W ramach ostrego dyżuru chirurgicznego laparoskopię możemy wykonywać w celach diagnostycznych niejasnych schorzeń lub mając pewne rozpoznanie, w celu leczenia chorego. Do typowych wskazań związanych z zastosowaniem laparoskopii diagnostycznej w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego można zaliczyć bóle brzucha o niejasnej etiologii, kiedy badanie fizykalne i inne badania diagnostyczne jak USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej, tomografia komputerowa, czy badania endoskopowe nie wyjaśniają charakteru dolegliwości. Laparoskopia diagnostyczna może przyspieszyć decyzję o wdrożeniu właściwego leczenia operacyjnego mając charakter wybitnie rozpoznawczy, pozwalając na uniknięcie wielu niepotrzebnych laparotomii, wiążących się często z bardzo szerokim otwarciem jamy brzusznej (1, 2). Szczególnymi przykładami uzasadniającymi laparoskopię diagnostyczną są podejrzenia martwicy jelit w wyniku zatoru tętnicy krezkowej lub masywnego rozsiewu nowotworowego. Ma ona również swoje zastosowanie u chorych po tępych urazach jamy brzusznej przyspieszając właściwą diagnozę. Po ustaleniu rozpoznania możemy podjąć decyzję o leczeniu schorzenia techniką laparoskopową lub wykonać konwersję do operacji klasycznej. Do najczęściej wykonywanych operacji ze wskazań pilnych można zaliczyć: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub uchyłka Meckela, pęknięcie torbieli jajnika, perforację wrzodu żołądka, niedrożność z powodu uwięźniętej przepukliny okolicy pachwinowej.

Cholecystektomia laparoskopowa w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest uznaną metodą leczniczą. Należy sobie jednak zdawać sprawę, że operacja ta jest znacznie trudniejsza niż w warunkach planowych, kiedy nie mamy stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego. Dlatego operatorem powinien być doświadczony w laparoskopii chirurg. Czas operacji bywa zwykle wydłużony, ale pobyt chorych w oddziale nie różni się od chorych planowych. Do operacji w trybie ostrego dyżuru kwalifikujemy chorych bez podejrzenia złogów w przewodzie żółciowym wspólnym (pżw). Operację chorych z podwyższoną bilirubiną i możliwością złogów w pżw powinniśmy odłożyć do czasu endoskopowego odbarczenia dróg żółciowych połączonego z ewentualnym ich usunięciem. Operację przeprowadza się po typowym wprowadzeniu zwykle 4 trokarów. Pęcherzyk o pogrubiałej ścianie, wodniak lub ropniak wymaga nakłucia, gdyż nie możemy go uchwycić narzędziami. Nakłucie pęcherzyka wykonujemy specjalną długą igłą punkcyjną lub igłą Veressa wprowadzając je pod kontrolą laparoskopu przez powłoki skórne pod prawym łukiem żebrowym (3). Treść aspirujemy podłączając igłę do ssania lub dużej strzykawki. Treść ropną należy wysłać na posiew i antybiogram. W przypadku złej wizualizacji elementów trójkąta Calota spowodowanego naciekiem zapalnym lub trudnego do identyfikacji krwawienia w tej okolicy powinno się zamienić operację laparoskopową na otwartą. Częstość konwersji z tym związana waha się od 12 aż do 31,6% przypadków (3, 4, 5). Decyzja o dokonaniu konwersji powinna zapaść natychmiast po pojawieniu się trudności technicznych, gdyż w przeciwnym razie możemy uszkodzić drogi żółciowe. Przy odcinaniu grubościennego pęcherzyka od loży może wystąpić powierzchowne krwawienie ze zmienionych zapalnie tkanek. Z tego względu wykonujemy dokładne płukanie loży z uważną hemostazą. Zawsze pozostawiamy w tej okolicy dren typu Redon bez czynnej aspiracji, a niekiedy drugi w okolicy nadwątrobowej. Jeśli krwawienie niewielkiego stopnia utrzymuje się, można umieścić w loży po pęcherzyku żółciowym opatrunek hemostatyczny np. z oxycelulozy. W przypadku obfitego krwawienia ze źródła trudnego do ustalenia, w szczególności ze splotów żylnych mogących przebiegać na pograniczu zapalnie zmienionego pęcherzyka i wątroby, zachodzi konieczność laparotomii i wykonania hemostazy w sposób klasyczny. Usuwając przez pępek zapalnie zmieniony pęcherzyk żółciowy wskazane jest umieścić go w worku foliowym. Zmniejsza to niebezpieczeństwo ropienia rany w pępku, co zdarza się u 2-3% chorych (4). Na podstawie doniesień z wielu ośrodków i doświadczeń własnych należy dodać, że odłożenie operacji o 2-3 doby w nadziei, że intensywne leczenie zachowawcze przyniesie poprawę warunków technicznych jest złudne i tylko znacznie wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu oraz podnosi koszty pobytu (4, 5). Takie postępowanie ma uzasadnienie tylko w przypadku, gdy stan internistyczny chorego wymaga przygotowania do operacji lub też jesteśmy zmuszeni poczekać z operacją na chirurga o dużym doświadczeniu w wykonywaniu operacji laparoskopowych.

