© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2006, s. 41-47
S. Czudek, M. Škrovina, L. Adamčík
Laparoskopowa resekcja jelita grubego u pacjentów z chorobą nowotworową – doświadczenie własne z 319 pacjentami
Laparoscopic resection of colorectal cancer – own experience of 319 patients
z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologiczne JG Mendla Nový Jičín, Czechy
Head: Stanislav Czudek, M.D., Ph.D.
Streszczenie
Wprowadzenie: Laparoskopowa resekcja choroby nowotworowej jelita grubego staje się metodą ogólnie akceptowaną. Przedstawione są wyniki różnych autorów – porównane z wynikami własnymi oddziału chirurgii onkologicznej Centrum Onkologicznego JG Mendla, Nový Jičín, Czechy.
Materiał i metodyka: Przedstawiono retrospektywnie grupę 319 pacjentów, u których przeprowadzono laparoskopową resekcję jelita grubego z powodu choroby nowotworowej w okresie od 1 stycznia 2002 roku do 30 września 2005 roku.
Wynik: Konwersję zabiegu laparoskopowego przeprowadzono u 8,8% pacjentów. Powikłania po zabiegu zanotowano u 19,8% ilości pacjentów. Śmiertelność natomiast wynosiła 1,6%. Pełne żywienie wprowadzano średnio w czwartym dniu po zabiegu, pobyt w szpitalu średnio 8 dni. Praca przedstawia czas trwania poszczególnych zabiegów, rodzaje resekcji jelita grubego, ilość węzłów chłonnych, użycie środków przeciwbólowych.
Wnioski: Resekcja laparoskopowa choroby nowotworowej jelita grubego jest metodą dla pacjenta bezpieczną, u której chorobowość i śmiertelność są niższe w porównaniu z chirurgią otwartą. Resekcja laparoskopowa jelita grubego przeprowadzona przez doświadczonego chirurga gwarantuje zachowanie zasad radykalnej chirugii onkologicznej. Czas trwania zabiegu skraca się wraz z nabieraniem doświadczenia przez chirurga. Bezpośrednie koszty zabiegu są wyższe niż u metody otwartej, ale ogólne koszty są porównalne z zabiegiem otwartym.
Summary
Introduction: Laparoscopic resection of a colon malignant disease has recently become a generally acceptable method. Results of various authors – comparable with own results of oncological surgery ward at the JG Mendel Centre of Oncology, Nový Jičín, Czech Republic are presented hereunder.
Material and method: A group of 319 patients, in whom laparoscopic resection of a colon was performed due to colorectal cancer in the period from 1st January 2002 until 30th September 2005, is presented retrospectively.
Results: Conversion to open surgery was performed in 8,8% patients. Postoperative complications were observed in 19,8% number of patients. Mortality amounted to 1,6%. Full diet was introduced on the 4th day after operation on the average, while stay in hospital amounted to 8 days on the average. The paper presents duration of individual operations, types of colon resections, number of lymph nodes, anti-pain drug consumption.
Conclusions: Laparoscopic colon resection is a method safe for a patient, morbidity and mortality in case of its application are lower than in open surgery. Laparoscopic colon resection performed by an experienced surgeon guarantees observance of principles of radical oncological surgery. The better experience of a surgeon the shorter time of the operation. Direct costs of the operation are higher than in case of an open method, but overheads are comparable with the ones of an open surgical intervention.
Wprowadzenie
Choroba nowotworowa jelita grubego (colorectal cancer) jest na trzecim miejscu chorób nowotworowych na świecie. Regiony z największą częstotliwością to Europa, Ameryka Północna, Australia i Nowa Zelandia. W roku 2002 zmarło na chorobę nowotworową jelita grubego na świecie 278 500 mężczyzn i 250 000 kobiet. Smutne jest pierwszeństwo czeskich mężczyzn. Ponieważ ilość zachorowań w Czechach w każdym roku podnosi się, bardzo ważny jest screening choroby nowotworowej jelita grubego, wczesna diagnostyka i dyspenzaryzacja grup ryzykowych ludności. Choroba nowotworowa jelita grubego jest więc nie tylko problemem medycznym, ale również problemem ekonomicznym i politycznym (3).
