© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2006, s. 72-78
*Marek Krawczyk, Anna Skwarek, Mariusz Grodzicki
Zastosowanie systemu FPSA – Prometheus w leczeniu chorych z niewydolnością wątroby
Application of FPSA – Prometheus System in the treatment of the patients with liver insufficiency
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Marek Krawczyk
Streszczenie
Autorzy przedstawiają wyniki badań nad zastosowaniem systemu FPSA – Prometheus w leczeniu chorych z objawami przewlekłej i ostrej niewydolności wątroby przed planowanym przeszczepieniem wątroby.
Leczenie takie zastosowano u 9 chorych w okresie od września do listopada 2003. Za kryteria kwalifikacji do zabiegu przyjęto kryteria londyńskie według King´s College Hospital. Zabiegi wykonano z zastosowaniem aparatu Prometheus 4008H Fresenius Medical Care. Przed i po zabiegu oceniano stan ogólny chorych na podstawie klasyfikacji UNOS, CTP, GCS, 4-stopniowej klasyfikacji encefalopatii oraz obecności lub braku objawów zespołu wątrobowo-nerkowego. Wszystkim chorym w analizowanej grupie przed zabiegiem wykonywano pełen zestaw badań biochemicznych, który powtarzano 3 godziny po jego zakończeniu.
Łącznie wykonano 18 zabiegów. Jeden zabieg trwał średnio 7.5 godziny. W analizowanej grupie śmiertelność wynosi 77.8%. 4 chorych zmarło przed wykonaniem przeszczepienia wątroby: 3 ze względu na brak narządu do transplantacji, 1 chora nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne. 3 chorych zmarło po wykonaniu przeszczepienia. W jednym przypadku wykonano transplantację z wynikiem pozytywnym. Jeden chory po wykonaniu zabiegów nie wymagał przeszczepienia narządu.
Zastosowanie systemu FPSA – Prometheus jest skuteczną metodą dotoksykacji w tej grupie chorych. Pozwala na objawowe leczenie chorych do momentu przeszczepienia. Umożliwia wydłużenie czasu oczekiwania na narząd do transplantacji. Udział systemu w indukcji regeneracji miąższu wątroby wymaga dalszych badań.
Summary
The aim of the study was to evaluate the efficacy of treatment with Fractionated Plasma Separation and Adsorption (FPSA) – Prometheus System in group of patients with chronic and acute liver failure before scheduled orthotopic liver transplantation (OLTx).
9 patients had the procedure performed between September and November 2003. The patients were qualified according to King´s College Hospital criteria. The procedures were performed with Prometheus 4008H Fresenius Medical Care unit. Before and after the procedure, patient´s general condition was assessed on the basis of UNOS CTP, GCS, 4-grade classification of encephalopathy and the presence or absence of the symptoms of hepatorenal syndrome. All patients in the analyzed group had full biochemistry performed, repeated 3 hours after completion of the procedure.
18 procedures were performed with mean duration of 7.5 hours. Mortality rate in the analyzed group reached 77.8%. 4 patients died before OLTx: 3 of them because of lack of donor, 1 female did not consent to surgery. 3 patients died after OLTx. One patient OLTx was performed successfuly. One patient after the treatment with Prometheus did not necessitate organ transplantation.
Implementation of FPSA system is an efficient method of detoxication in this group of patients. It provides possibility of symptomatic treatment before transplantation and extends expectancy period for an organ to be transplanted. Contribution of FPSA system to induction of hepatocytes regeneration requires further investigation.
Wstęp
Niewydolność wątroby jest najczęściej objawem dekompensacji u pacjentów w schyłkowej i nieodwracalnej fazie przewlekłych chorób narządu. Może mieć również postać ostrej niewydolności wątroby, która według definicji Treya i Dawidsona z 1970 roku, określana jest jako złożony zespół kliniczny wynikający z nagłego, ciężkiego upośledzenia funkcji narządu u wcześniej zdrowego człowieka, której towarzyszy zespół zaburzeń świadomości pojawiający się nie później niż w ciągu 8 tygodni od początku choroby. Najczęściej pierwszym objawem choroby jest wystąpienie żółtaczki. O´Grady i wsp. stwierdzili, że czas jaki upływa od wystąpienia żółtaczki do pojawienia się objawów encefalopatii ma istotne znaczenie rokownicze – im krótszy, tym rokowanie jest lepsze. Na tej podstawie wyróżniają trzy postacie ostrej niewydolności wątroby, przy czym najwyższą śmiertelnością charakteryzuje się postać ostra (90% zgonów) (1).