Niemiecki ginekolog Kurt Semm usunął po raz pierwszy laparoskopowo wyrostek robaczkowy w 1981 roku czyli na 7 lat przed pierwszą cholecystektomią laparoskopową (6). Od tego czasu w wielu ośrodkach na świecie wykonuje się rutynowo laparoskopową appendektomię w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego.

W przypadku każdej operacji wykonywanej techniką laparoskopową w miednicy mniejszej (w tym wyrostka robaczkowego) zakładamy cewnik do pęcherza moczowego i po uzyskaniu odmy otrzewnowej układamy chorego w pozycji Trendelenburga w pochyleniu 20°. Wyrostek robaczkowy u 16% dorosłych ludzi położony jest zaotrzewnowo. U pozostałych znajduje się śródotrzewnowo w różnym położeniu w zależności od długości krezki. Usunięcie wyrostka robaczkowego można wykonać wewnątrzotrzewnowo lub na zewnątrz jamy brzusznej z zastosowaniem 2 lub 3 trokarów. Decyduje ocena której dokonujemy po wprowadzeniu optyki i jednego (5 mm w podbrzuszu) z trokarów operacyjnych. Oceniając początkowo położenie i wygląd wyrostka robaczkowego należy przeprowadzić kontrolę całej jamy brzusznej. U kobiet niezbędnym jest kontrola obu jajników i macicy, co w wielu przypadkach może nam wyjaśnić inną przyczynę dolegliwości w prawym dole biodrowym niż zapalenie wyrostka robaczkowego. Optykę wprowadzamy przez trokar umieszczony w pępku, a pierwszy trokar operacyjny na 3-4 cm na lewo od linii pośrodkowej ciała, w podbrzuszu, tuż nad spojeniem łonowym, pod kontrolą wzroku, tak aby ominąć naczynia i uniknąć kolizji z pęcherzem moczowym. Wyrostek robaczkowy w ok. 60 % leży wolno w jamie brzusznej a kątnica jest względnie ruchoma. Chwytając go kleszczykami okienkowymi oceniamy, czy jest on na tyle ruchomy, że istnieje możliwość wyprowadzenia go na zewnątrz jamy brzusznej przez otwór pępkowy i wykonanie klasycznej appendektomii. W tym celu wprowadzamy go progresywnie do trokara 10 mm dla optyki, wykonujemy usunięcie odmy otrzewnowej i wyprowadzamy trokar 10 mm razem z częścią dystalną wyrostka na powierzchnię jamy brzusznej. Za pomocą klasycznych kleszczyków przechwytujemy wyrostek i odsłaniając hakami otwór po trokarze 10 mm wyprowadzamy jego całość na zewnątrz jamy brzusznej w celu klasycznej appendektomii. Po zapatrzeniu kikuta wyrostka pogrążamy go ponownie w jamie otrzewnowej, wprowadzamy trokar 10 mm i optykę, i po uzyskaniu odmy otrzewnowej oceniamy jeszcze raz kątnicę. Płuczemy jamę brzuszną i operację możemy zakończyć. W opisywanej technice operacyjnej appendektomię przeprowadzamy w asyście laparoskopii (tzw. technika „out”), która służy jedynie do wstępnej oceny sytuacji w jamie brzusznej (z uwzględnieniem odnalezienia uchyłka Meckela), uchwycenia wyrostka i wyprowadzenia go ponad powłoki. Metoda ta pozwala na szybkie wykonanie operacji, jest