Uraz dróg żółciowych (UDŻ) to złożony i czasem wstydliwy problem w chirurgii. Stan dróg żółciowych po jatrogennym urazie definiuje również termin „kalectwo dróg żółciowych”. Przed wielu laty do polskiego piśmiennictwa wprowadził go i utrwalił L. Manteufell-Szoege. Podkreślał tym powagę sytuacji w jakiej się znalazł chory i chirurg. W dobie laparoskopowych metod usuwania pęcherzyka żółciowego dla niektórych jatrogennych uszkodzeń termin ten ponownie stał się określeniem aktualnym i bardzo trafnym.

Z obszernej metaanalizy źródeł „kalectwa dróg żółciowych” wynika, że do zdecydowanej większości (93%) wszystkich jatrogennych UDŻ dochodziło dawniej podczas otwartych cholecystektomii (OC), a obecnie laparoskopowych cholecystektomii (LC). Pozostałych 7% to powikłania operacji na: dwunastnicy, żołądku, trzustce, wątrobie i jelicie grubym (1).

W publikacjach angielskich stosowany bywa uproszczony podział przyczyn UDŻ: „3 D” – dangerous anatomy, dangerous pathology, dangerous surgery. Niebezpieczna anatomia to zaskakujące chirurga warianty anatomii dróg żółciowych i ich unaczynienia. Niebezpieczna patologia to ostre i przewlekłe procesy zapalne, które zniekształcają anatomię w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Niebezpieczna chirurgia to (zawinione lub nie) elementy ludzkiej ułomności podczas pracy: u operującego i towarzyszącego mu zespołu. Oczywiście o UDŻ łatwiej, gdy czynniki te występują łącznie. Tradycyjny pięciostopniowy podział UDŻ wg Bismutha uzależniony jest od poziomu zwężenia lub niedrożności głównej drogi żółciowej (GDŻ) i nie uwzględnia innych parametrów. W podziale tym najtrudniejsze do leczenia są stopnie III i IV znajdujące się na wysokości ostrogi łączącej przewody wątrobowe we wnęce wątroby (III – tuż poniżej, IV – powyżej połączenia). Stopień V rezerwowany jest dla bardzo rzadkich jednoczesnych zwężeń (niedrożności) przewodu wątrobowego wspólnego i gałęzi sektoralnej prawej. W stopniu I kikut GDŻ przekracza długość 2 cm, a w stopniu II jest on krótszy od 2 cm. Dla UDŻ powstałych podczas LC powszechnie używany jest podział Strasberga, czyli rozbudowany podział Bismutha, który dzieli kategorie urazów w porządku alfabetycznym A-E (2). Wszystkie kategorie urazów z klasyfikacji Bismutha wliczone zostały do punktu E: od E1 do E5. Kilku ekspertów używa własne klasyfikacje. Jedną z nich (Stewart, Way) posługuje się kilku innych autorów (3). Inny uproszczony podział urazów powstałych po LC dzieli UDŻ na małe i duże. UDŻ „małe” to np. drobne skaleczenie GDŻ, otwarcie przewodu dodatkowego, nieszczelność na klipsie zamykającym przewód pęcherzykowy – mieszczą się one w skali Strasberga A-D. UDŻ poważne – jak przecięcie czy wręcz wycięcie fragmentu GDŻ, w tym wszystkie urazy zamykające lub istotnie zwężające GDŻ – mieszczą się w skali Strasberga w punktach E1-E5 (Bismuth I-V) (2).

Wprowadzenie i upowszechnienie LC w miejsce OC skłania do dokonania porównania wpływu obu metod na to powikłanie i przeprowadzenia oceny na ile metoda laparoskopowa sprzyja UDŻ. Umożliwia to analiza polaparoskopowych przypadków UDŻ opublikowanych od 1991r. Przez 15 lat, w blisko 140 publikacjach przedstawiono szczegóły leczenia dla ponad 6 400 przypadków UDŻ. W tej liczbie w kilkunastu publikacjach prezentowany jest materiał obejmujący ponad 100, a nawet 200 przypadków UDŻ w każdej (4-19). W przeciągu przeszło 100 lat, gdy OC była „ gold standard” leczenia kamicy pęcherzyka opublikowano 12 tys. takich przypadków (1). Należy dodać, że od 1991r. dla UDŻ po LC pojawiło się szereg opracowań statystycznych prezentujących skalę problemu – bez analizy przypadków. Przykładem dwie nowe publikacje przedstawiające dane statystyczne za okres 1991-2000 w obrębie części USA, a dotyczące kolejno blisko 8 tys. i ponad 4 tys. UDŻ (19, 20). Porównanie tych liczb wskazuje, że problem jatrogennych UDŻ w czasach LC się pogłębił. Ryzyko UDŻ podczas LC, jak dotąd, wyliczane jest jako około 2-krotnie wyższe niż podczas OC (0,1-0,2% dla OC vs. 0,2-0,5% dla LC). Dane te pochodzą z wieloośrodkowych zestawień dokonanych w kilku krajach, w tym także w Polsce (21-24).

