Do roku 1987 kiedy to wykonano pierwsze wycięcie pęcherzyka żółciowego sposobem laparoskopowym, chirurgia także bariatryczna opierała się na klasycznych metodach postępowania. Poszukiwania skutecznych i bezpiecznych metod leczenia otyłości po niepowodzeniach otwartych operacji prowadzących do zespołu krótkiego jelita, po wyłączających doprowadziły w roku 1984 do zaprezentowania przez szwedzkiego chirurga Hallberga regulowanej przewiązki zakładanej na żołądek (ASGB) sposobem otwartym (1). Niemal równolegle Kuzmak w roku 1985 w Stanach Zjednoczonych zaprezentował podobną przewiązkę (AGB) (2). Wprowadzenie laparoskopii, poprawa techniki operacyjnej oraz nowy coraz doskonalszy sprzęt umożliwiły wykonywanie założenia przewiązki na żołądek metodą laparoskopową (LGB). Pierwszy tę operację wykonał w lutym 1993 roku Favretti (3), a we wrześniu tegoż samego roku Bielachev w Belgii (4). Liczne szkolenia, dalsze doskonalenie metody oraz dobre wyniki uczyniły tę metodę drugą pod względem częstości wykonywania ze wszystkich operacji bariatrycznych. Na pierwszym miejscu wg raportu IFSO z roku 2003 znajduje się wykonywane zarówno metodą klasyczną jak i laparoskopową ominięcie żołądkowo jelitowe (gastric by-pass) (5). Operacja ta została wykonana po raz pierwszy w 1993 roku przez amerykańskiego chirurga Wittggrova (6). Według tego raportu bariatryczne operacje laparoskopowe wykonywane są coraz częściej i stanowią w ok. 60% wszystkich operacji bariatrycznych na całym świecie (ryc. 1).

Obecnie metodą laparoskopową wykonywane są następujące operacje w leczeniu otyłości (7):

1.Operacje restrykcyjne

a) założenie regulowanej przewiązki na żołądek (ASGB-adjustable silicon gastric banding) (ryc. 2).

b) założenie nieregulowanej przewiązki (NGB –nonadjustable gastric banding),

c) zmniejszenie żołądka poprzez wykonanie „rękawa” z żołądka od strony krzywizny mniejszej z wycięciem pozostałej jego części (sleeve gastrectomy) (ryc. 3),

d) pionowe przeszycie żołądka sposobem Masona (VBG-Vertical Banded Gastroplasty) (ryc. 4).

2. Operacje restrykcyjno-wyłączające

Ominięcie żołądkowo-jelitowe (G-B gastric by-pass) (ryc. 5).

3. Operacje wyłączające

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD Biliopancreatic diversion. Op.Scopinaro) (ryc. 6).

Wyłączenie dwunastnicy (DS. duodenal switch lub określane jako BPD/DS) (ryc. 7).

Operacje metodą laparoskopową typu wyłączającego są wykonywane stosunkowo rzadko choć jak wynika z doniesień są to operacje o skuteczności sięgającej 70-80% w ocenie długotrwałości ubytku masy ciała. Wydaje się, że rozwój techniki laparoskopowej, odpowiedniego instrumentarium i doskonalenie umiejętności i doświadczenia chirurgów wpłyną na wzrost liczby tych operacji wykonywanych sposobem laparoskopowym (8, 9).

