Pomimo, że chirurdzy dziecięcy byli w latach siedemdziesiątych wśród pionierów rozwoju technik laparoskopowych metoda ta nie rozwijała się tak dynamicznie jak w chirurgii dorosłych (1, 2). Nawet po wprowadzeniu w latach osiemdziesiątych wideokamery, głównymi wskazaniami do laparoskopii pozostawały zabiegi diagnostyczne. Przyczyny tego należy dopatrywać się w:

– braku odpowiednich zminimalizowanych narzędzi laparoskopowych,

– długiej krzywej uczenia się związanej z małą przestrzenią operacyjną i często mniejszą ilością przypadków (np. kamica pęcherzyka żółciowego),

– przekonaniem, że uraz operacyjny i ból pooperacyjny u dzieci nie jest tak rozległy jak u pacjentów dorosłych,

– wysokich kosztach zabiegu.

W ostatnich latach nastąpił jednak dynamiczny rozwój laparoskopii i torakoskopii dziecięcej co wiąże się głównie z udoskonaleniem i minimalizacją sprzętu laparoskopowego (3, 4). Powszechnie znane zalety zabiegów małoinwazyjnych, takie jak mniejszy uraz operacyjny, mniejszy ból pooperacyjny, skrócenie czasu hospitalizacji i rekonwalescencji, mniejsza liczba powikłań pooperacyjnych znalazły również potwierdzenie w odniesieniu do tej grupy pacjentów (5, 6).

Ze względu na wiek pacjenta i wielkość przestrzeni operacyjnej istnieją pewne różnice w zabiegach wideochirurgicznych u dzieci w porównaniu z laparoskopią u pacjentów dorosłych.

Podstawowe dziecięce narzędzia laparoskopowe mają średnicę 5 mm, 3 mm, a nawet 2 mm. Do nich dostosowane są trokary o podobnej średnicy.

Przestrzeń operacyjną u dzieci uzyskujemy klasyczną techniką zamkniętą wykorzystując igłę Veressa. Wielu autorów zaleca stosowanie u wszystkich dzieci metody Hassona, w której otwiera się na niewielkiej przestrzeni jamę otrzewnej w okolicy pępka i pod kontrolą wzroku wprowadza trokar, a następnie insufluje jamę otrzewnej. W naszym ośrodku technika ta jest stosowana zazwyczaj u noworodków.

Graniczne ciśnienie uzyskane w trakcie operacji nie powinno przekraczać 6-8 mmHg u noworodków i niemowląt, 8-10 mmHg u dzieci do 12 roku życia oraz 10-12 mmHg u dzieci starszych. Insuflator stosowany w chirurgii dziecięcej powinien posiadać bardzo precyzyjne (sterowane w pełni elektronicznie) systemy kontroli pozwalające na monitorowanie zarówno objętości podanego gazu, ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej jak i szybkości insuflacji. Niektóre insuflatory wyposażone są również w system podgrzewający – podawany dwutlenek wegla.

W torakoskopii celem wytworzenia przestrzeni operacyjnej konieczne jest uzyskanie zapadu płuca. Można to osiągnąć dwoma sposobami. Z wykorzystaniem igły Veressa i podaniem gazu co powoduje zapad płuca i uzyskanie przestrzeni operacyjnej. Ciśnienie w jamie opłucnej nie może jednak przekroczyć 5-6 mmHg. Takie postępowanie wymusza stosowanie trokarów z systemem zastawkowym i jest stosowane głównie w torakoskopiach diagnostycznych i zabiegach w jamie opłucnej. Drugi sposób to intubacja z wyłączeniem jednego płuca rurką dwukanałową u dzieci starszych lub rurką jednokanałową z zablokowaniem oskrzela przeciwległego sonda z balonem u dzieci młodszych stosowany w większych resekcjach tkanki płucnej.

Bezpieczne wprowadzanie pierwszego trokaru, wykorzystanie metody Hassona lub trokarów optycznych. Kolejne trokary wprowadzamy pod kontrolą optyki. U dzieci najmniejszych z uwagi na małą przestrzeń operacyjną można wykorzystać technikę wprowadzania „trokar w trokar”.

Istotnym elementem jest system zapewniający umocowanie trokaru w powłokach ze względu na ich małą grubość i wiotkość (trokary gwintowane, śruby, mankiety gumowe, szorstki fragment tubusa) oraz szczelny system zastawkowy.

