wymaga hospitalizacji [5]. Spośród wszystkich urazów penetrujących u kobiet ciężarnych, 19% wiąże się z obrażeniami wewnętrznymi. Urazy są najczęstszą, pozapołożniczą przyczyną zgonów ciężarnych i w większości przypadków są spowodowane urazem penetrującym [6].

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) u kobiet ciężarnych występuje raz na około 30 tys. ciąż [7, 8]. Do NZK u ciężarnych dochodzi z wielu różnych przyczyn, a jedną z nich są urazy. Hipowolemia pourazowa jest w tych stanach najczęstszą przyczyną NZK [6, 9].

Rokowanie co do przeżycia płodu zależy od okresu ciąży, typu urazu oraz stopnia ciężkości obrażeń matki [5, 10]. W grupie ciężarnych po urazie penetrującym z obrażeniami wewnętrznymi aż 70% płodów jest bezpośrednio dotkniętych urazem. Największy wskaźnik śmiertelności płodu występuje poniżej 28 tygodnia ciąży oraz w tych przypadkach, kiedy u kobiety doszło do rozwoju wstrząsu (80%) bądź oddzielenia łożyska (30-68%) [11, 12].

Wstępna ocena i postępowanie z ciężarną z obrażeniami ciała zasadniczo nie odbiega od postępowania z innymi poszkodowanymi po urazie [5, 10]. Należy jednak podkreślić, że zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej mogą wywierać wpływ na odpowiedź organizmu na uraz i powodować konieczność modyfikacji postępowania [5, 6]. Najistotniejsze zmiany anatomiczne i fizjologiczne obejmują:

– zwiększone zapotrzebowanie na tlen o około 15%,

– wzrost wentylacji z jednoczesnym zmniejszaniem się czynnościowej objętości zalegającej o 20% bez wzrostu częstości oddechów; występuje niewielkiego stopnia zasadowica oddechowa (pH 7,45; PaCO₂ 30-32 mm Hg (4-4,3 kPa); PaO₂ 92-107 mm Hg (12,2-14,2 kPa),

– wysokie ustawienie przepony (związane z powiększającymi się rozmiarami macicy), zmniejszające objętość klatki piersiowej i pogarszające warunki wentylacji,

– zmniejszone napięcie mięśnia zwieracza wpustu żołądka i zwiększone ciśnienie śródbrzuszne, zwiększające ryzyko regurgitacji u nieprzytomnej ciężarnej,

– wzrost objętości krwi krążącej o około 30-40% w stosunku do stanu wyjściowego (objętość osocza przyrasta bardziej dynamicznie niż ilość elementów morfotycznych i stąd w badaniach laboratoryjnych stwierdza się względną niedokrwistość),

– spadek ciśnienia tętniczego o 5-15 mm Hg (0,665-1,995 kPa) i wzrost częstości pracy serca o ok. 5-15 min^-1,

– zwiększony przepływ krwi przez macicę i nerki [13, 14].

Wstępna ocena stanu ciężarnej po urazie na miejscu zdarzenia obejmuje ocenę stanu przytomności, drożności dróg oddechowych, obecności oddechu, krążenia i ciężkości urazu w Zmodyfikowanej Skali Ciężkości Urazu (RTS – Revised Trauma Score) oraz badanie fizykalne [5, 10, 15].

RTS jest obecnie najlepszą i najbardziej uniwersalną fizjologiczną skalą punktowej oceny ciężkości obrażeń [16, 17]. Punktowy zakres ocen dla tej skali mieści się pomiędzy 0 (najgorsza prognoza), a 7,8404 (najlepsza prognoza). Paramerty oceniane w tej skali oraz ich liczbową punktację umieszczono w tab. I.

W badaniu fizykalnym kobiety ciężarnej po urazie szczególne znaczenie ma badanie brzucha – należy zwrócić uwagę na wybroczyny występujące na skórze brzucha, zwłaszcza takie, które mogą świadczyć o obrażeniach wewnętrznych [18, 19]. U ofiar wypadków komunikacyjnych należy ustalić, czy w chwili wypadku miały zapięte pasy bezpieczeństwa i czy były to pasy biodrowe [20, 21]. Kobiety w ciąży powinny korzystać z pasów biodrowych, gdyż część piersiowa w razie wypadku mogłaby wywrzeć nacisk na nadbrzusze. Ważne jest, aby pas był założony prawidłowo, na wysokości bioder, nigdy na brzuchu ciężarnej [22, 23]. Elementem badania palpacyjnego brzucha jest badanie napięcia mięśnia macicy i ewentualne stwierdzenie skurczów macicy. W wielu przypadkach konieczne jest badanie przez pochwę, które może przeprowadzić lekarz medycyny ratunkowej z wyjątkiem tych sytuacji, w których występuje krwawienie z dróg rodnych – wówczas badanie powinien przeprowadzić ginekolog-położnik [24]. U kobiet ciężarnych będących ofiarami przemocy, w tym także przemocy domowej, należy poszukiwać wybroczyn na skórze, również w obrębie klatki piersiowej i kończyn górnych. U ofiar przemocy domowej często stwierdza się wybroczyny i otarcia naskórka w różnym stadium gojenia [25].

