Zapalenie płuc jest najczęstszą infekcją szpitalną znacząco pogarszającą rokowanie u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii (OIT) oraz zwiększającą istotnie koszty leczenia. Infekcje płucne związane z leczeniem szpitalnym dzielą się na:

1. Szpitalne zapalenie płuc ( Hospital Aquired Pneumonia – HAP) – które rozwija się po 48 h hospitalizacji, przy wykluczeniu inkubacji uprzednio istniejących infekcji,

2. Zapalenie płuc związane z opieka medyczną ( Hospital Care Aquired Pneumonia – HCAP) – obejmujące chorych mających kontakt ze środowiskiem szpitalnym w okresie 90 dni od rozpoznania infekcji płucnej, pacjentów pozostających w hospicjach, domach opieki, wymagających stałych zabiegów medycznych, takich jak dializy, chemioterapia itp.

3. Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną ( Ventilation Associated Pneumonia – VAP) – rozpoznane po ponad 48 h od momentu intubacji chorego [1].

Z uwagi na możliwości diagnostyki mikrobiologicznej tj. pozyskiwania materiału z dolnych dróg oddechowych, najwięcej danych epidemiologicznych dotyczy zwykle przypadków VAP. Materiał do badań mikrobiologicznych u chorych z zapaleniem płuc uzyskać można za pomocą bronchoskopii lub za pomocą innych metod. Największą czułością i swoistością diagnostyczną charakteryzują się metody bronchoskopowe, a wśród nich uzyskiwanie popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych ( Bronchoalveolar Lavage – BAL) oraz pobieranie materiału za pomocą szczoteczki ( Protected Specimen Brush – PSB) [1, 2, 3]. Próbki z dystalnych odcinków układu oddechowego, za pomocą popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych, pozyskać można również metodą „na ślepo”, używając specjalnego dooskrzelowego cewnika, który jest głęboko klinowany w drzewie oskrzelowym (tzw. mini-BAL). Korzyści tej ostatniej metody to: mniejsza inwazyjność od techniki bronchoskopowej, łatwość wykonania, niższy koszt oraz brak zaburzeń wentylacji u badanych chorych, brak ograniczeń związanych ze średnicą rurki intubacyjnej [4, 5, 6, 7].

Mini-BAL odpowiada podobnemu badaniu wykonanemu za pomocą bronchoskopu. Zaopatrzony w balonik cewnik wprowadzany jest poprzez rurkę intubacyjną do momentu uzyskania oporu, lub też na głębokość maksymalnie 50 cm. Następnie klinuje się cewnik wypełniając końcowy balonik 10 ml powietrza, a przez światło cewnika wprowadza się cieńszy i dłuższy cewnik wewnętrzny. W zestawach bez balonika klinującego, zewnętrzny cewnik wprowadza się do wyczuwalnego oporu, a następnie wycofuje o około 3 cm. Przez światło cewnika wewnętrznego podaje się 20 ml sterylnego roztworu fizjologicznego soli kuchennej, który należy pozostawić przez 30 s, a następnie zaaspirować. Uzyskany materiał powinien mieć objętość co najmniej 2 ml (co stanowi 10% podanego płynu) i powinien być jak najszybciej poddany badaniu bezpośredniemu i posiewowi. Możliwa jest też bezpośrednia ocena preparatu w badaniu mikroskopowym [6].

Materiał powinien być pobrany przed wdrożeniem leczenia, albo po minimum 72 h od zmiany antybiotyku, a czas pomiędzy pobraniem materiału a rozpoczęciem hodowli nie może przekroczyć 30 min. Nieprzestrzeganie tych reguł może spowodować wyginięcie szczepów lub ich nadmierne namnożenie [3]. Przy odpowiednim obniżeniu progu diagnostycznego badania, mini-BAL pozostaje czuły nawet po wprowadzeniu antybiotykoterapii. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami American Thoracic Society,mini-BAL charakteryzuje się porównywalną do metody bronchoskopowej czułością i swoistością diagnostyczną [1, 2].

Problemy diagnostyczno-terapeutyczne zapaleń płuc były głównym tematem Konferencji w Tarragonie w 2001 r., na której wysunięto koncepcję tzw. deeskalacyjnej strategii leczenia zapaleń płuc. Od 2005 r. zalecenia American Thoracic Society,porządkują stan wiedzy na temat zapaleń płuc w oddziałach szpitalnych. Tym samym dotychczasowy pogląd o braku „złotego środka” w diagnostyce i terapii zapaleń płuc przestał być aktualny [1, 8, 9, 10].

80-letni chory z przewlekłą niewydolnością oddechową został przyjęty do OIT po incydencie zatrzymania krążenia, które nastąpiło w oddziale chorób płuc. Za przyczynę uznano hiperkapnię i zaburzenia rytmu serca.

Po przyjęciu do OIT chory wymagał wdrożenia wentylacji zastępczej oraz stabilizacji układu krążenia. Z uwagi na obecność przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, oraz nagłe zatrzymanie krążenia i przeprowadzoną resuscytację, od pierwszej doby pobytu zastosowano u niego antybiotykoterapię ciprofloxacyną (Ciprobay, Bayer, Niemcy) 800 mg doba^-1, a po otrzymaniu informacji o obecności kolonii Candida albicans, w drugiej dobie leczenia dołączono dodatkowo flukonazol (Diflucan, Pfizer, Francja) w dawce 400 mg doba^-1. W początkowym okresie leczenia nie stwierdzano u chorego klinicznych objawów infekcji. W posiewie jakościowym wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej (pobranej w dniu przyjęcia do OIT) potwierdzono obecność kolonii metycylinowrażliwego szczepu Staphylococcus aureus oraz kolonii Candida albicans, wrażliwych na zastosowane leczenie. Pomimo tego, w 5 dobie pobytu chory zagorączkował, a na podstawie pojawienia się nowych zmian w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, leukocytozy, podwyższonej temperatury ciała i obecności ropnej wydzieliny z drzewa oskrzelowego, wysunięto podejrzenie zapalenia płuc. Wykonano standardowe dla oddziału OIT badania: jakościowe posiewy wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej, krwi, wymazy oraz ilościowy posiew moczu. Jednocześnie przeprowadzono u chorego mini-BAL oraz posiew ilościowy otrzymanego materiału. Kliniczny nadzór nad chorym prowadzono w oparciu o skróconą skalę zapalenia płuc CPIS ( Clinical Pulmonary Infection Score) [13] (tab. I). Po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych zmieniono antybiotykoterapię, odstawiając chinolony, włączając piperacylinę (Piperacillin, Polfa Tarchomin, Polska) z tazobaktamem (Tazocin, Wyeth-Lederle, Włochy) i kontynuując nadal terapię flukonazolem. Następnego dnia po pobraniu mini-BAL uzyskano informację o wzroście pałeczek Gram-ujemnych w ilości 10 cfu. ml^-1. Wykonane posiewy jakościowe wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej, krwi i posiew moczu nie wykazały wzrostu bakterii. W trzeciej dobie po wykonaniu mini-BAL, w posiewie popłuczyn z drzewa oskrzelowego stwierdzono obecność pałeczek Pseudomonas aeruginosa, wrażliwych na stosowane antybiotykotyki.