Chirurgiczne leczenie otyłości zarówno metodą klasyczną jaki i laparoskopową powinno być wdrożone w przypadkach nieskutecznego trwającego co najmniej 4 lata leczenia zachowawczego (dieta, aktywność fizyczna, psychoterapia, wspomagające leczenie farmakologiczne). Niezależnie od rodzaju operacji mogą jej być poddani chorzy ze wskaźnikiem masy ciała (WMC ang. BMI Body Mass Index)>40 kg/m². Mogą być również operowani chorzy ze wskaźnikiem 35-40 kg/m² w przypadku występowania u nich co najmniej dwóch czynników wchodzących w skład Zespołu Metabolicznego (ZM) (nadciśnienie tętnicze, obwód pasa u mężczyzn powyżej 102 cm a u kobiet 88, nietolerancja glukozy, dyslipidemia, HDL u mężczyzn poniżej 40 mg%, a u kobiet <50 mg%) (10). Wielkość wskaźnika masy ciała jako czynnika decydującego o kwalifikowaniu do operacji jest stale dyskutowana i ulega często obniżeniu w różnych regionach świata i tak w Azji (dane ze zjazdu chirurgicznego leczenia otyłości) wytyczne mówią o BMI>33 kg/m²). Wydaje się że osoby, u których stwierdzono zaburzenia genetyczne warunkujące wystąpienie otyłości powinny mieć możliwość wykonania operacji w momencie wystąpienia u nich otyłości o wskaźniku (BMI>30) nie poddającej się leczeniu zachowawczemu (11).

Również wiek chorego kwalifikowanego do zabiegu operacyjnego podlega indywidualnej ocenie. Uważano, że do operacji bariatrycznej powinny być kwalifikowane osoby nie wcześniej niż po ukończeniu 18 roku życia i nie później niż osiągną 60 lat. Obecnie obserwując rozwój epidemii otyłości w znacznej mierze również u dzieci i młodzieży rozszerzono wskazania obniżając wiek operowanych do 16 roku życia dla dzieci osiągających BMI>45. Także górna granica powinna podlegać indywidualnej ocenie lekarza kwalifikującego do operacji bariatrycznej, a decydujące powinien być wiek biologiczny i chęć stałej współpracy deklarowany przez chorego (12).

Istotnym czynnikiem kwalifikowania do operacji są czynniki socjalne, rodzinne i psychologiczne związane z otyłością. Otyłość dotyczy w znacznym stopniu ludzi w wieku produkcyjnym, które przebywają na rentach. Wykonywane przez te osoby czynności codzienne sprawiają im duży problem, co w konsekwencji prowadzić może do występowania depresji bądź jej pogłębienia i trudności z akceptacją własnej osoby. Koszty utrzymania i leczenia chorych z otyłością przebywających na zwolnieniach lekarskich czy też na rentach inwalidzkich są bardzo wysokie (13, 14).

Głównymi przeciwwskazaniami do operacji są ciężkie schorzenia układu krążeniowo-oddechowego, zapalne choroby przewodu pokarmowego. Należy jednak podkreślić, że w przypadku stwierdzenia zapalenia błony śluzowej lub też nawet choroby wrzodowej można takich chorych kwalifikować do zabiegu operacyjnego po odpowiednim leczeniu. Przepuklina rozworu przełykowego niewielkiego stopnia nie jest przeciwwskazaniem. Natomiast marskość wątroby, żylaki przełyku, uzależnienie od alkoholu i narkotyków dyskwalifikują chorych z operacji (15).

Wraz z upływem czasu i gromadzeniem doświadczeń w chirurgicznym leczeniu otyłości coraz wyraźniej rysowały się różnice w definiowaniu udanego zabiegu bariatrycznego. Rozbieżności pojawiające się w doniesieniach z różnych ośrodków chirurgicznych wynikały z przyjęcia odmiennych kryteriów oceny skutecznego zabiegu operacyjnego. Najczęściej stosowane są trzy wymienione niżej definicje:

1) utrata, co najmniej 25% pierwotnej (przedoperacyjnej) masy ciała,

2) utrata, co najmniej 50% nadwagi (%EWL = 50%),

3) zmniejszenie masy ciała co najmniej do poziomu odpowiadającego 50% powyżej idealnej masy ciała (lub uzyskanie jeszcze większego ubytku).

