Zabiegi te często dotyczą grup chorych o podwyższonym ryzyku okołooperacyjnym. Dobrym przykładem są chorzy operowani z powodu zaćmy. Najczęściej są w podeszłym wieku, obciążeni chorobami układowymi, które upośledzają metabolizm leków. Pacjenci tacy wymagają starannego dawkowania i szczególnie troskliwego nadzoru pooperacyjnego, gdyż zagrożeni są licznymi powikłaniami, zwłaszcza niewydolnością oddechową spowodowaną resztkowym działaniem analgetyków opioidowych.

Szczególnie obiecujące jest znieczulenie całkowicie dożylne, z użyciem ultrakrótko działających anestetyków i analgetyków. Do takich leków należą propofol i remifentanil.

Propofol jest szybko działającym anestetykiem dożylnym zsyntetyzowanym w 1970r. Jego zaletą jest szybkie, silne, ale krótkotrwałe działanie anestetyczne oraz niewielka ilość działań ubocznych. W związku ze swoim profilem farmakokinetycznym chętnie stosowany jest w postaci wlewu ciągłego, gdyż nie daje efektu kumulacji [1].

Remifentanil – najnowszy analog fentanylu – jest silnym wybiórczym agonistą receptora miu. Jest silniejszy od fentanylu, ma szybki początek działania i bardzo słabe działanie hipnotyczne. Ultrakrótki czas działania i brak efektu kumulacji wynikają z jego budowy chemicznej: zawiera on wiązania estrowe, jest więc szybko i całkowicie metabolizowany przez nieswoiste esterazy krwi i tkanek do nieaktywnych związków. Lek wymaga stosowania w postaci ciągłych wlewów dożylnych [2,3].

Celem pracy była ocena przydatności znieczulenia całkowicie dożylnego z użyciem ciągłych wlewów oraz ustalenie optymalnego dawkowania remifentanilu i propofolu w operacjach usunięcia zaćmy.

Badaniem objęto 30 chorych w wieku od 40 do 89 lat, ze stopniem ryzyka ASA I – III, poddawanych planowym zabiegom okulistycznym ( cataract extraction with lens implantation – ECCE). Z badania wykluczono pacjentów z chorobami neurologicznymi, psychiatrycznymi oraz ze zdekompensowanymi chorobami układowymi. Komisja Bioetyczna AM wyraziła zgodę na przeprowadzenie badań, jak również wszyscy pacjenci wyrazili zgodę na udział w badaniu.

W przeddzień zabiegu pacjenci otrzymywali doustnie 1 mg lorazepamu (Lorafen, Polfa) na noc, zaś w dniu operacji po uzyskaniu dostępu dożylnego 1-2 mg midazolamu (Dormicum, Roche), ok. 20 minut przed zabiegiem.

W trakcie wprowadzenia do znieczulenia podawano dożylnie pojedynczą dawkę remifentanilu (Ultiva, GlaxoSmithKline) 0,5-1mcg kg^-1 (średnio 0,75) przez ok. minutę, propofolu (Diprivan, AstraZeneca) – 1-2 mg kg^-1 (średnio 1,6), 0,06-0,1mg kg^-1 (średnio 0,09) cisatrakurium (Nimbex, GlaxoSmithKline) – oraz 0,3 mg atropiny. Następnie wprowadzano maskę krtaniową oraz rozpoczynano ciągły wlew propofolu w dawce 0,05-0,1 mg kg^-1 min^-1 i remifentanilu w dawce 0,07-0,4 mcg kg^-1 min^-1. Prędkość wlewu modyfikowano stosownie do warunków operacyjnych oraz do parametrów krążeniowych chorego, odnotowując każdą zmianę w protokole badawczym. Wlew remifentanilu kontynuowano do momentu zakończenia zabiegu (podanie iniekcji okołogałkowych), podobnie wlew propofolu, który kończono ok. 1 minutę wcześniej. W trakcie zabiegu prowadzono wentylację kontrolowaną mieszaniną tlenu z powietrzem w stosunku 1:2. 15 minut przed końcem zabiegu podawano chorym dożylnie 100 mg ketoprofenu (Ketonal, Lek).

Monitorowano w sposób ciągły zapis EKG, SaO₂ i EtCO₂ oraz w odstępach pięciominutowych ciśnienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną. Odnotowywano warunki operacyjne oraz kryteria somatyczne (np. ruchy pacjenta) i autonomiczne (pocenie, łzawienie) nieadekwatnego znieczulenia. W przypadku bradykardii podawano 0,5 mg atropiny, zaś hipotonię leczono 5 mg efedryny. Po zakończeniu zabiegu odwracano działanie leku zwiotczającego podaniem neostygminy (0,02 mg kg^-1)

W okresie pooperacyjnym oceniano czas do otwarcia oczu, czas orientacji auto- (pacjent podaje swoje imię i nazwisko na polecenie) i allopsychicznej (pacjent podaje dzień tygodnia i datę), zdolność do bezbłędnego liczenia do 10 oraz czas pobytu na sali budzeń. Stopień sedacji pooperacyjnej oceniano po przybyciu na salę budzeń wg skali Ramsaya. Kryteria odsyłania pacjenta z sali pooperacyjnej były następujące: pełny kontakt logiczny, SaO₂ na poziomie wyjściowym bez tlenoterapii biernej, pełna stabilność krążenia i oddychania.