Zarówno u chorych z przewlekłą postępującą niewydolnością wątroby, jak również u chorych z ostrą niewydolnością narządu, jedynym potencjalnie przyczynowym sposobem leczenia jest transplantacja wątroby (2). Według Bismutha i wsp. śmiertelność w grupie chorych z ostrą niewydolnością wątroby i encefalopatią 3 lub 4 stopnia, bez możliwości wykonania przeszczepienia narządu wynosi ponad 60% (3). Istotne znaczenie dla wyników leczenia chorych z niewydolnością wątroby, szczególnie w grupie chorych z ostrą niewydolnością narządu ma również czas oczekiwania na narząd do transplantacji. W Polsce średni czas oczekiwania na przeszczepienie w grupie chorych operowanych ze wskazań planowych wynosi około 4 miesięcy. W grupie chorych operowanych ze wskazań pilnych czas ten wynosi średnio 5 dni (4).
Wymienione powody są podstawą do kontynuowania badań klinicznych nad nowymi metodami, które zwiększając możliwości regeneracji komórki wątrobowej oraz prowadząc do usunięcia nagromadzonych toksyn, pomagają w przetrwaniu okresu oczekiwania na ewentualną transplantację. Wśród metod wspomagających leczenie w tej grupie chorych stosowane są: hemodializa, hemofiltracja, hemofiltracja w połączeniu z plazmaferezą, transfuzje wymienne, wymienne przetoczenia plazmy (5, 6, 7, 8, 9, 10). Metody te stosowane były głównie w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych, a ich skuteczność określana odsetkiem przeżyć wynosiła 34% versus 14% w grupie nie poddanej temu leczeniu (były to badania nierandomizowane) (11).
W ostatnich dziesięcioleciach powstały również złożone systemy wspomagania funkcji wątroby określane jako hybryd lub bioartifical liver (BAL). W systemach tych wykorzystano połączenie specjalnie dobranego materiału syntetycznego z materiałem biologicznym, którym są komórki wątrobowe pochodzenia zwierzęcego (12, 13, 14).
Nowymi metodami wykorzystującymi konwencjonalny proces hemodializy pozaustrojowej oraz zjawiska filtracji i adsorpcji, które mają na celu eliminację toksyn nagromadzonych w następstwie upośledzenia funkcji detoksykacyjnych w przebiegu niewydolności wątroby, są: system SPAD (single-pass albumin dialysis), MARS (the Molecular Adsorbents Recirculating System) oraz Prometheus System. Podstawą dwóch pierwszych metod jest dializa albuminowa (15, 16, 17). System Prometheus stanowi zupełnie nowy typ dializy albuminowej w trakcie której dochodzi do izolacji albumin z krwi pacjenta (FPSA – fractionated plasma separation and adsorption system). System ten stanowi kombinację klasycznej hemodializy i metody FPSA, opracowanej przez Falkenhagena w 1999 roku (18). W ostatnich latach w piśmiennictwie ukazały się prace potwierdzające skuteczność systemu Prometheus w leczeniu chorych z objawami oraz powikłaniami niewydolności wątroby o różnej etiologii (19, 20, 21, 22).
Autorzy niniejszej pracy przedstawiają pierwsze, własne wyniki leczenia chorych z objawami niewydolności wątroby za pomocą systemu Promoetheus.
Materiał i metoda
Pacjenci i kryteria kwalifikacji
Do zabiegów z zastosowaniem systemu FPSA-Prometheus zakwalifikowano chorych z ostrą niewydolności wątroby oraz z objawami dekompensacji w przebiegu przewlekłej niewydolności narządu. Za kryteria kwalifikacji do zabiegu przyjęto kryteria londyńskie kwalifikacji do przeszczepienia wątroby ze wskazań nagłych według King´s College Hospital (tab. 1 i 2) (23).