Powszechnie stosowanym obecnie kryterium skutecznego zabiegu chirurgicznego jest 50% utrata nadwagi (%EWL równy 50% lub wyższy), co odpowiada definicji nr 2. Definicja nr 3 podana przez Krala w roku 1985 jest najbardziej rygorystyczną, ale wiąże się z wyraźnie znamiennym zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności chorych operowanych (16).

Niemniej istotnym elementem skuteczności leczenia operacyjnego jest ocena jakości życia. Znalezienie metody oceny jakości życia jest dość skomplikowane. Wydaje się, że w przypadku chorych z otyłością olbrzymią zaproponowany przez psychologów Mooreheada i Ardelta-Gattingera kwestionariusz jakości życia (BAROS – The Bariatric Analysis end Reporting Outcome System), w sposób prosty pozwala ocenić wpływ operacji na jakość życia (17).

Przed zabiegiem operacyjnym powinno się przeprowadzić z chorym planowe konsultacje, w trakcie, których należy poinformować o planowanym postępowaniu, technice zabiegu operacyjnego, potencjalnych powikłaniach, objawach niepożądanych oraz konieczności systematycznej kontroli pooperacyjnej. Chory powinien mieć wykonane gastrofiberoskopię, USG jamy brzusznej, spirometrię oraz niezbędne konsultacje w zależności od sytuacji klinicznej. Istotna dla dalszego postępowania jest konsultacja anestezjologiczna, podczas której dokonuje się oceny stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem funkcji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. W trakcie rozmowy anestezjolog powinien odnotowywać codzienną aktywność fizyczną chorego, tolerancję wysiłku, samopoczucie w różnych pozycjach ciała, uczucie kołatania serca, fakt przebytego zawału mięśnia sercowego, ewentualnego występowania wady zastawkowej, nadciśnienia tętniczego. Uzupełnieniem zebranych informacji są wyniki badań dodatkowych: rtg klatki piersiowej, EKG, echo serca oraz podstawowych badań morfotycznych i biochemicznych m.in. stężenia jonów sodu potasu, poziomu glukozy, enzymów wątrobowych AspAT, AlAT), mocznika, kreatyniny, lipidogramu, morfologii krwi i badania ogólnego moczu (18, 19).

Na podstawie wywiadu dotyczącego tolerancji wysiłku, okoliczności incydentów uczucia duszności, palenia papierosów, współistniejących chorób płuc, a także zespołu bezdechów sennych należy ocenić wydolność układu oddechowego. Pomocne w jego ocenie mogą być również badania dodatkowe: poza rtg płuc, ocena wartości wskaźników spirometrycznych i gazometrii krwi tętniczej. Niskie wartości wskaźników spirometrycznych (VC<75%, FEV1/VC<75%) obserwuje się u chorych ze znaczną otyłością lub w sytuacji współistniejącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Tacy chorzy wymagają dodatkowego przygotowania farmakologicznego (bronchodilatacyjnego, mukolitycznego) i fizykoterapeutycznego na kilka dni przed operacją (20).

Chorym z zespołem bezdechów sennych i ze wskaźnikiem BMI>50 nie należy podawać premedykacji w obawie przed przedłużoną depresją układu oddechowego (21).

Przygotowanie chorego z chorobliwą otyłością do operacji na typowym oddziale chirurgicznym nastręczać może szereg trudności, głównie z powodu braku dostosowania sprzętu: odpowiednich łóżek transportowych, specjalnych stołów operacyjnych, mankietów do pomiaru ciśnienia tętniczego. Przedoperacyjne przygotowanie chorych jest typowe dla operacji brzusznych. Ze względu na duże ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych u chorych otyłych należy podawać doustnie H2 bloker (ranigast w dawce 300 mg i metoklopramid w dawce 10 mg dwanaście godzin przed operacją oraz dożylnie na 60 minut przed indukcją znieczulenia) (22, 23).