W torakoskopii wykonywanej bez odmy opłucnowej z intubacją z wyłączeniem płuca można użyć klasycznych torakoportów. Mają one tępą końcówkę, mogą być więc wprowadzane przez powłoki bez wcześniejszej odmy opłucnowej. Dostające się przez nie powietrze wywołuje zapad płuca. Torakoporty nie posiadają jednak specjalnych zaworów pozwalających na utrzymanie dodatniego ciśnienia w jamie opłucnej. W tych przypadkach, zwłaszcza u dzieci, przy istotnych technicznych trudnościach wyłączenia wentylacji jednego płuca, konieczne są trokary typowe dla laparoskopii mające zawory utrzymujące stałe dodatnie ciśnienie w obrębie jamy opłucnej i umożliwiające podaż gazu do jamy opłucnej.

Powikłania odmy otrzewnowej związane są z samym wprowadzaniem igły Veressa oraz z niekorzystnym wpływem dwutlenku węgla na układ oddechowy i układ sercowo-naczyniowy dziecka.

Wprowadzanie igły Veressa obarczone jest ryzykiem uszkodzenia:

– powłok jamy brzusznej– odma podskórna,

– naczyń powłok jamy brzusznej– krwawienie z naczyń nabrzusznych,

– narządów jamy brzusznej– przebicie jelita, żołądka, pęcherza moczowego,

– dużych naczyń jamy brzusznej – uszkodzenie aorty, tętnicy i żyły biodrowej.

Częstość powikłań związanych z wytwarzaniem odmy otrzewnowej jest u dzieci procentowo podobna do powikłań występujących u pacjentów dorosłych, jednak z powodu mniejszej liczby wykonywanych zabiegów ich przedstawienie w piśmiennictwie jest ubogie.

Autorowi znany jest w Polsce przypadek śmiertelnego uszkodzenia aorty igłą Veressa u dziewczynki podczas cholecystektomii wykonywanej przez chirurga ogólnego.

Utrzymywanie zbyt wysokich ciśnień dwutlenku węgla powoduje wzrost jego ciśnienia parcjalnego we krwi (hyperkapnia), kwasicę oddechową, zaburzenia pracy serca oraz wzrost ciśnienia tętniczego. Ucisk na przeponę nasila zaburzenia wentylacji i uniemożliwia skuteczne wydalanie CO₂ przez płuca. Ponadto odma otrzewnowa powoduje ucisk żyły głównej dolnej i spadek objętości wyrzutowej serca, ucisk naczyń biodrowych i żyły wrotnej. Ucisk narządów miąższowych może prowadzić do upośledzenia ich funkcji. Dlatego u dzieci zaleca się nieprzekraczanie ciśnienia 12 mmHg, a u niemowląt i dzieci najmłodszych do 3 roku życia 8 mmHg. W przypadku torakoskopii zaleca się ciśnienia w granicach 4-6 mmHg.

Powikłania związane z wprowadzaniem pierwszego trokaru „na ślepo” dotyczą uszkodzeń podobnych jak przy wprowadzaniu igły Veressa. Powikłania mogą być jednak poważniejsze w związku z większą średnicą trokaru i większą siłą użytą do jego wprowadzenia.

Szczególnie niebezpieczne jest użycie diatermii monopolarnej. Przy jej wykorzystaniu dochodzi do nadmiernego przegrzania nie tylko w linii cięcia, lecz również w okolicznych tkankach co może doprowadzić do ich oparzenia i martwicy. U dzieci mała przestrzeń operacyjna oraz bliskość poszczególnych struktur anatomicznych zwiększa ryzyko uszkodzeń. Zdecydowanie bezpieczniejsze jest stosowanie diatermii dwubiegunowej lub noża ultradźwiękowego.

Manipulowanie narzędziami w stosunkowo małej przestrzeni operacyjnej oraz obserwacja pola operacyjnego na ekranie monitora w dwóch płaszczyznach (obraz 2D) mogą doprowadzić do mechanicznych uszkodzeń jelit, żołądka, narządów miąższowych i naczyń. Zdarza się to zwłaszcza w początkowym etapie stosowania techniki laparoskopowej. Bardzo ważna jest dobra ekspozycja pola operacyjnego oraz stałe utrzymywanie końcówek narzędzi w polu widzenia podczas preparowania tkanek.

U dzieci częściej niż u pacjentów dorosłych w okresie pooperacyjnym mogą utrzymywać się bóle barków. Związane jest to z większym napięciem przepony i podrażnieniem nerwu przeponowego.