Tabela 1. Ostra niewydolność wątroby spowodowana zatruciem acetaminofenem.
| pH < 7,30 niezależnie od stopnia encefalopati |
| lub jednocześnie |
| czas protrombinowy > 100 s |
| INR > 6,5 |
| kreatynina w surowicy krwi > 3,4mg/dl |
| III lub IV stopień encefalopatii |
Tabela 2. Ostra niewydolność wątroby o etiologii innej niż zatrucie acetaminofenem.
| czas protrombinowy > 100s, INR > 6,5 niezależnie od stopnia encefalopatii |
| lub 3 z następujących parametrów, niezależnie od stopnia encefalopatii |
| wiek < 10 rż. lub > 40 rż. |
| czas protrombinowy > 50s |
| INR > 3,5 |
| bilirubina w surowicy krwi > 17,6mg/dl |
| czas trwania żółtaczki od wystąpienia encefalopatii > 7 dni |
| przyczyna niewydolności wątroby nieznana, polekowa lub zakażenie wirusem nie-A nie-B |
Kryteria londyńskie według King´s College Hospital:
W grupie chorych z objawami dekompensacji w przebiegu przewlekłej niewydolności narządu głównymi wskazaniami do zastosowania zabiegów FPSA były hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 15 mg/dl), podwyższone stężenie amoniaku w surowicy krwi, powyżej górnej granicy przyjętej normy tj. 94 umol/l oraz cechy encefalopatii wątrobowej II i wyższego stopnia oraz objawy zespołu wątrobowo-nerkowego.
Kryteriami wykluczającymi były: utrzymujące się niskie ciśnienie tętnicze krwi mimo leczenia ciągłym wlewem amin presyjnych (ciśnienie tętnicze krwi<55mmHg), cechy aktywnego krwawienia, bez względu na jego źródło, kliniczne cechy wklinowania ośrodkowego układu nerwowego oraz cechy zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego-DIC, trombocytopenia ze zużycia.
Względnymi przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu były: niedokrwistość (HGB <8,5g/ /dl); znacznego stopnia małopłytkowość (PLT <20x10^3/ /ul), będąca następstwem choroby podstawowej. Po wyrównaniu powyższych zaburzeń oraz wykluczeniu aktywnego krwawienia oraz zespołu DIC, chorych kwalifikowano do zabiegu.
Za główne wskazania do przerwania zabiegu, zgodnie z zaleceniami producenta przyjęto: spadki ciśnienia tętniczego poniżej 40 mmHg trwające ponad 10 minut, bez reakcji na aminy presyjne, cechy aktywnego krwawienia, cechy rozwijającego się zespołu DIC, obecność skrzepliny w układzie zewnętrznym, przeciek krwi w układzie zewnętrznym, TMP> 600 oraz zaburzenia przepływu wynikające z uszkodzenia lub nieprawidłowego położenia cewnika wkłucia centralnego.
Liczba i czas trwania zabiegów uzależniona była od aktualnego stanu chorego oraz wyników badań laboratoryjnych. Wszyscy chorzy uprzednio, ze względu na wskazania, zostali zakwalifikowani do przeszczepienia wątroby w trybie pilnym lub superpilnym. Stan ogólny chorych oceniano na podstawie klasyfikacji UNOS, GCS oraz stopniowej klasyfikacji encefalopatii. Wszystkim chorym w analizowanej grupie przed zabiegiem wykonywano pełen zestaw badań biochemicznych, który powtarzano 3 godziny po jego zakończeniu. W grupie chorych z ostrą niewydolnością wątroby z cechami encefalopatii wątrobowej III i IV stopnia wykonywano tomografię komputerową ośrodkowego układu nerwowego.