Podjęcie decyzji o rodzaju i sposobie operacji przeprowadza się po obserwacji chorego co do sposobu jego odżywiania i trybu życia, jego nawyków żywieniowych oraz oczekiwaniach związanych z przebyciem operacji bariatrycznej. Dokładne poznanie problemów chorego, jego nawyków żywieniowych, oczekiwań i wyżeczeneń związanych z operacją pozwala na dokładne zaplanowanie sposobu operacji (restrykcyjne czy wyłączające) oraz techniki jej wykonania (otwarta czy laparoskopowa) (24).

Najczęściej wykonywaną operacją restrykcyjną jest laparoskopowe założenie regulowanej przewiązki na żołądek ASGB. Chorego układamy na stole operacyjnym na plecach, z rozłożonymi kończynami dolnymi. Pomocne jest pochylenie stołu do 45° (pozycja anty-Trendelenburga), wymagające dodatkowego umocowania chorego specjalna podpórka w kroczu (przywiązania kończyn dolnych na wysokości ud, zapobiega to zsunięciu się chorego przy zmianach pozycji stołu). Obydwie kończyny górne chorego są odwiedzione, co umożliwiało założenie dwóch kaniul do niezależnych żył obwodowych. Pod plecy i pośladki podłożyć należy materac przeciwodleżynowy oraz dodatkowe serwety lub podkładki silikonowe w celu wyeksponowania okolicy szyi i zwiększenia dystansu bródkowo-mostkowego przed planowaną intubacją tchawicy.

Założenie dostępu do żyły obwodowej lub centralnej w tej grupie chorych jest trudne ze względu na nadmiar tkanki tłuszczowej i trudności w identyfikacji punktów kostnych ułatwiających osiągnięcie celu.

Śródoperacyjnie należy monitorować następujące parametry: EKG, ciśnienie tętnicze, saturację krwi tętniczej, kapnografię, diurezę. Chorzy z otyłością znacznego stopnia i dystrybucją tkanki tłuszczowej uniemożliwiającą prawidłowe założenie mankietu powinni mieć założoną kaniulę do tętnicy promieniowej lewej w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi. Po intubacji przez usta zakładany jest zgłębnik żołądkowy, który w zależności od sytuacji jest usuwany bezpośrednio po operacji lub pozostawiony na kilka godzin.

Do wykonania operacji laparoskopowej niezbędne są następujące narzędzia

1. Zestaw laparoskopowy – tor wizyjny z kątową optyką, przyrząd do odsysania i płukania, elektrokoagulacja, nóż ultradźwiękowy lub ligasurae.

2. Igła Veresa lub visiport.

3. Troakary (3x10 mm,1x15 lub 17 mm, 1x5 mm).

4. Graspery atraumatyczne (2).

5. Preparator.

6. Haczyk, ligasurae lub nóż ultradźwiękowy.

7. Kleszczyki typu Babcock.

8. Retraktor do podniesienia wątroby.

9. Endostich lub imadło.

10. Niewchłanialna nitka.

11. Przewiązka regulowana lub nieregulowana.

12. Goldfinger.

Operacje laparoskopowe w leczeniu otyłości należą do operacji zaawansowanych (założenie przewiązki na żołądek) i do bardzo zaawansowanych (Gastric By-Pass, Biliopancreatic Diversion, Duodenal Switch).

W związku z tym przystępując do tych operacji poza wymienionym sprzętem i instrumentarium należy pamiętać, aby obraz narządów był wiernym ich odzwierciedleniem, a używane narzędzia atraumatyczne (preparatory, graspery). Narządy chorych otyłych są otłuszczone i bardzo łatwo ulegają uszkodzeniu podczas pociągania, preparowania itp. Bardzo ważnym elementem operacji laparoskopowych jest jakość trokarów i kierunek ich wprowadzania do jamy otrzewnej. Trokary muszą być dobrej jakości, aby nie było ubytku gazu z jamy otrzewnej. Wprowadzenie trokaru pod odpowiednim kątem (takim, aby były skierowane w miejsce operacji) – ułatwia operowanie wprowadzonymi narzędziami i dodatkowo zabezpieczą przed ucieczką gazu.