Porównanie charakteru UDŻ, objawów i mechanizmów ich powstawania po LC i OC wykazuje wiele podobieństw, ale także kilka odrębności. I tak, w czasach OC chirurg rozpoznawał UDŻ w większości przypadków natychmiast podczas zabiegu „kaleczącego” lub w 1-2 doby później. Uraz, który zaistniał podczas LC wykrywany jest natychmiast u mniej niż jedna trzecia przypadków. Co więcej, regułą jest, że opóźnienie w rozpoznaniu trwa wiele dni (średnio 10). Z metaanalizy wynika również, że wśród UDŻ po LC – jedna trzecia to wspomniane wyżej urazy niewielkie, a dwie trzecie to urazy poważne. Podkreślić należy, że poważne UDŻ po LC dwukrotnie częściej niż dla OC umiejscowione są blisko wnęki, na III i IV poziomie wg Bismutha i są trudne do rekonstrukcji. Jak wspomniano poważnym problemem UDŻ po LC, są spóźnione o wiele dni rozpoznania. Szybsze rozpoznanie UDŻ po LC może ułatwić wiedza o tym, że powikłanie to maskowane bywa przez specyficzny, tzw. symptom free period, czyli trwający kilkanaście godzin do kilku dni okres bez jawnych objawów. Co więcej, pojawiające się objawy UDŻ bywają mało wyraziste, jak: wzdęcie, nudności, niezbyt wysoka gorączka – w sumie poczucie choroby w miejsce spodziewanego szybkiego powrotu do zdrowia. Powoli narastający zespół objawów dotyczy zwykle osoby już wypisanej do domu, podświadomie traktowanej jako będącej poza zagrożeniem poważnymi powikłaniami po operacji. Trzeba z naciskiem podkreślić, że w takich okolicznościach osoba podejrzana o UDŻ wymaga ponownego przyjęcia i pilnej w tym kierunku diagnostyki.

Musimy pamiętać, że UDŻ w równym stopniu może przytrafić się chirurgowi młodemu jak i staremu, doświadczonemu jak i bez doświadczenia w metodzie laparoskopowej (obecnie jako próg doświadczenia traktowane jest wykonanie>100, a nawet>200 LC). O uraz łatwiej, gdy chirurg spodziewa się prostego zabiegu u młodej, szczupłej kobiety. Brak koncentracji u operującego osobę z małej średnicy przewodami sprzyja potraktowaniu GDŻ jako przewodu pęcherzykowego. Cholangiografia śródoperacyjna jak wynika z metaanaliz, jeśli nie ogranicza ryzyka UDŻ, to przynajmniej pomaga w doraźnym jej rozpoznaniu. Należy z naciskiem podkreślić, że manewr odsłaniania okolicy urazu, wykonywany przez chirurga bez doświadczenia w operacjach na drogach żółciowych może pogłębiać uszkodzenie. Tak więc, gdy podczas LC zachodzi podejrzenie UDŻ, do zabiegu powinien być przywołany chirurg o największym w zespole doświadczeniu w LC, a po potwierdzeniu podejrzenia – najbardziej biegły w operacjach naprawczych dróg żółciowych.

Przytaczanych jest wiele rad dla wykonującego LC aby ustrzegł się UDŻ. Nie sposób wszystkie wymienić. Jeśli przewidywana jest trudna LC – plan operacji powinien przewidywać jej wykonanie przez dwóch doświadczonych w metodzie chirurgów. Z całą pewnością, gdy pojawią się podczas LC niespodziane kłopoty, do operacji powinien być przywołany doświadczony kolega. Nie przynosi to operującemu wstydu, tylko świadczy o jego rozwadze. Duży stan zapalny i niepewna ocena anatomii to wskazanie do konwersji. Zarówno po, jak i bez konwersji (czyli podczas LC lub OC) istnieje możliwość wykonania cholecystektomii częściowej (czyli usunięcie przedniej ściany pęcherzyka z jego zawartością). Brak postępu w operacji ponad 30 minut, potrzeba założenia więcej niż zwykle klipsów – to stany alarmujące i nakazujące konwersję. Wg Strasberga jeśli operujący założył więcej niż 9 klipsów musi się liczyć z tym, że uszkodził drogi żółciowe (25, 26).

