© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006, s. 25-28
*Magdalena A. Wujtewicz, Radosław Owczuk, Anna Wądrzyk, Wiktor Szymanowicz, Maria Wujtewicz
Wpływ zmiany pozycji chorego na wartość wybranych parametrów hemodynamicznych
Effect of supine and lateral positions on haemodynamics
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. med. M. Wujtewicz
Summary
Background.The effects of body position on haemodynamics have usually been investigated in healthy people. We hypothesized that these effects may be different in patients with lung tumours, scheduled for thoracotomy.
Methods. 100 adult patients, of both sexes, and aged 21-81 years were enrolled in the study. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), non-invasive cardiac output (NICO) cardiac index (CI), and stroke volume index (SVI) were noted: 1. Immediately after tracheal intubation in the supine position, 2. Immediately after turning to the right lateral (group I) or left lateral (group II) position and 3. 10 minutes later, before incision of the skin. Anaesthesia was induced with fentanyl, etomidate and vecuronium in typical doses and maintained with N2O/O2 mixture.
Results. MAP decreased significantly in both groups after positioning. HR was lower in group II (left lateral position) than in group I. MAP, noted before skin incision was lower in group II, compared with group I. In group I, CI and SVI decreased significantly immediately after positioning. SVI returned to normal values after 10 minutes, however CI was significantly increased compared to baseline values. In group II, CI and SVI decreased insignificantly immediately after positioning. After 10 minutes CI returned to normal, while SVI increased significantly compared to baseline values. There were no significant differences in CI and SVI between the groups.
Conclusions. Both lateral positions caused transient hypotension but cardiac output decreased only in the right lateral position. The mechanism of this phenomenon is not clear, however it may be caused by decrease of the right ventricular end-diastolic pressure in haemodynamically unstable patients.
Wpływ zmiany pozycji ciała na wartości parametrów hemodynamicznych zwykle ocenia się u osób zdrowych [1, 2], u których przejściowe zmiany w hemodynamice nie mają klinicznych implikacji. W praktyce klinicznej często operowani są chorzy obciążeni chorobami układu sercowo-naczyniowego, u których wskazane jest zapewnienie stabilności hemodynamicznej. Do wykonania niektórych zabiegów wymagane jest specjalne ułożenie chorego. W przedstawianej pracy oceniano wartości wybranych parametrów hemodynamicznych u chorych operowanych poprzez prawo- lub lewostronną torakotomię.
Metodyka
Po uzyskaniu zgody Niezależnej Komisji Bioetycznej do Spraw Badań Naukowych AM w Gdańsku, badaniami objęto łącznie 100 pacjentów w wieku od 21 do 81 lat, ASA I-II. Badanych podzielono na dwie równe grupy biorąc pod uwagę stronę, na którą byli układani w celu przeprowadzenia operacji. Grupa I obejmowała chorych układanych na prawym boku, natomiast grupa II – układanych na lewym boku.
Oceniano HR, MAP, wskaźnik sercowy (CI) i wskaźnik objętości wyrzutowej lewej komory serca (SVI). Wartości HR, CI i SVI mierzono wykorzystując aparat do nieinwazyjnego pomiaru rzutu serca – NICO (Novametrix Medical Systems Inc., USA). Ciśnienie tętnicze mierzono metodą pośrednią za pomocą automatycznego mankietu, zaś wartość MAP odczytywano z monitora ADU S/5 (Datex-Ohmeda, Finlandia). Wartości badanych parametrów hemodynamicznych rejestrowano trzykrotnie: 1 – na plecach, po intubacji, 2 – po ułożeniu chorego na odpowiednim boku, 15 min od pomiaru 1 i 3 – po kolejnych 10 min, przed nacięciem skóry.
Z uwagi na fakt, że w trakcie pomiarów aparatem NICO obserwuje się krótkotrwałe zwiększenie wartości ETCO2, badań nie przeprowadzano u chorych, u których wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla o 3-5 mm Hg byłby niepożądany. Wykluczono także chorych, u których wystąpiła trudna intubacja, jak i tych, którzy wymagali podaży dodatkowych leków w czasie trwania badania.
Wszyscy chorzy byli operowani w trybie planowym. Jako premedykację w dniu poprzedzającym zabieg otrzymywali oni na noc doustnie 2 mg estazolamu (Estazolam, Polfa-Tarchomin, Polska), a w dniu zabiegu 60 min przed indukcją znieczulenia – domięśniowo petydynę (Dolargan, Chinoin, Węgry) w dawce 0,07-1 mg kg-1 oraz midazolam (Midanium, Polfa W-wa, Polska) w dawce 0,05-0,1 mg kg-1. Po przyjeździe na salę operacyjną chorym podłączano wlew krystaloidów (10 ml kg-1h-1). Indukcję znieczulenia przeprowadzano stosując dożylnie 1,5 mg kg-1 fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska), 0,3 mg kg-1 etomidatu (Hypnomidate, Janssen Pharmaceutica, Belgia) oraz 0,1 mg kg-1 wekuronium (Norcuron, Organon Teknika, Holandia). Do momentu wykonania końcowego pomiaru chorzy byli wentylowani mieszaniną tlenu (30%) i podtlenku azotu (70%) w układzie półzamkniętym za pomocą aparatu do znieczulenia ADU S/5 (Datex-Ohmeda Instrumentarium Corp., Finlandia).
Obliczeń statystycznych dokonano przy użyciu programu Statistica 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). Zmiany badanych parametrów oceniano w obrębie grup i pomiędzy grupami. Normalność oceniano testem W Shapiro-Wilka, porównania wewnątrz- i międzygrupowe – testem Anova oraz, jeśli to było uzasadnione, testem post-hoc NIR Fishera. Do porównania grup użyto testu t-Studenta oraz testu c2. Wartości p<0,05 uznano za znamienne statystycznie.