Wyniki badań poddano analizie statystycznej przy pomocy testu t-Studenta dla danych zależnych, przyjmując poziom istotności p<0,05.

Żaden z chorych nie został wykluczony w trakcie badania. Czas trwania zabiegów wynosił 25-60 min, średnio 43±10 min. U jednego chorego z powodu trudności w utrzymaniu szczelności maski krtaniowej zastosowano intubację dotchawiczą. Średnie dawki stosowanych leków przedstawia tab. I.

Prędkość wlewów była modyfikowana w trakcie zabiegu w zależności od stanu klinicznego pacjentów. Najwyższa prędkość wlewu stosowana w badaniach to 0,53 mcg kg^-1 min^-1. dla remifentanilu i 130 mcg kg^-1 min^-1 dla propofolu; zaś najniższa – 0,03 mcg kg^-1 min^-1 dla remifentanilu i 13 mcg kg^-1 min^-1 dla propofolu (średnio 32 mcg kg^-1 min^-1 – propofol i 0,1 mcg kg^-1 min^-1 – remifentanil). Szybkość wlewu remifentanilu była najwyższa w początkowym okresie zabiegu, po czym systematycznie malała aż do ok. 45 minuty, kiedy to można było zauważyć nieznaczny wzrost szybkości wlewu. W przypadku wlewu propofolu obserwowano podobne zjawisko w podobnym czasie. Prawdopodobnie było to związane z podawaniem iniekcji okołogałkowych na zakończenie zabiegu. Wszystkie zmiany prędkości podaży były znamienne statystycznie przy przyjętym poziomie istotności p<0,05. Wykresy obrazujące średnie wartości prędkości podaży leków przedstawiają ryciny 1 i 2.

Znieczulenie zapewniało dobrą stabilność układu krążenia. Ciśnienie skurczowe po wprowadzeniu do znieczulenia ulegało obniżeniu w sposób statystycznie znamienny i obniżenie to utrzymywało się przez cały okres zabiegu, a także w okresie obserwacji po operacji. Podobnie zachowywało się ciśnienie rozkurczowe. Zmiany te miały znaczenie kliniczne jedynie u 4 chorych, którzy wymagali przetaczania płynów (1) lub podania efedryny (3), przy czym jeden pacjent wymagał trzykrotnego podania dawki 5 mg). Zachowanie się średnich wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi obrazuje ryc. 3.

Częstość akcji serca wykazywała znamienne statystycznie obniżenie od 10 do ok. 40 min. zabiegu po czym zmiany częstości były bez statystycznej znamienności. Wynika to najprawdopodobniej ze zmiany liczby przypadków, gdyż większość zabiegów trwała ok. 40 minut (średni czas trwania zabiegów 43±10 min.) Spadek częstości tętna w większości przypadków nie miał znaczenia klinicznego, bradykardia wymagająca podawania atropiny w dawce 0,5 mg zdarzyła się jedynie w 4 przypadkach. Wartości średnie częstości tętna podczas znieczulenia przedstawia ryc. 4.

Zmiany w zakresie wysycenia tlenem krwi tętniczej (SaO₂) oraz końcowo-wydechowe stężenie CO₂ (EtCO₂) nie wykazywały statystycznie znamiennych zmian.

Czas do otwarcia oczu wynosił od 30 sekund do 6 minut, średnio 2,3 ±1,8min. Wszystkim pacjentom można było usunąć maskę krtaniową po tym, jak otwierali oczy na polecenie. Czas od usunięcia maski krtaniowej do orientacji auto- i allopsychicznej wynosił od 20 sekund do 15 minut, średnio 3,2±3 min. Przypadek przedłużonego braku orientacji (15 min) dotyczył chorego, u którego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pojawiło się splątanie i utrudniony kontakt logiczny, co mogło rzutować na wynik badania (pacjent nie odpowiadał na pytania, lub odpowiadał nieadekwatnie – punktacja wg skali Ramsaya 1). Pozostałych chorych oceniono wg skali Ramsaya na 2 do 4 pkt. Pobyt chorych na sali budzeń trwał od 15 do 40 min, średnio 28±6 min.

Ilość objawów niepożądanych występujących w trakcie zabiegu i w okresie pooperacyjnym była niewielka. Spadek ciśnienia tętniczego, wymagający interwencji, wydarzył się w 4 przypadkach (13,3%), bradykardia – wymagająca podawania atropiny – w 4 przypadkach (13,3%); spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego pogarszający warunki operacyjne wystąpił u 5 chorych (16,7%), na nudności po zabiegu skarżyły się 2 osoby (6,6%). U 3 osób (10%) w okresie poznieczuleniowym obserwowano dreszcze, zaś ból i dyskomfort w okolicy oka zgłaszały 2 osoby (6,7%), pomimo podawania ketoprofenu. Wśród pozostałych osób, 1 osoba (3,33%) wykazywała zaburzenia orientacji, 1 osoba (3,33%) poruszała się w czasie zabiegu.