Laparoskopia znalazła w ostatnich dwudziestu latach szerokie zastosowanie w chirurgii jamy brzusznej – cholecytektomia, apendektomia, operacja przepuklin, fundoplikacja. Coraz więcej jest też stosowana w chirurgii nowotorów jamy brzusznej – nowotwory jelita grubego, nowotwory żołądka, wątroby. Dużo chirurgów dosyć sceptycznie podchodzi do laparoskopowych zabiegów w chirurgii nowotworów jamy brzusznej. Stale niedowierzająco omawiane są problemy związane z radykalnością onkologiczną, ryzykiem rozproszenia komórek nowotworowych i innych problemów związanych z laparoskopową i otwartą metodą leczenia choroby nowotworowej jelita grubego.
W pierwszej części pracy postaram się przedstawić światowe wyniki i zestawy laparoskopowego leczenia choroby nowotworowej jelita grubego. W drugiej części przedstawię wyniki własne.
1. Czas trwania zabiegu
Czas trwania zabiegu laparoskopowego (LS) jest według prawie wszystkich autorów porównywalny z chirurgią otwartą (OS) (operacja laparoskopowa jest średnio o 20-60 minut dłuższa) (tabela 1).
Tabela 1. Czas trwania zabiegu, LS vs. OS.
| Autor | n - LS | Czas trwania (min) - LS | n - OS | Czas trwania (min) - OS | p |
| Hewitt, 1998 | 8 | 165 | 8 | 107,5 | 0,02 |
| Psaila, 1998 | 25 | 179 | 29 | 123 | <0,05 |
| Lezoche, 2002 | 55 RHC
86 LHC | 190
240 | 44 RHC
63 LHC | 140
190 | 0,03
0,04 |
| Lacy, 2002 | 111 | 142 | 108 | 118 | 0,001 |
| Champault, 2002 | 74 | 144,7 | 83 | 124,6 | 0,006 |
| Hasegawa, 2003 | 24 | 275 | 26 | 188 | <0,0001 |
| Leung, 2004 | 203 | 189,9 | 200 | 144,2 | <0,001 |
| COST, 2004 | 435 | 150 | 428 | 95 | <0,001 |
LS – chirurgia laparoskopowa
OS – chirurgia otwarta
RHC – right hemicolectomy
LHC – left hemicolectomy
LN – lymph node
p – poziom statystycznie ważny
NS – statystycznie bez znaczenia
Q o L – quality of life
2. Ilość węzłów chłonnych – LN – Lymph Node
Absolutna ilość węzłów chłonnych zależna jest od: różnic anatomicznych każdego pacjenta, dokładnej pracy histologa, różnych roztworów dla utrwalania (fixation) węzłów chłonnych. Ogólnie można powiedzieć, że ilość usuniętych węzłów chlonnych jest porównywalna w zabiegach laparoskopowych i otwartych (statystycznie bez znaczenia) (tabela 2).
Tabela 2. Ilość węzłów chłonnych, LS vs. OS.
| Autor | n - LS | LN - LS | n - OS | LN - OS | p |
| Lacy, 2002 | 111 | 11,1 | 108 | 11,1 | - |
| Lezoche,2002 | 55 RHC
86 LHC | 14,2
9,1 | 44 RHC
63 LHC | 13,8
8,6 | 0,65
0,79 |
| Leung, 2004 | 203 | 11,1 | 200 | 12,1 | 0,18 |
3. Konwersja zabiegu laparoskopowego
Najczęściej z powodu wielkich, lokalnie zaawansowanych nowotworów. Ilość konwersji w wielkich zestawach waha się od 5%-25% (2) (tabela 3).
Tabela 3. Konwersja laparoskopowej resekcji choroby nowotworowej jelita grubego.
| Autor | n | Konwersja | % |
| Lezoche, 2002 | 55 RHC
86LHC | 0
6 | 0
7 |
| Patankar, 2002 | 172 | 34 | 20 |
| Weeks, 2002 | 228 | 58 | 25 |
| Feliciotti, 2002 | 104 | 5 | 4,8 |
| Champault, 2002 | 74 | 6 | 8,1 |
| Leung, 2004 | 203 | 47 | 23,2 |
| COST, 2004 | 435 | 90 | 21 |
4. Utrata krwi – LS vs. OS
Ogólnie zabiegi laparoskopowe są zabiegami delikatniejszymi z mniejszą utratą śródoperacyjną krwi. W większości prac dane statystyczne są na korzyść zabiegów laparoskopowych (tabela 4).