Zakażenie ran pooperacyjnych dotyczy zazwyczaj rany w okolicy pępka. Wiąże się to z ewakuacją usuniętych narządów tą drogą. Zbyt małe nacięcia skóry powodują często ucisk wprowadzonego trokaru na brzegi rany i ich niedokrwienie. Może to być przyczyną przedłużającego się gojenia i zainfekowania rany w okresie pooperacyjnym.

Przepukliny w miejscu wprowadzenia trokarów u dzieci starszych dotyczą zazwyczaj miejsc po trokarach o średnicy 10 mm i większych. Jednak u noworodków i niemowląt należy zawsze zszywać powięź po trokarach 5 mm.

Laparoskopia ma swoje stałe miejsce w diagnostyce schorzeń jamy brzusznej, podobnie jak torakoskopia w schorzeniach jamy opłucnej u dzieci. Oprócz doskonałej wizualizacji narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej główną zaletą wideochirurgii diagnostycznej jest możliwość celowanego pobrania tkanek do badania histopatologicznego pod kontrolą optyki.

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej u dzieci:

– Guzy wątroby i schorzenia wątroby, w których konieczna jest celowana biopsja narządu.

– Choroby nowotworowe i guzy jamy brzusznej – chłoniaki nieziarnicze, choroba Hodgkina ( staging), biopsje węzłów chłonnych.

– Laparoskopie typu „second look” – choroby nowotworowe, ocena żywotności jelit.

– Niewyjaśnione dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej.

– Wady rozwojowe układu moczo-płciowego – wnętrostwo brzuszne, obojnactwo.

– Urazy jamy brzusznej.

Wskazaniami do torakoskopii diagnostycznej u dzieci są:

– Szeroko pojęte płyny opłucnowe.

– Pleuropneumonia i ropniak opłucnej.

– Choroby nowotworowe z zajęciem płuca, opłucnej i śródpiersia.

– Schorzenia śródmiąższowe płuc.

Pierwszą laparoskopową cholecystektomię u dziecka wykonał Sigman w 1991 roku. Obecnie, podobnie jak u pacjentów dorosłych laparoskopowa cholecystektomia jest zabiegiem operacyjnym z wyboru w leczeniu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Technika zabiegu nie różni się od stosowanej w chirurgii pacjentów dorosłych z uwzględnieniem specyfiki opisanej powyżej.

W piśmiennictwie pojawiały się kontrowersyjne doniesienia o laparoskopowym usunięciu pęcherzyka żółciowego u dzieci poniżej 2 roku życia. U dzieci najmłodszych można rozważyć usunięcie złogów z wnętrza pęcherzyka żółciowego z pozostawieniem samego narządu (cholecystotomia z ewakuacją złogów). Koncepcja ta znana od wielu lat budziła liczne kontrowersje. Powszechnie uważa się, że pęcherzyk w którym znajdują się złogi ma skłonność do ich tworzenia, dlatego jego pozostawienie podczas operacji wydaje się pozbawione sensu. Jednak wprowadzenie małoinwazyjnej techniki laparoskopowej pozwoliło na uwzględnienie takiej możliwości u pacjentów najmłodszych. Za pozostawieniem pęcherzyka przemawiają dwa przedstawiane w piśmiennictwie odległe następstwa usunięcia pęcherzyka żółciowego:

– wsteczny odpływ dwunastniczo-żołądkowy z narastającymi w czasie zmianami zapalnymi i metaplazją w śluzówce żołądka,

– zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów jelita grubego.

Cholecystotomia z ewakuacją złogów jest opcją leczniczą dla dzieci z kamicą objawową oraz:

– pęcherzykiem wykazującym czynność śluzówkową,

– pęcherzykiem z cienką ścianą,

– pęcherzykiem z nielicznymi złogami,

– u pacjentów wyraźnie życzących sobie pozostawienia czynnościowo sprawnego pęcherzyka.

Pacjenci z odczynem zapalnym okołopęcherzykowym, grubą ścianą pęcherzyka, licznymi złogami, inkrustacją błony śluzowej nie są dobrymi kandydatami do cholecystotomii i ewakuacji złogów z pozostawieniem pęcherzyka z uwagi na duże prawdopodobieństwo nawrotu kamicy. Należy pamiętać, że w tej opcji leczniczej można spodziewać się nawrotów kamicy żółciowej u około 20% pacjentów.

