Chirurgia minimalnie inwazyjna przeżywa w ostatnich latach dynamiczny rozwój. Techniki małoinwazyjne znajdują zastosowanie w praktycznie wszystkich działach chirurgii, w tym także w chirurgii endokrynologicznej. Na obecnym etapie rozwoju endokrynologicznej chirurgii małoinwazyjnej techniki zabiegów minimalnie inwazyjnych są w zasadzie określone. Stąd też nie spotyka się już w piśmiennictwie opisów pionierskich metod małoinwazyjnych. Uwaga chirurgów skupia się na porównaniu klasycznych technik operacyjnych z metodami minimalnie inwazyjnymi, porównaniu różnych sposobów operacji minimalnie inwazyjnych oraz określeniu rodzaju, częstości powikłań oraz sposobów zapobiegania im. Weryfikacja przydatności małoinwazyjnych sposobów operacji przeprowadzana jest w oparciu o badania na dużych grupach chorych.

Operacje minimalnie inwazyjne tarczycy z użyciem endoskopu mają w założeniu powodować w porównaniu z klasyczną techniką mniejszy uraz, niewielkie dolegliwości pooperacyjne, skrócenie czasu hospitalizacji oraz lepszy efekt kosmetyczny (1). Jednocześnie wyniki leczenia przy użyciu obu metod powinny być porównywalne. Włoscy autorzy dzielą metodę MIVAT (minimally invasive video-assisted thyroidectomy) według rodzajów dostępu na technikę z dostępem całkowicie zamkniętym (szyjnym, piersiowym lub pachowym) z/bez insuflacji CO₂, metodę otwartą z dostępem mininwazyjnym oraz technikę otwartą wspomaganą endoskopowo (video-assisted) (1). Zalecają dostęp według metody Miccoliego (ciecie 1,5-3 cm ok. 2 cm nad wcięciem mostka) jako optymalny dla techniki wspomaganej video.

Pierwsza duża analiza statystyczna MIVAT z roku 2002 obejmowała 336 chorych operowanych w ośrodku włoskim w Pizie, gdzie w 1998 roku dokonano pierwszej operacji MIVAT (2). Wśród 336 pacjentów w 8 przypadkach doszło do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, a w u 11 chorych do niedoczynności przytarczyc. Konwersja była konieczna u 4,5% operowanych (2).

Daje się zauważyć poprawa wyników leczenia chorób tarczycy za pomocą MIVAT wraz ze wzrostem liczby zoperowanych pacjentów i dłuższym czasem wykonywania tych zabiegów w danym ośrodku. W tym samym ośrodku na grupie 427 chorych wykazano brak różnic w częstości powikłań, radykalności i czasu trwania zabiegu między MIVAT a klasyczną tyroidektomią lub lobektomią (3). Wskazania do MIVAT ograniczono do guzków nieprzekraczjących 3,5 cm średnicy i 25 cc całkowitej objętości tarczycy, bez cech zapalenia oraz cech nowotworu złośliwego (zarówno w badaniu klinicznym jak i BAC). Są to wskazania powszechnie dzisiaj stosowane przy kwalifikacji pacjentów do zabiegu minimalnie inwazyjnego. Średni czas lobektomii przy użyciu MIVAT wynosił 30,4 minuty, a tyroidektomii 50,2 min. U 0,7% pacjentów doszło do uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, a w 0,4% przypadków do pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. Konwersja była konieczna u 1,2% chorych. Czas hospitalizacji wynosił od 1 do 4 dni. Autorzy podkreślają porównywalność wyników MIVAT do klasycznej techniki operacyjnej przy zachowaniu wszystkich zalet zabiegów minimalnie inwazyjnych: mniejszych dolegliwości bólowych, lepszego efektu kosmetycznego. Tak dobre wyniki, powtarzalność, bezpieczeństwo techniki małoinwazyjnej zależą głównie od właściwego doboru pacjentów według wskazań podanych powyżej (3) .

Badanie 6-letnie przeprowadzone w wiodącym w chirurgii małoinwazyjnej tarczycy ośrodku włoskim wykazało, że wśród 579 operowanych za pomocą metody MIVAT chorych zaledwie w 1,3% przypadków doszło do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, u 0,2% pacjentów do pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, a 0,1% chorych do krwawienia (4). Czas hospitalizacji po zabiegu wyniósł 24 godziny (4). Technika MIVAT okazała się metodą porównywalną pod względem bezpieczeństwa i częstości powikłań z techniką klasyczną.

Chińscy autorzy wykonali u 150 chorych endoskopowo tyroidektomię z dostępu piersiowego przez brodawkę piersiową (5). Wskazania obejmowały zarówno wole obojętne, chorobę Gravesa-Basedowa oraz nowotwory tarczycy. Po zabiegu w żadnym przypadku nie stwierdzono powikłań pod postacią niedoczynności przytarczyc czy porażenia nerwu krtaniowego wstecznego (5).

Rozwinięciem metody MIVAT jest technika VANS (video-assisted neck surgery). W metodzie tej nie używa się insuflacji, a pole operacyjne poszerza się, używając odciągów skóry (6). Autorzy japońscy na grupie 153 pacjentów wykazali przydatność tej metody do usuwania dużych (nawet do 7,4 cm) guzów tarczycy (6). Nie wykazano różnic w utracie krwi i czasie trwania zabiegu między operacjami guzów małych (<5 cm) i dużych (>5 cm) (6).