U kobiety ciężarnej po urazie bardzo istotna jest także ocena czynników ryzyka zarówno dla matki jak i płodu (mechanizm urazu, data ostatniej miesiączki – wiek ciąży i spodziewana data porodu, ewentualne występowanie skurczów macicy i ocena ruchów, a po 20 tygodniu ciąży również tętna płodu) [6, 10, 26, 27].

Przy podejmowaniu decyzji o miejscu leczenia i stabilizacji poszkodowanej niezbędna staje się znajomość dwóch podstawowych zasad postępowania na etapie przedszpitalnym [28, 29, 30]. Pierwsza zasada „bierz i pędź” ( scoop and run philosophy) dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z uszkodzeniem dużych naczyń, a u kobiety ciężarnej dotyczy także oddzielenia łożyska i pęknięcia macicy. W wymienionych przypadkach szybki transport do szpitala wiąże się z lepszym rokowaniem niż próby stabilizacji i leczenia na miejscu zdarzenia. Druga zasada „zostań i działaj” ( stay and play philosophy) jest stosowana w stanach niewymagających zastosowania zasady „bierz i pędź” oraz w przypadkach, kiedy przewidywany jest długotrwały transport a stan pacjentki wymaga stabilizacji.

W ramach zasady „bierz i pędź” na miejscu zdarzenia należy:

1) zabezpieczyć drożność dróg oddechowych przy stabilizacji kręgosłupa szyjnego,

2) zapewnić wydolną wentylację i podać 100% tlen,

3) zastosować ułożenie znoszące objawy zespołu żyły głównej dolnej (ŻGD),

4) opanować krwawienie zewnętrzne,

5) ocenić stan neurologiczny i unieruchomić kręgosłup szyjny,

6) unieruchomić złamania,

7) ocenić ruchy płodu i/lub podłączyć kardiotokograf (KTG),

8) powiadomić o stanie poszkodowanej zespół szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), do którego jest transportowana.

Ułożenie kobiety ciężarnej zwłaszcza po 20 tygodniu ciąży w pozycji na plecach sprawia, że ucisk ciężarnej macicy szczególnie na żyłę główną dolną powoduje zmniejszony napływ krwi do serca, a co za tym idzie spadek rzutu serca i wystąpienie objawów zespołu ŻGD [8, 9, 13]. Celem zniesienia tego ucisku należy unieść prawe biodro ciężarnej używając jakiegokolwiek przedmiotu, który spełni rolę tzw. klina Cardiff. Dostępne piśmiennictwo przedstawia zastosowanie tzw. human wedge – biodro ciężarnej opiera się o kolana ratownika. Działaniem wspomagającym jest uchwycenie ciężarnej macicy oburącz przez ratownika oraz przemieszczenie jej w kierunku dogłowowym i na lewą stronę ciała. Ułożenie to trzeba zastosować również u ciężarnych po urazie, transportowanych na desce ortopedycznej. W tym celu, po uprzednim przypięciu poszkodowanej pasami, należy pochylić deskę lub podłożyć pod nią klin [8, 9, 31].

Badanie KTG przeprowadza się począwszy od 20-24 tygodnia ciąży. U kobiet ciężarnych po urazie zaleca się minimum 4 h monitorowania w celu wykluczenia ewentualnego oddzielenia łożyska nawet wtedy, gdy poszkodowana doznała niewielkich obrażeń ciała. W przypadku obrażeń ciała powstałych w wyniku urazu o dużej energii badanie to powinno być prowadzone przez 24 h celem wczesnego wykrycia objawów przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, oddzielenia łożyska i zaburzeń rytmu serca płodu [10, 11, 19, 32]. Istotne jest monitorowanie za pomocą KTG już od miejsca zdarzenia, bowiem często stan płodu decyduje o wyborze szpitala o odpowiednim stopniu referencyjności lub transporcie do najbliższej takiej placówki.

W ramach zasady „zostań i działaj” na miejscu zdarzenia należy

– w pierwszej kolejności:

1) zabezpieczyć drożność dróg oddechowych przy stabilizacji kręgosłupa szyjnego,

2) zapewnić wydolną wentylację i podać 100% tlen,

3) odbarczyć odmę wentylową – wykonać nakłucie klatki piersiowej w II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej.

– w drugiej kolejności:

1) zastosować ułożenie znoszące objawy zespołu ŻGD,

2) opanować krwawienie zewnętrzne,

3) zapewnić dostęp dożylny – dwiema kaniulami o przekroju 14G,

4) pobrać krew na oznaczenie grupy krwi i próbę krzyżową,

5) rozpocząć wlew dożylny płynów – krystaloidów: koloidów – (w równych ilościach łącznie do 3 litrów),

6) w przypadkach skrajnej hipowolemii rozważyć zastosowanie 7,5% NaCl w dawce 4 ml kg^-1 i amin katecholowych. W pierwszej kolejności stosuje się dopaminę, ponieważ pozostałe środki zmniejszają przepływ krwi przez tętnice maciczne, nasilając niedotlenienie płodu [33];

– w trzeciej kolejności:

1) zastosować kołnierz ortopedyczny,

2) ponownie ocenić ciężkość urazu wg RTS,

3) założyć sterylne opatrunki na rany,