łatwa i nie wymaga stosowania drogiego sprzętu. Gdy wyrostek i kątnica są nieruchome, wyrostek jest położony zakątniczo lub jest obecny unieruchamiający go naciek zapalny wprowadzamy dodatkowy 3 trokar operacyjny 5 mm na wysokości lub nieco powyżej pępka, po prawej stronie śródbrzusza. Należy wtedy uwolnić wyrostek ze zrostów i gdy nie ma nadal możliwości wyprowadzenia go na zewnątrz jamy brzusznej usunąć go wewnątrz jamy brzusznej (tzw. technika „in”). Za pomocą koagulacji monopolarnej lub bipolarnej koagulujemy i uwalniamy wtedy krezkę wyrostka włącznie z jego tętnicą. Dzięki systematycznej i dokładnej koagulacji nie musimy się obawiać krwawienia ani też niezależnie zaopatrywać tętnicy wyrostkowej. Na podstawę uwolnionego wyrostka najlepiej jest założyć gotową pętlę Roedera, odciąć go i usunąć na zewnątrz przez otwór pępkowy. Możliwe jest również zawiązanie na jego podstawie pętli Roledera. Odcięty ropowiczy lub zgorzelinowy wyrostek robaczkowy dobrze jest umieścić w torebce plastikowej, aby odizolować go od powłok w czasie wyprowadzania go przez pępek. Jeśli nie dysponujemy torebką wciągamy go do trokara 10 mm i razem usuwamy na zewnątrz powłok. Okolicę kątnicy i miednicę mniejszą płuczemy i odsysamy, przeprowadzając jednocześnie kontrolę wzrokową zaopatrzenia kikuta. Nie ma konieczności pogrążania kikuta wyrostka szwem kapciuchowym. Dren pozostawiamy lub nie w zależności charakteru zapalenia otrzewnej i sytuacji śródoperacyjnej, tak jak przy operacjach klasycznych wyprowadzając go przez jeden z otworów po trokarach operacyjnych.

Należy zadać sobie pytanie jakie są zalety a jakie wady operacji laparoskopowej wyrostka. Z praktyki i z piśmiennictwa możemy wywnioskować, że w okresie tzw. krzywa uczenia się ( learning curve) operacja laparoskopowa wyrostka trwa znacząco dłużej niż klasyczna appendektomia. Jednak w zespole doświadczonym w zabiegach laparoskopowych laparoskopia przestaje być zabiegiem znacząco dłuższym. W przypadku zastosowania techniki „out” czas wykonania tej operacji może być nawet znacząco krótszy od techniki klasycznej. Ropienie rany pooperacyjnej mimo coraz to nowocześniejszych antybiotyków jest znacząco mniejsze po laparoskopii i dotyczy niespełna 1% chorych w porównaniu do 5-8,5% chorych po operacji klasycznej (7, 8, 9). Ropiejąca rana dotyczy zwykle okolicy pępka (miejsca wydobycia wyrostka), jest niewielka a gojenie jej jest bezpieczne i rzadko kończy się powstaniem przepukliny pooperacyjnej. Schowana w pępku nie zmienia zwykle dobrego efektu kosmetycznego tej operacji. U ok. 60% chorych operacja kończy się dwiema małymi bliznami: w pępku i w podbrzuszu w zakresie owłosienia łonowego. U pozostałych, u których wprowadzamy trzeci trokar 5 mm po prawej stronie zakładamy szew śródskórny.