W przedstawionych doniesieniach rodzaj zabiegu ograniczony był do tyroidektomii lub lobektomii, a zakres resekcji określony był przed operacją. Niemieccy chirurdzy udowodnili możliwość zróżnicowania rodzaju zabiegu minimalnie inwazyjnego zależnie od zastanych warunków anatomicznych i zakresu zmian patologicznych gruczołu (7). Wśród 196 chorych wykonali wycięcie guzka tarczycy, totalną lub subtotalną lobektomię. Konwersja była konieczna u 7,7% operowanych. Do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego doszło u 2%, a niedoczynności przytarczyc u 5,6% pacjentów (7).

Skuteczność techniki minimalnie inwazyjnej w leczeniu nowotworów tarczycy jest dyskusyjna. Porównano dwie grupy chorych z rakiem brodawkowatym tarczycy operowanych klasycznie (17 pacjentów) i metodą MIVAT (16 pacjentów). Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w wychwycie jodu i stężeniu tyreoglobuliny po miesiącu od zabiegu. Doszczętność metody MIVAT jest porównywalna do klasycznej tyroidektomii. (8)

Ważnym zagadnieniem w chirurgii małoinwazyjnej przytarczyc jest określenie ich lokalizacji. Przeprowadzono badanie na 254 chorych poddanych miniinwazyjnej paratyroidektomii porównujące skuteczność trzech metod lokalizacji przytarczyc: SPECT, scyntygrafii i śródoperacyjnego pomiaru stężenia PTH (9). Udowodniono zdecydowanie największą czułość (99,5%) i skuteczność tego ostatniego badania do lokalizacji przytarczyc w chirurgii małinwazyjnej (9).

Metody minimalnie inwazyjne są szczególnie skuteczne zwłaszcza w przypadkach pojedynczego gruczolaka przytarczyc. W ośrodku holenderskim oceniono 49 chorych z pojedynczym gruczolakiem przytarczyc rozpoznanym w USG i scyntygrafii operownych z dostępu bocznego techniką minimalnie inwazyjną (10). W 90% przypadków udało się uzyskać trwałą normokalcemię nawet bez użycia śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu (10).

Skuteczność metod minimalnie inwazyjnych w chirurgii przytarczyc określono na podstawie badania obejmującego 69 pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc (10). Klasyczną operację wykonano u 35 z tych pacjentów, a minimalnie inwazyjną z przedoperacyjną (99m)Tc Sestamibi u 34 chorych. W grupie drugiej wykazano krótszy czas zabiegu i hospitalizacji oraz szybszą poprawę stanu ogólnego po operacji (11). Autorzy postulują przyjęcie minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii z przedoperacyjną (99m)Tc Sestamibi jako „złotego standardu” w chirurgii przytarczyc (11).

Na 51 pacjentów porównano skuteczność znieczulenia miejscowego i ogólnego w małoinwazyjnej paratyroidektomii (MIVAP) (12). U 26 pacjentów zastosowano znieczulenie miejscowe polegające na blokadzie obustronnej splotu szyjnego oraz miejscowych wstrzyknięć linokainą, a 25 chorych znieczulono ogólnie. Wykazano, że MIVAP skojarzony ze znieczuleniem miejscowym wiąże się z krótszym czasem operacji i mniejszym użyciem środków przeciwbólowych po zabiegu (12).

Największe badanie porównujące klasyczną technikę operacji przytarczyc z metodą małoinwazyjną (MIP) przeprowadzili autorzy amerykańscy (13). Grupa badana liczyła 1361 pacjentów. Skuteczność obu metod operacyjnych była jednakowa i wynosiła 97% (13). Tylko w jednym przypadku MIP doszło do nawrotu nadczynności przytarczyc. Czułość przedoperacyjnych badań obrazowych określono w przypadku scyntygrafii sestamibi na 86% a USG na 61%. U 49% pacjentów operowanych za pomocą MIP zastosowano znieczulenie miejscowe. Także 49% chorych operowanych tą techniką przebywało tylko jedną dobę w szpitalu. Czułość śródoperacyjnego pomiaru stężenia parathormonu określono na 98%. Autorzy zalecają MIP z przedoperacyjną scyntygrafią sestamibi i śródoeperacyjnym pomiarem stężenia parathormonu jako postępowanie standardowe w przypadku nadczynności przytarczyc.

Skuteczność minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii (MIP) potwierdziła analiza 97 chorych operowanych tą metodą, u których wykonano przedoperacyjną scyntygrafię sestamibi, USG oraz śródperacyjny pomiar stężenia parathormonu (14). U 93 chorych zidentyfikowano i wycięto gruczolaka przytarczyc. Średni czas operacji wynosił 66+/-39 minut. Chorzy opuszczali szpital w 1. dobie pooperacyjnej. Nie stwierdzono powikłań po zabiegu. MIP jest zabiegiem bezpiecznym i skutecznym. Niepowodzenia mogą wynikać z błędów w diagnostyce przedoperacyjnej.