Insuflator – przyrząd do wytwarzania i utrzymywania odmy powinien mieć możliwość podawania dużej objętości CO₂ w czasie 1 min. – około 40 litrów. Ułatwia to pracę i umożliwia w miarę stabilne utrzymanie odmy i przestrzeni operacyjnej. Używając insuflator o szybkim przepływie gazu powinien on być wyposażony w urządzenie do ogrzewania podawanego dwutlenku węgla, aby nie doprowadzić do znacznego ochłodzenia chorego zwłaszcza podczas operacji bardzo zaawansowanych, podczas których ucieczka gazu może być duża i czas operacji przedłużony.

Wyposażenie w nożyczki ultradźwiękowe lub aparat ligasurae do zamykania naczyń i cięcia tkanek umożliwia operację w bezkrwawym polu operacyjnym, co znacznie ułatwia postęp operacji, skraca jej czas oraz zmniejsza utratę krwi.

Jeżeli nie ma się do dyspozycji tych urządzeń do cięcia i koagulacji konieczne jest uzupełnienie zestawu w klipsownicę. Koagulacja elektryczna powinna mieć także opcję (bipolarną) dwubiegunową, co zmniejsza ryzyko przedziurawienia przepony lub przewodu pokarmowego. Gaz można wprowadzić przed otrzewną (zbyt płytkie wprowadzenie igły) lub uszkodzić narządy wewnętrzne (wątrobę, śledzionę, przewód pokarmowy, duże naczynia).

Wytworzenie odmy otrzewnowej jest jednym z najniebezpieczniejszych etapów operacji szczególnie u osób otyłych. Dlatego wytworzenie odmy przez wkłucie igły Veresa „na ślepo” zostaje zastąpione przez wprowadzenie trokara przy użyciu visiportu co umożliwia stałą kontrolę wkłucia do jamy otrzewnowej i zapobiega ww. powikłaniom. Pierwsze wkłucie większość chirurgów wykonuje pod lewym łukiem żebrowym gdzie jest najmniejsza możliwość uszkodzenia narządów wewnętrznych jak i grubość tkanki tłuszczowej jest mniejsza. Po wprowadzeniu kamery do jamy otrzewnowej oglądamy narządy jamy brzusznej.

Oceniając ich stan i ewentualne patologie. Następnie wprowadzamy kolejne trokary.

Rozmieszczenie trokarów przedstawia rycina 8. Należy pamiętać, aby rozmieścić je w odpowiedniej odległości od siebie i pod odpowiednim kątem do miejsca operacji.

Są trzy możliwości założenia przewiązki:

1. Technika „pars flacida” polegająca na przeprowadzeniu przewiązki przez część błoniastą więzadła wątrobowo-żoładkowego (dokładny opis poniżej). Jest to metoda najczęściej stosowana przez chirurgów i na podstawie przeprowadzonych badań prospektywnych stwierdzono najmniejszą liczbę powikłań typu zsunięcia przewiązki bądź przenikania jej do światła żołądka (ryc. 9).

2. Technika „perigastric” polega na założeniu przewiązki wykonując otwór tuż przy krzywiźnie mniejszej żołądka pomiędzy pierwszym a drugim naczyniem (ryc. 10).

Technika ta jest wskazana w przypadkach znacznego otłuszczenia krzywizny mniejszej mogącego prowadzić do znacznego zwężenia przejścia pomiędzy zbiornikiem górnym i dolnym żołądka po nałożeniu przewiązki, która obejmuje ściany żołądka i dużą ilość tkanki tłuszczowej.

3. Technika założenia przewiązki sposobem perigastric, ale z dostępu przez otwarcie części błoniastej. Również stosowana w przypadkach znacznego otłuszczenia okolicy wpustu (ryc. 11).