Ocenia się, że liczba konwersji do operacji klasycznej może sięgać 3-4% (7, 8). Powikłania śródoperacyjne wynikają głównie z rodzaju techniki jaką jest laparoskopia i występują w ok. 0,3% czego niemalże nie obserwuje się w operacjach klasycznych. Pooperacyjna śmiertelność appendektomii klasycznej i laparoskopowej jest podobna i waha się ok. 0,3-0,4%. (11). Z punktu widzenia powikłań pooperacyjnych istotne jest powstawanie zrostów pooperacyjnych. Zrosty po laparotomii powstają u 67-88% chorych, a po kolejnych nawet u 93% (10). Stwierdzono, że po laparoskopowych operacjach ginekologicznych do powstawania zrostów dochodzi dwa razy rzadziej niż po tradycyjnych. Ocenia się, że po laparoskopowej appendektomii zrosty śródotrzewnowe powstają w ok. 20% w porównaniu do 80% po operacjach sposobem klasycznym. Pomimo, że u większości chorych zrosty nie powodują żadnych dolegliwości to stanowią one prócz przepuklin najczęstszą przyczynę niedrożności jelit (31-65%) (10). Powrót perystaltyki w obu grupach chorych następuje w podobnym czasie, ale powrót chorych do pełnej aktywności fizycznej po laparoskopii jest znacząco szybszy i chorzy mogą wcześniej stosować większe obciążenia jamy brzusznej, co ma istotne znaczenie dla ludzi aktywnych fizycznie np. sportowców. Jeszcze niedawno podnoszono znacząco wyższe koszty operacji laparoskopowej wyrostka. Obecnie koszty te są porównywalne, gdyż nie używamy do tej operacji staplerów ani innych drogich narzędzi. Do zalet możemy dodać lepszą eksplorację jamy brzusznej w czasie appendektomii oraz możliwość kształcenia się zespołów młodych chirurgów w technikach laparoskopowych.

Laparoskopia przynosi tutaj nieoceniony wkład w diagnostykę, którą w większości przypadków można zakończyć wykonaniem operacji terapeutycznej. Przykładem jest tutaj różnicowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ze schorzeniami w obrębie miednicy mniejszej, takimi jak: zapalenie uchyłka Meckela, pęknięcie torbieli jajnika, ropne zapalenie przydatków.

W przypadku wątpliwości diagnostycznych co do istoty bólów w prawym dole biodrowym kontrolujemy jelito cienkie w poszukiwaniu uchyłka Meckela. Odnaleziony mały uchyłek i o wąskiej podstawie wgłębiamy szwem kapciuchowym, tak aby nie spowodować zwężenia jelita cienkiego. Uchyłek o szerokiej podstawie możemy usunąć w dwojaki sposób. Najprościej jest odnaleźć i wyprowadzić fragment jelita cienkiego z uchyłkiem przez otwór pępkowy na zewnątrz powłok w asyście laparoskopii. Wtedy uchyłek usuwamy w sposób klasyczny na zewnątrz jamy brzusznej. Po usnięciu uchyłka wprowadzamy jelito do jamy brzusznej i zamykamy powłoki. Mając do dyspozycji laparoskopowy stapler liniowy możemy odciąć uchyłek wewnątrz jamy brzusznej, a kikut po kontroli pod kątem krwawienia przykryć lub nie pojedynczymi szwami surowicówkowymi.