Drugą operacją laparoskopową uznaną za „złoty standard” jest fundoplikacja w wstecznym odpływie żołądkowo-przełykowym. Wskazania i technika zabiegu operacyjnego są podobne jak u pacjentów dorosłych. Autorzy uważają, że w erze laparoskopii należy wcześniej podejmować decyzję o leczeniu operacyjnym u dzieci. Przemawiają za tym powszechnie znane fakty:

– przyczyną GER jest zaburzenie mechanizmów morfologicznych i czynnościowych wpustu żołądka,

– leczenie zachowawcze może zlikwidować objawy związane z kwaśnym refluksem, nie zniesie jednak refluksu zalkalizowanej farmakologicznie treści uszkadzającej nadal śluzówkę przełyku,

– leczenie zachowawcze nie zabezpiecza przed rozwojem zwężeń przełyku i destrukcji prowadzącej do rozwinięcia się przełyku Barretta,

– leczenie zachowawcze to stałe lub okresowe przyjmowanie leków przez całe życie,

– leczenie zachowawcze (farmakologiczne) jest znacznie droższe od leczenia operacyjnego,

– częste spastyczne zapalenia oskrzeli i płuc oraz astma u dzieci jest wynikiem refluksu.

Laparoskopowa fundoplikacja często wykonywana jest u dzieci z opóźnieniem rozwoju psychofizycznego. W tych przypadkach wskazane jest jednoczasowe założenie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG).

Do częstszego stosowania zabiegu operacyjnego zachęcają bardzo dobre wyniki odległe przedstawione w piśmiennictwie. Autorzy na podstawie własnego doświadczenia sugerują ten zabieg operacyjny jako postępowanie z wyboru u dzieci z GERD.

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęściej występującą ostrą chorobą chirurgiczną w obrębie jamy brzusznej u dzieci. Wskazania do appendektomii laproskopowej są indentyczne jak dla appendektomii klasycznej. Pierwszą appendektomię laproskopową u dziecka wykonał Valla w 1991 roku. W piśmiennictwie częste są dyskusje dotyczące wskazań do laparoskopowej appendektomii. Niektórzy autorzy uważają, że wyrostki perforowane i rozlane zapalenie otrzewnej jest przeciwwskazaniem dla tej techniki. Autorzy na podstawie doświadczenia opartego na ponad 450 laparoskopowych operacjach usunięcia wyrostka u dzieci uważają, że:

– Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego wykonywane przez doświadczony w chirurgii małoinwazyjnej zespół jest korzystną alternatywą operacji klasycznej niezależnie od stopnia zaawansowania procesu zapalnego.

– Możliwość precyzyjnego oczyszczenia jamy brzusznej z treści ropnej w istotny sposób wpływa na zmniejszenie ilości powikłań nawet w przypadkach procesu zgorzelinowego i perforacji. Sugeruje to rozszerzenie wskazań do laparoskopowego wycięcia wyrostka robaczkowego u dzieci do wszystkich przypadków i uznanie tej operacji jako postępowanie z wyboru w ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem i doświadczeniem.

Torbiele jajników i przydatków są u dziewcząt częstą przyczyną przewlekłych dolegliwości bólowych brzucha. Diagnostyka laparoskopowa pozwala wielokrotnie na postawienie precyzyjnego rozpoznania i przeprowadzenie leczącej operacji. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są:

– Torbiele o średnicy większej od 4 cm u dziewcząt młodszych i 6 cm u dziewcząt w okresie dojrzewania.

– Podejrzenie pęknięcia torbieli jajnika.

– Skręt jajnika.

Dwie podstawowe metody operacyjnego leczenia żylaków powrózka nasiennego to metoda Palomo polegająca na wysokim przecięciu żyły i tętnicy jądrowej oraz metoda Bernardi polegająca na wybiórczym wysokim przecięciu żyły jądrowej. Zabiegi laparoskopowe wykorzystują założenia tych dwóch technik, u dzieci preferowany jest jednak zabieg techniką Palomo.

Laparoskopia jest optymalną metodą diagnostyczną w zespole jąder niebadalnych o bardzo wysokiej skuteczności, a w wybranych przypadkach pozwala również na wykonanie zabiegu operacyjnego sprowadzenia jądra do moszny. W piśmiennictwie diagnostyka laparoskopowa niebadalnych jąder jest podawana jako postępowaniem z wyboru.