Tabela 4. Utrata krwi.
| Autor | n LS | Upływ krwi (ml) LS | n OS | Upływ krwi (ml) OS | p |
| Psaila, 1998 | 25 | 474 | 29 | 670 | - |
| Lacy, 2002 | 111 | 105 | 108 | 193 | 0,001 |
| Champault, 2002 | 74 | 115 | 83 | 266 | 0,05 |
| Hasegawa, 2003 | 24 | 58 | 24 | 137 | 0,0034 |
| Leung, 2004 | 203 | 169 | 200 | 238 | 0,06 |
5. Stres pacjenta podczas zabiegu i po zabiegu
Ordemann w prospektywnej randomizowanej pracy porównuje stresową reakcję 20 pacjentów po laparoskopowej i 20 pacjentów po otwartej kolektomii. Poziom IL – 6 w grupie pacjentów po otwartej kolektomii był wyższy – statystycznie znamienny. Również poziom TNF-alfa w osoczu pacjentów po otwartej kolektomii był o wiele wyższy (15) (tabela 5).
Tabela 5. Poziom IL – 6, LS vs. OS.
| Autor | n - LS | Poziom | n - OS | Poziom | p |
| Hewitt, 1998 | 8 | 173 pg/ml (4 god.po zabiegu) | 8 | 313 pg/ml (4 god.po zabiegu) | 0,25 |
6. Analgezja po zabiegu laparoskopowym i otwartym
Nakłucia laparoskopowe są mniej bolesne niż klasyczne cięcie – ilość analgetyków podawanych po zabiegu laparoskopowym jest statystycznie mniejsza, aniżeli po zabiegu otwartym (tabela 6).
Tabela 6. Analgezja.
| Autor | n LS | Środki przeciwbólowe | n OS | Środki przeciwbólowe | p |
| Hewitt, 1998 | 8 | 27 (mg morfin) | 8 | 62 (mg morfin) | 0,04 |
| Hasegawa, 2003 | 24 | 1,7 dzień | 26 | 3,4 dzień | 0,0022 |
| Leung, 2004 | 203 | 4,5 zastrzyki | 200 | 6,9 zastrzyki | <0,001 |
| COST, 2004 | 435 | 1 doustnie/dzień
3 dożylnie/dzień | 428 | 2 doustnie/dzień
4 dożylnie/dzień | 0,02<0,001 |
7. Powrót do normalnej czynności układu trawiennego
U pacjentów po zabiegu laparoskopowym powrót do normalnej czynności układu trawiennego jest szybszy aniżeli po zabiegu otwartym (tabela 7).
Tabela 7. Początek czynności układu trawiennego.
| Autor | n LS | Początek czynności układu trawiannego (god.) LS | n OS | Początek czynności układu trawiannego (god.) OS | p |
| Lacy, 2002 | 111 | 54 (doustnie) | 108 | 85 (doustnie) | 0.001 |
| Champault, 2002 | 74 | 34,3 (odejście gazów)
42,6 (doustnie) | 83 | 78,4 (odejście gazów)
99,7 (doustnie) | 0,0001
0,0001 |
| Hasegawa, 2003 | 24 | 48 (odejście gazów)
38 (doustnie) | 26 | 79 (odejście gazów)
77 (doustnie) | 0,0005
0,0006 |
| Leung, 2004 | 203 | 57 (doustnie) | 200 | 74 (doustnie) | <0,001 |
8. Czynność układu oddechowego
Schwenk w randomizowanej pracy porównał czynność układu oddechowego u dwu grup 30 pacjentów po laparoskopowej i otwartej resekcji jelita grubego.
Czynność płuc po laparoskopowej resekcji z powodu choroby nowotworowej jelita grubego jest lepsza w porównaniu do resekcji otwartej (tabela 8 i 9).
Tabela 8. Parametry oddechowe: przed zabiegiem.
| Przed zabiegiem LS vs. OS |
| Test | n=30, LS | n=30, 0S | p |
| FVC (l) | 3,62 ? 1,26 | 3,38 ? 1,07 | 0,44 |
| FEV1 (l/s) | 2,57 ? 0,90 | 2,36 ? 0,95 | 0,39 |
| FEV/FVC (%) | 81,2 ? 4,60 | 78,9 ? 10,8 | 0,30 |
| PEF (l/min) | 5,83 ? 2,64 | 5,57 ? 2,89 | 0,71 |
| FEF25%-75% (l/min) | 4,11 ? 2,19 | 4,07 ? 2,58 | 0,94 |
| SaO2 (%) | 95,76 ? 1,24 | 95,77 ? 1,52 | 0,98 |
Tabela 9. Parametry oddechowe: po zabiegu – pierwszy dzień, godz. 14.00.