Istnieje wiele zabiegów naprawczych w leczeniu UDŻ. Wybór metody zależy od poziomu i charakteru UDŻ, czasu rozpoznania, od doświadczenia i preferencji wykonującego zabieg. W tym opracowaniu nie ma miejsca na omówienie wszystkich typów operacji. Wzmiankujemy tylko o: najczęściej stosowanych, przez nas preferowanych lub przeciwnie, odradzanych (1).

Plastyka Heinecke-Mikulicza, czyli poprzeczne zszycie podłużnego zwężenia GDŻ, choć wiarygodnie prezentuje się na rycinach i sprawdza się w operacjach innych narządów, dla UDŻ zawodzi. Rekonstrukcję tą niektórzy dopuszczają w wyjątkowych okolicznościach niewielkiego zwężenia – gdy zwężenie nie przekracza szerokości 2 mm i długości 4 mm, a rozmiar GDŻ jest co najmniej przeciętny (~6 mm). Plastyka Heinecke-Mikulicza zniekształca GDŻ i tworzy warunki do nowego zwężenia, co ujawnia się klinicznie przed upływem 2 lat obserwacji. Wykonanie tego zabiegu odradzamy.

Zespolenie GDŻ z dwunastnicą rokuje trwałe powodzenie pod warunkiem, że średnica GDŻ przekracza 15 mm, a samo zespolenie wykonane jest bez napięcia, z obwodową częścią przewodu żółciowego (nigdy blisko wnęki wątroby!), czyli UDŻ dotyczy przydwunastniczej części GDŻ. Decyzję może również ułatwić stan tzw. hostile abdomen, czyli litych zrostów między pętlami jelit. Z możliwości tej sporadycznie korzystaliśmy. Obecnie ten typ operacji rezerwujemy tylko dla osób po 65 roku życia. Ustalono bowiem, że po wielu latach istnienia przetoki przewodowo-dwunastniczej wzrasta ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych.

Zespolenie GDŻ koniec do końca daje trwałe powodzenie w ~50% przypadków. Można to wyliczyć z metaanalizy ~1 500 tak operowanych chorych. Zabieg ten częściej jest skuteczny, gdy jest wykonany podczas operacji „kaleczącej”, a ubytek między kikutami przewodu (luźno leżącymi w polu operacyjnym) nie przekracza 10-15 mm. Zabezpieczający rekonstrukcję dren T ramię boczne winien mieć wyprowadzone przez osobny otwór, a w GDŻ nie powinien tkwić dłużej niż 2-6 tygodni. W przytoczonych wyżej warunkach operację taką wykonujemy.

Rekonstrukcją w UDŻ wykonywaną najczęściej jest zespolenie GDŻ z wyosobnioną sposobem Roux pętlą jelita czczego. W metaanalizie leczenia urazów po LC ten typ operacji stanowił>60% wszystkich rekonstrukcji, a niemal 100% – rekonstrukcji ponownych. Warunkiem trwałego powodzenia tej operacji jest wykonanie szerokiego (najlepiej>15 mm) zespolenia bez napięcia, bez przecieku żółci, które łączy zdrowe i dobrze ukrwione błony śluzowe przewodu i jelita. Modyfikacja tego zespolenia wg R. Smitha typu „ mucosal graft ” miała sprzyjać stawianym warunkom dobrego połączenia. Jednak błona śluzowa jelita cienkiego podciągana do światła przewodu wątrobowego, swoją grubością zwęża go, zamyka istotne gałęzie odpływu żółci i nie zawsze przylega do ściany przewodu po usunięciu stentu. Wykonanie tej modyfikacji zespolenia przewodu z jelitem zdecydowanie odradzamy. W to miejsce proponujemy zespolenie sposobem Hepp-Couinaud (Blumgart). Technika wykorzystuje równoległy do płaszczyzny pola operacyjnego przebieg lewego przewodu wątrobowego (pod płatem kwadratowym) we wnęce wątroby. Obnażenie i nacięcie grzbietowej części lewego przewodu, wykonane we właściwej płaszczyźnie nie jest krwawe, a tworzy warunki do wykonania tuż przy ostrodze szerokiego otworu w obu przewodach, które staje się postawą zespolenia. Jest to modyfikacja przez nas preferowana dla trudnych UDŻ.