Wyniki
Chorzy w obu grupach nie różnili się pomiędzy sobą w zakresie rozkładu płci i średniego wieku (tab. I). W obu grupach w 2 i 3 punkcie czasowym obserwowano znamienne obniżenie wartości MAP, natomiast wartości HR w obu grupach nie uległy zmianie. W grupie II wartości HR były istotnie niższe niż w grupie I bezpośrednio po przełożeniu na bok, zaś wartości MAP były istotnie niższe w 3 punkcie czasowym (ryc. 1 i 2).
Tab. I. Ogólna charakterystyka badanych grup
| Cecha | Cała populacja n=100 | Grupa | p |
| I (n=50) | II (n=50) |
| Wiek (x i 95% przedziały ufności) | 61,8 (60-64) | 63 (60-66) | 60,7 (57-64) | p=0,3 |
| Płeć (K/M) | 34/66 | 16/34 | 18/32 | p=0,67 |
| ASA (I/II/III) | 10/61/29 | 4/32/14 | 6/29/15 | |
Ryc. 1. Zmiany wartości MAP (x i 95% przedziały ufności).
*p<0,00005 w porównaniu do wartości wyjściowych
**p<0,0005 w porównaniu do wartości wyjściowych
#p<0,05 w porównaniu międzygrupowym
Ryc. 2. Zmiany wartości HR (x i 95% przedziały ufności).
#p<0,05 w porównaniu międzygrupowym
Po przełożeniu na bok wartości CI i SVI w grupie I obniżyły się istotnie, by po kolejnych 10 min zwiększyć się, przy czym CI osiągnął wartości wyższe niż wyjściowe. W grupie II natomiast wartości CI i SVI po przełożeniu na bok obniżyły się nieistotnie, zaś po kolejnych 10 min wzrosły, przy czym SVI osiągnął wartości istotnie wyższe niż wyjściowe. Nie zaobserwowano różnic w wartościach CI i SVI pomiędzy grupami w tych samych punktach czasowych (ryc. 3 i 4).
Ryc. 3. Zmiany wartości CI (x i 95% przedziały ufności).
*p<0,05 w porównaniu do wartości wyjściowej
Ryc. 4. Zmiany wartości SVI (x i 95% przedziały ufności).
*p<0,05 w porównaniu do wartości wyjściowych
Dyskusja
Celem oceny wybranych parametrów hemodynamicznych u badanych chorych stosowano aparat do nieinwazyjnego pomiaru rzutu serca – NICO, który do określenia rzutu serca wykorzystuje pośrednią regułę Ficka, a wprowadzenie dodatkowych danych pozwala na wyliczenie wielu parametrów oddechowych i hemodynamicznych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Pump B, Talleruphuus U, Christensen NJ, Warberg J, Norsk P: Effects of supine, prone and lateral positions on cardiovascular and renal variables in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R174-180.
2. Ryan AD, Larsen PD, Galletly DC: Comparison of heart rate variability in supine, and left and right lateral positions. Anaesthesia 2003; 58: 432-436.
3. Murias GE, Villagra A, Vatua S, Fernanadez M, Solar H, Ochagavía A, Fernández R, Aguilar J, Romero PV, Blanch L: Evaluation of noninvasive method for cardiac output measurement in critical care patients. Intensive Care Med 2002; 28: 1470-1474.
4. Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S: Clinical evaluation of a partial CO2 rebreathing technique for cardiac output monitoring in critically ill patients. Acta Anesthesiol Scand 2002; 46 :152-159.
5. Smelt WL, de Lange JJ, Booij LH: Cardiorespiratory effects of the sitting position in neurosurgery. Acta Anaesthesiol Belg 1988; 39: 223-231.
6. Eggers GWN, Columbia M, deGroot WJ, Tanner CH: Hemodynamic changes associated with various surgical positions. JAMA 1963; 185: 81-85.
7. Wujtewicz M: Ocena wpływu hydroksyetylowanej skrobi na właściwości reologiczne krwi i gospodarkę tlenem podczas ostrej kontrolowanej normowolemicznej hemodylucji: rozprawa habilitacyjna. Annales Academiae Medicae Gedanensis 2001; 31 (Suppl. 4).
8. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M. Haemodynamic effects of the lateral decubitus position and the kidney rest lateral decubitus position during anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84: 753-757.
9. Chen GY, Kuo CD: The effect of the lateral decubitus position on vagal tone. Anesthesia 1997; 52: 653-657.
10. Avbelj V, Kalisnik J-M, Trobec R, Gersak B:Breathing rates and heart rate spectrograms regarding body position in normal subjects. Comput Biol Med 2003; 33: 259-266.
11. Newman B, Derrington C, Dore C: Cardiac output and the recumbent position in late pregnancy. Anaesthesia 1983; 38: 332-335.
12. Lange RA, Katz J, McBride W, Moore D Jr., Hillis LD: Effects of supine and lateral positions on cardiac output and intracardiac pressures. Am J Cardiol 1988; 62: 330-333.
13. Atkins AJF, Watt JM, Milan P, Davies P, Crawford JS: The influence of posture upon cardiovascular dynamics throughout pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1981; 12: 357-372.
14. Bein T, Metz Ch, Keyl C, Pfeifer M, Taeger K: Effects of extreme lateral posture on hemodynamics and plasma atrial natriuretic peptide levels in critically ill patients. Intensive Care Med 1996; 22: 651-655.