| Po zabiegu - pierwszy dzień, godz. 14.00 |
| Test | n=30, LS | n=30, 0S | p |
| FVC (l) | 2,59 ? 1,11 | 1,73 ? 0,60 | <0,01 |
| FEV1 (l/s) | 1,80 ? 0,80 | 1,19 ? 0,51 | <0,01 |
| PEF (l/min) | 3,60 ? 2,22 | 2,51 ? 1,37 | <0,05 |
| FEV/FVC (%) | 69,6 ? 11,0 | 67,7 ? 9,8 | 0,51 |
| FEF25%-75% (l/min) | 2,67 ? 1,76 | 1,87 ? 1,12 | <0,05 |
| SaO2 (%) | 93,8 ? 1,9 | 92,1 ? 3,3 | <0,05 |
FVC – Forsive vital capacity
FEV – Forsive expiration volume
PEF – Pick of the expiration flow
FEF 25% - 75% - Middle expiration fase of the Forsive expiration volume
SaO2 – Saturation arterial blood by oxygen
9. Chorobowość wczesna po zabiegu
Większość prac podaje wczesną chorobowość po otwartym zabiegu w granicach od 8% do 15%. Chodzi głównie o rozejście zespolenia jelitowego, niedrożność jelit, zapalenia płuc. Specyficzne powikłania operacji laparoskopowych to uszkodzenie naczyń krwionośnych, moczowodów. Nie stwierdzono statystycznie znaczących różnic w ilości powikłań po laparoskopowych i otwartych resekcjach jelita grubego (12) (tabela 10).
Tabela 10. Wczesna chorobowość po zabiegu.
| Autor | n - LS | Chorobowość - LS | % | n - OS | Chorobowość - OS | % | p |
| Schwenk, 199 | 30 | 2 | 6,7 | 30 | 8 | 26,7 | 0,08 |
| Patankar, 2002 | 172 | 18 | 10,4 | 172 | 12 | 7,0 | 0,25 |
| Lacy, 2002 | 111 | 12 | 10,8 | 108 | 31 | 28,7 | 0.001 |
| Champault, 2002 | 74 | | 13,5 | 83 | | 33,7 | 0,001 |
| Leung, 2004 | 203 | 40 | 19,7 | 200 | 45 | 22,5 | - |
| COST, 2004 | 435 | 92 | 21,1 | 428 | 85 | 19,9 | 0,64 |
10. Śmiertelność okołooperacyjna
Okołooperacyjna śmiertelność definiowana jako zgon do 30 dni po zabiegu nie różni się w operacjach laparoskopowych w porównaniu z operacjami otwartymi jelita grubego (12) (tabela 11).
Tabela 11. Śmiertelnośc okołooperacyjna.
| Autor | n - LS | Śmiertelność - LS (%) | n - OS | Śmiertelność - OS (%) | p |
| Schwenk, 1999 | 30 | 0 | 30 | 1 (3,3) | >0,99 |
| Patankar, 2002 | 172 | 2 (1,2) | 172 | 4 (2,4) | 0,45 |
| Lacy, 2002 | 106 | 1 (0,9) | 102 | 3 (2,9) | - |
| Champault, 2002 | 74 | 0 | 83 | 0 | - |
| Lezoche, 2002 | 55 RHC
86 LHC | 3 (5,7)
0 | 44 RHC
63 LHC | 1 (2,3)
1 (1,6) | 0,77
0,91 |
| Leung, 2004 | 203 | 5 (2,5) | 200 | 4 (2,0) | - |
| COST, 2004 | 435 | 2 (0,5) | 428 | 4 (0,9) | 0,40 |
11. Czas pobytu w szpitalu
Z poniżej wymienionych prac wynika, że czas pobytu w szpitalu jest po zabiegach laparoskopowych krótszy (tabela 12).
Tabela 12. Czas pobytu w szpitalu.
| Autor | n - LS | Czas pobytu w szpitalu (dni) LS | n - OS | Czas pobytu w szpitalu (dni) OS | p |
| Lacy, 2002 | 111 | 5,2 | 108 | 7,9 | 0.005 |
| Champault, 2002 | 74 | 8,2 | 83 | 12,3 | 0,001 |
| Hasegawa, 2003 | 24 | 7,1 | 26 | 12,7 | 0,0164 |
| Leung, 2004 | 203 | 8,2 | 200 | 8,7 | <0,001 |
| COST, 2004 | 435 | 5 | 428 | 6 | <0,001 |
12. Koszty pobytu w szpitalu
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Braga, M., Vignali, A., Gianotti, L., Zuliani, W., Radaelli, G., Gruarin, P., Dellabona, P., Di Carlo, V., Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome. Ann Surg, 2002, 236, s. 759-767.