Do zabiegów FPSA zakwalifikowano łącznie 9 chorych (6 kobiet i 3 mężczyzn, średni wiek analizowanych chorych wynosił 23,5 lat). W grupie tej wykonano łącznie 18 zabiegów w okresie od września do listopada 2003 roku. Wszystkich chorych leczono w ramach oddziału intensywnej terapii. Do grupy UNOS-1 zakwalifikowano 5 chorych (55,6%), 2A – 3 chorych (33,3%), 2B – 1 chorego (11,1%). Średnia punktacja w ramach klasyfikacji CTP wyniosła – 7,85 punktów. 2 chorych prezentowało objawy encefalopatii I stopnia (22,2%), 1 - II stopnia (11,1%). Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z objawami encefalopatii III i IV stopnia – po 3 chorych w każdej grupie (łącznie 66,7%). Trzech chorych (33,3%) wymagało intubacji oraz mechanicznej wentylacji ze względu na cechy niewydolności oddechowej. Dwoje chorych (22,2%) wymagało intubacji, ale bez konieczności zastosowania respiratora. Pozostali (44,5%) wymagali jedynie tlenoterapii z zastosowaniem zestawu. Pięcioro chorych (55,5%), ze względu na okresowe spadki ciśnienia tętniczego lub cechy niewydolności krążenia wymagało ciągłej podaży amin presyjnych już przed zabiegiem. Zespół wątrobowo-nerkowy rozpoznano u 4 chorych (44,4%).
Średnio u jednego chorego wykonano 2 zabiegi. Średni czas trwania jednego zabiegu wyniósł 7,5 godziny. Najkrótszy zabieg trwał 6 godzin, najdłuższy 9 godzin 59 minut. Jeden zabieg ukończono przed planowanym czasem, ze względu na narastające cechy niewydolności krążenia z istotnymi spadkami ciśnienia tętniczego poniżej 50 mmHg, trwającymi ponad 10 minut, mimo ciągłej podaży amin presyjnych w stale zwiększanych dawkach. Średnia wartość ciśnienia tętniczego w analizowanej grupie przed zabiegiem wynosiła: 95 mmHg, w trakcie trwania zabiegu: 85 mmHg, natomiast po zabiegu:115 mmHg.
U wszystkich chorych obserwowano, w trakcie zabiegu tachykardię, która z reguły ustępowała po zakończeniu zabiegu. U 3 chorych rejestrowano zmiany charakteru zapisu EKG, wynikające z zaburzeń jonowych, które ustąpiły po wyrównaniu powyższych zmian. W dwóch przypadkach, w czasie zabiegu dokonano zmiany filtra FX50 ze względu na cechy wykrzepiania. Troje chorych (33,3%) zdyskwalifikowano od dalszego leczenia z zastosowaniem systemu Prometheus(r) ze względu na cechy aktywnego krwawienia: w jednym przypadku z żylaków przełyku (u chorego wykonano doraźną endoskopię z obliteracją żylaków), w dwóch przypadkach było to krwawienie ze śluzówek jamy ustnej i nosa, z miejsc wkłuć dożylnych, przewodu pokarmowego, układu oddechowego i moczowego, wynikające z ciężkiej koagulopatii. Krwawienie to jako powikłanie stosowania heparyny jest mało prawdopodobne, gdyż w każdym przypadku wlew heparyny zatrzymywano 3 godziny przed planowanym zakończeniem zabiegu, po uprzednim systematycznym zmniejszaniu dawki. Średnia dawka heparyny stosowanej w trakcie wszystkich zabiegów wyniosła 850 j/h.
Prometheus(r) system
System ten oparty jest na wykorzystaniu nowoczesnej metody hemodializy z zastosowaniem aparatu Fresenius 4008 H oraz systemu FPSA (fractionated plasma separation and adsorbtion) w skład którego wchodzi filtr albuminowy Albu-Flow oraz dwie kolumny adsorbcyjne: Prometh-1 i Prometh-2. Krew pacjenta przepływa w pierwszej fazie zabiegu przez filtr albuminowy wykonany z polisulfonu (AlbuFlow), w obrębie którego dochodzi do oddzielenia cząsteczek białka rzędu wielkości do 400 tys. daltonów (w tym albumin). Następnie oddzielone albuminy przepływają przez system adsorberów (Prometh-1 i Prometh-2). W obrębie adsorberów zostają związane substancje organiczne, takie jak: aromatyczne kwasy aminowe, fenole i kwasy żółciowe oraz bilirubina (w tym bilirubina niezwiązana). Oczyszczone albuminy łączą się ponownie z krwią, która w drugiej fazie zabiegu przepływa przez konwencjonalny filtr dializacyjny FX 50, gdzie dochodzi do eliminacji substancji toksycznych rozpuszczalnych w wodzie (w tym amoniaku, mocznika, kreatyniny). Następnie linią żylną krew powraca do pacjenta. Zabieg wykonuje się z zastosowaniem dwukanałowych cewników dializacyjnych. Schemat systemu oraz przygotowany do zabiegu aparat Fresenius 4008H (Fresenius Medical Care AG, Bad Homburg, Germany) przedstawiają ryciny 1 i 2.