2. COST (The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group), A comparsion of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004, 350, s. 2050 – 2059.
3. Čelko, A.M., Epidemiologie, trendy incidence a mortality kolorektálního karcinomu. Buletin hepato-pankreato-biliární chirurgie, 2005, 13 (2), s. 40-44.
4. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery, Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery. Surg Endosc, 2004, 18, s. 879-897.
5. Feliciotti, F., Paganini, A.M., Guerrieri, M., De Sanctis, A., Campagnacci, R., Lezoche, E., Results of laparoscopic vs open resections for colon cancer in patients with a minimum follow-up of 3 yers. Surg Endosc, 2002, 16, s. 1158-1161.
6. Gunderson, L.L., Sosin, H., Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following "curative surgery" for adenocarcinoma of the rectum: clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer, 1974, 34, s. 1278-1292.
7. Hasegawa, H., Kabeshima, M., Watanabe, M., Yamamoto, S., Kitajima, M., Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer. Surg Endosc, 2003, 17, s. 636-640.
8. Hewitt, P.M., Ip, S.M., Kwok, S.P.Y., Somers, S.S., Li, K., Leung, K.L., Lau, W.Y., Li, A.K.C., Laparoscopic – assisted vs. open surgery for colorectal cancer: comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum, 1998, 41(7), s. 901 – 909.
9. Hughes, E.S., Tumor recurrence in the abdominal wall scar tissue after large-bowel cancer surgery. Dis Colon Rectum, 1983, 26, s. 571-572.
10. Champault, G.G., Barrat, Ch., Raselli, R., Elizalde, A., Catheline, J.M., Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer: a prospective clinical trial involving 157 Cases with a mean follow-up of 5 yers. Surg Laparosc Endosc, 2002, 12(2), s. 88-95.
11. Lacy, A.M., Garcia-Valdecasas, J.C., Delgado, S., Castells, A., Taurá, P., Piqué, J.M., Visa, J., Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet, 2002, 359, s. 2224-2229.
12. Laparoscopic resection of colon cancer. Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Surg Endosc, 2004, 18, s. 1163-1185.
13. Leung, K.L., Kwok, S.P.Y., Lam, S.C.W., Lee, J.F.Y., Ziu, R.Y.C., Ng, S.S.M., Lai, P.B.S., Lau, W.Z., Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet, 2004, 363, s. 1187-1192.
14. Lezoche, E., Feliciotti, F., Paganini, A.M., Guerrieri, M., De Sanctis, A., Minervini, S., Campagnacci, R., Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer. Surg Endosc, 2002, 16, s. 596-602.
15. Ordemann, J., Jacobi, C.A., Schwenk, W., Stoslein, R., Muller, J.M., Cellular and humoral inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resection: results of a prospective randomized trial. Surg Endosc, 2001, 15, s. 600-608.
16. Patankar, S.J., Larach, S.W., Ferrara, A., Williamson, P.R., Gallagher, J.T., DeJesus, S., Narayanan, S., Prospective comparsion of laparoscopic vs. open resections for colorectal adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum 2003, 46 (5), s. 601-611.
17. Psaila, J., Bulley, S.H., Ewings, P., Sheffield, J.P., Kennedy, R.H., Outcome following laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg, 1998, 85, s. 662-664.
18. Schwenk, W., Bohm, B., Witt, Ch., Junghans, T., Grundel, K., Muller, J.M., Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: a randomized controlled evaluation. ArchSurg, 1999, 134 (1), s. 6-12.
19. Schwenk, W., Bohm, B., Muller, J.M., Laparoskopische oder konventionelle kolorektale Resektionen: Beeinflusst die Operationstechnik die postoperative Lebensqualität Zentralbl Chir, 1998, 123, s. 483 – 490.
20. Škrovina, M., Czudek, S., Adamčík, L., Otaševič, A., Říha, D., Matloch, J., Laparoskopia v liečbe kolorektálneho karcinómu. Rozhl. Chir., 84, 2005, 2, s. 75-78.
21. Škrovina, M., Czudek, S., Adamčík, L., Bartoš, J., The Complications of the Laparoscopic Colorectal Surgery. 13th International Congress of the European Assotiation for Endoscopic Surgery. June 1-4, 2005, Venice Lido, Italy.
22. Weeks, J.C., Nelson, H., Gelber, S., Sargent, D., Schroeder, G., Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. J Am Med Assoc, 2002, 287(3), s. 321-328.