Analiza statystyczna
Analiza statystyczna porównania średnich wartości badanych czynników została przeprowadzona z zastosowaniem T-studenta dla prób niepowiązanych. Wnioskowanie statystyczne było przeprowadzone na poziomie p ≤ 0,05.
Wyniki
W analizowanej grupie śmiertelność wynosi 77,8%. Czworo chorych (44,5%) zmarło przed wykonaniem przeszczepienia wątroby: 3 ze względu na brak narządu do transplantacji – ponad 5 dni od czasu zgłoszenia do pilnej OLTx, 1 chora nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne (zmarła w 7 dobie po wykonaniu zabiegu FPSA). Troje chorych (33,3%) zmarło po wykonaniu przeszczepienia wątroby: Jeden chory w 22 dobie po operacji w następstwie psocznicy, 2 chore w 3 pierwszych dobach po OLTx w wyniku skazy krwotocznej i niewydolności wielonarządowej – w pierwszym przypadku, w drugim stwierdzono śmierć pnia mózgu w następstwie nieodwracalnych zmian w przebiegu ostrej niewydolności wątroby. W jednym przypadku (11,1%) wykonano transplantację z wynikiem pozytywnym. Jeden chory (11,1%) z rozpoznaniem ostrej niewydolności wątroby w przebiegu zatrucia muchomorem sromotnikowym, po leczeniu z zastosowaniem systemu Prometheus(r) nie wymagał przeszczepienia narządu. Wypisany z kliniki w stanie ogólnym dobrym, pozostaje pod opieką w poradni. Aktualnie z prawidłowymi parametrami wydolności wątroby. Dokładne wyniki przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Wyniki leczenia hemodializy Prometheus system.
| Nr | Rozpoznanie | Liczba zabiegów | Efekt końcowy | Przyczyna zgonu |
| 1 | o.n.w. o nieustalonej etiologii | 3 | zgon | niewydolność wielonarządowa, krwawienie |
| 2 | niewydolność wątroby przeszczepionej w przebiegu cholestazy o nieustalonej etiologii | 2 | żyje | |
| 3 | o.n.w. w przebiegu zatrucia muchomorem sromotnikowym | 2 | żyje | |
| 4 | o.n.w. w przebiegu zatrucia muchomorem sromotnikowym | 5 | zgon | posocznica |
| 5 | o.n.w. w przebiegu martwicy wątroby przeszczepionej | 2 | zgon | niewydolność wielonarządowa |
| 6 | zaostrzenie p.n.w. w przebiegu choroby Wilsona | 1 | zgon | krwawienie, niewydolność wielonarządowa |
| 7 | o.n.w. w przebiegu zatrucia paracetamolem | 1 | zgon | śmierć pnia mózgu |
| 8 | o.n.w. w przebiegu zatrucia paracetamolem i alkoholem | 1 | zgon | niewydolność wielonarządowa |
| 9 | marskość pozapalna po wzw C | 1 | zgon | krwawienie, niewydolność wielonarządowa |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. O´Grady J.G., et al.: Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet, 1993, 342: 273-75.
2. Lake J.R.: Changing indications for liver transplantation. Gastroenterol. Clin. North. Am., 1993; 22: 213-29.
3. Bismuth H., et al.: Liver transplantation in Europe for patients with acute liver failure. Semin. Liver. Dis., 1996; 16: 415-25.
4. Nyckowski P. et al.: Liver Transplantation in patients with hepatic failure. Transpl. Proceedings, 2002; 34: 631-34.
5. Knell A.J., Dukes D.C.: Dialysis procedure in acute liver coma. Lancet, 1976; 2: 402-03.
6. Redeker A.G., Yamahiro H.S.: Controlled trial of exchange-transfusion therapy in fulminant hepatitis. Lancet, 1973; 1: 3-6.
7. Trey C., et al.: Treatment of hepatic coma by exchange blood transfusion. N. Engl. J. Med., 1966; 274: 473-81
8. O´Grady J.G., et al.: Controlled trials of charcoal haemoperfusion and prognostic factors in fulminant hepatic failure. Gastroenterology, 1998; 94: 1186-92.
9. Singer A.L., et al.: Role of plasmapheresis in the management of acute hepatic failure in children. Annals of Surgery, 2001; 243(3): 418-24.
10. Madsubara S. et al.: Continuous removal of middle molecules by hemofiltration in patients with acute liver dysfunction. Critical Care Medicine, 1990; 18: 1331-35.
11. Yamazaki Z., et al.: Extracorporeal methods of liver failure treatment. Biomater Artif. Cells. Artif. Organs, 1987; 15: 667-75.
12. Rozga J., et al.: Development of a hybrid bioartifical liver. Ann Surg, 1993; 217: 502-511.
13. Rozga J., et al.: Development of a bioartifical iver: properties and function of a hollow fiber module inoculated with liver cells. Hepatology, 1993; 17: 258-65.
14. Watanabe F.D., et al.: Clinical experience with a bioartifical liver in the treatment of severe liver failure. A phase I clinical trial. Ann. Surg., 1997; 225: 484-94.
15. Kreymann B., et al.: Albumin dialysis: Effective removal of copper in a patient with fulminant Wilson disease and successful bridging to liver transplantation: a new possibility for the elimination of protein-bound toxins. Hepatology, 1999; 31: 1080-82.
16. Stange J., et al.: A new procedure for the removal of protein bound drugs and toxins. ASAJO J, 1993; 39: 621-25.
17. Stange J., et al.: Molecular Adsorbent Recycling System (MARS): clinical results of a new membrane-based blood purification system for bioartifical liver support. Artificial Organs, 1999; 23: 319-30.
18. Falkenhagen D., et al.: Fractionated plasma separation and adsorption system: A novel system for blood purification to remove albumin bound substances. Artificial Organs, 1999; 23: 81-6.
19. Rifai K., et al.: Prometheus – a new extracorporeal device for the treatment of liver failure. Hepatology, 2003.
20. Kramer L., et al.: Successful treatment of refractory cerebral oedema in ecstasy/cocaine – induced fulminant hepatic failure using a new high-efficacy liver detoxification device (FPSA-Prometheus). Wien Klin Wochenschr., 2003; 115.
21. Kramer L., et al.: Clinical experience with artifical liver support in chronic liver failure with encephalopathy. ASAJO J., 2000; 46: 211-16.
22. Strobl W., et al.: The fractionated plasma separation and adsorbtion system: in vitro evaluation and first clinical results. ASAJO J., 1999; 45: 194-7.
23. O´Grady J.G., et al.: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology, 1989; 97(2): 439-45.
24. Clemmenson J.O., et al.: Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration. Hepatology, 1999; 29: 648-646.
25. Butterworth R.F., et al.: Ammonia: a key factor in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Neurochem Pathol. 1987; 6: 1-12.
26. Cordoba J., et al.: Chronic hyponatremia exacerbates ammonia-induced brain edema in rats after portocaval anastomosis. J. Hepatol. 1998; 29: 589-94.
27. sJalan R., et al.: Moderate hypothermia for uncontrolled intracranial hypertension in acute liver failure. Lancet. 1999; 354: 1164-68.
28. Whitelaw A., et al.: Emergency treatment of neonatal hyperamonaemic coma with mild systemic hypothermia. Lancet, 2001; 358: 36-38.
29. Muto Y., et al.: Pathobiology of fulminant hepatitis. Viral Hepatitis and Liver Disease. 1994; 200-203.
30. Rifai K., et al.: Cytokines and coagulation factors are not removed during albumin dialysis with the Prometheus device. EASL 2004, Berlin, 14-18.04.2004.
